我国历来重视基层卫生服务。2009年，新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）启动并提出“保基本、强基层、建机制”基本原则。随着医改的不断深入，2016年全国卫生健康大会提出新时期卫生健康工作方针，再次强调“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”乡镇卫生院和社区卫生服务中心作为我国基层卫生服务体系的核心机构，承担提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的职责，同时也是整个卫生服务提供体系的纽带，是基本医疗的主要“守门人”，也是村卫生室/社区卫生服务站的技术指导者。因此，乡镇卫生院和社区卫生服务中心的良好运行对整个卫生服务体系的绩效改善至关重要。

机构经济运行有赖于充足的筹资水平、合理的筹资结构，以及与职责符合的支出。新医改明确，由政府举办城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层卫生服务机构。基于该原则，新医改以来各级财政通过基本建设经费、设备购置经费、人员经费、药品零差率补偿、公共卫生服务经费等多种途径增加对基层医疗卫生机构的投入。同时，政府新增投入优先支持基本医疗保障体系发展，形式为直接补贴居民参保费，进而提高居民医疗服务可及性，促使居民到基层就医，由医疗保险（以下简称“医保”）经费间接补偿提供医疗服务的基层卫生服务机构。这些资源支持形成了我国基层卫生服务机构以财政投入和医疗服务收入为主的筹资结构，基层医疗卫生服务设施和人力资源都有明显提升，进而带动服务功能的发挥。但是，由于各级财政能力限制，医院发展不均衡导致医保补偿增长受限，基层不断增加的工作量导致成本迅速增长，不少研究^[1-2]发现，基层医疗卫生机构依然存在收支结余少、人员经费紧张、发展经费有限等经济运行问题。

新医改10年之后，新冠疫情突发，各级各类卫生服务提供机构承担了诸多疫情防控工作，医疗服务量大幅下降，由此带来支出和成本变化，机构医疗收入必然受到影响。在各级各类财政能力提升困难的背景下，财政补助收入也会有所变化。既往研究^[3-4]分析了疫情后公立和民营医院的经济运行情况，但缺少对疫情后基层卫生服务机构收支状况的分析。现以山东省潍坊市为例，分析2019—2021年乡镇卫生院和社区卫生服务中心收支水平和结构的变化趋势，以及不同特征机构的差别，了解突发重大传染病疫情给基层卫生服务机构带来的挑战，为深化改革、进一步加强基层卫生体系建设提供建议。

1 对象与方法

潍坊市位于山东省中东部，下辖15个区县。第七次全国人口普查数据^[5]显示，潍坊市常住人口数量约为939.36万人。2021年，潍坊市人均地区生产总值约为7.47万元，与国家人均国内生产总值（8.10万元）比较接近。各区县人均国内生产总值最高和最低水平分别为12.02万元和4.80万元，内部经济发展水平的多层次性与国家整体分布近似。本研究以潍坊市为案例地区，有一定的区域代表性。研究对象为潍坊市所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心，共187家，其中民办13家、公办174家。基层卫生服务机构经济运行数据来源于专题机构调查，为“潍坊市高质量基层卫生服务体系建设”基线调查的一部分。本研究对乡镇卫生院和社区卫生服务中心的人员情况、服务量、收入总额和结构、支出总额和结构、收支结余、医保核定和使用额度、人员工资及补助情况、重大投入情况、负债情况进行了详细调查。

研究内容和指标包括：2019—2021年潍坊市基层卫生服务机构的总收入变化趋势、人均收入变化趋势、各类收入变化趋势、各类收入占比、总支出变化趋势、各类支出变化趋势、各类支出占比、收支结余的变化趋势。按照医疗业务能力（门急诊总人次数/辖区覆盖人口数）由高到低排序后，将所有基层卫生服务机构平均分为高、中、低业务能力3类；按公共卫生服务承担量（基本公共卫生服务覆盖人口数）由高到低排序后，将基层卫生服务机构平均分为高、中、低覆盖人口3类。分析不同特征基层卫生服务机构在2年内的收支情况变化差别。

利用Excel 2021对数据进行录入和整理，使用Stata 17分析各基层卫生服务机构各项经济指标的变化趋势，采用描述性方法对各项收支指标的变化趋势进行统计分析，采用单因素分析比较不同特征基层卫生服务机构收支指标差异。

2 结果 2.1 机构总体情况

2019—2021年，潍坊市基层卫生服务机构总数分别为187、186、176家，发展总体稳定，机构总数有所减少，因区域规划机构合并减少的机构均为公办机构。总服务人口数分别为843.00万、823.10万、834.51万人；基层卫生服务机构平均服务人口数分别为4.51万、4.43万、4.74万人，同期山东省水平分别为2.58万、2.55万、2.51万人。

2019—2021年，潍坊市基层卫生服务机构人员总数分别为1.54万、1.55万、1.56万人，年均增长0.65%，人员总体呈现增长态势，但增长速度相对缓慢，基层人员仍相对不足；每1 000人拥有基层卫生服务机构人员数分别为1.83、1.88、1.87人，同期山东省水平分别为1.59、1.57、1.54人。

2019—2021年，潍坊市基层卫生服务机构实际开放床位数分别为1.27万、1.37万、1.35万张，年均增长3.10%；每1 000人拥有基层医疗卫生机构床位数分别为1.51、1.66、1.62张，同期山东省水平分别为1.18、1.16、1.18张。

2020年初新冠疫情暴发后，基层卫生服务机构在2020年1—3月、2021年1—3月主要承担疫情防控工作，基本未开展医疗业务，其他时间正常开展门急诊工作。在此情况下，2019—2021年潍坊市基层卫生服务机构门急诊人次数分别为885.71万、837.91万、879.60万人次，年均增长−0.35%，其中，2019—2020年增长率为−5.39%，2020—2021年增长率为4.98%。2019—2021年基层卫生服务机构出院人数分别为35.63万、32.82万、36.01万人，年均增长0.53%，其中，2019—2020年增长率为−7.89%，2020—2021年增长率为9.72%。2020年基层医疗卫生机构的医疗业务量明显下降，2021年医疗业务量有所恢复，但截至2021年底门急诊服务量仍未恢复至疫情前的水平。

2.2 机构收入水平和构成 2.2.1 基层卫生服务机构整体情况

2019—2021年潍坊市基层卫生服务机构总收入分别为273 833万、296 945万、337 132万元，年均增长10.96%，其中，2019—2020年增长率为8.44%，2020—2021年增长率为13.53%。

在不同类别收入的增长情况方面，2019—2021年潍坊市基层卫生服务机构的医疗收入、药品收入（含药品加成收入）、财政补助收入、其他收入年均增长率分别为11.15%、13.05%、9.45%、10.56%，其中，财政补助收入2019—2020年增长率为15.63%，2020—2021年增长率为3.61%，其他类型收入增长率均呈平稳提升态势（图 1）。业务收入包括医疗收入和药品收入（含药品加成收入），可反映基层卫生服务机构的基本医疗服务和创收能力。数据分析显示，2019—2021年平均每名职工的业务收入分别为113 972、114 208和135 184元，其中，2019—2020年增长率为0.21%，2020—2021年增长率为18.37%。

在收入结构方面，2019—2021年潍坊市基层卫生服务机构的医疗收入、药品收入（含药品加成收入）、财政补助收入、其他收入占比如图 2所示：财政补助收入占比在2020年有明显增加，2021年占比减少且低于2019年；药品收入（含药品加成收入）占比在3年间保持稳定中缓慢增加的状态。

2.2.2 不同特征机构的差别

2019—2021年不同特征基层卫生服务机构的收支变化见表 1。疫情影响下，低业务能力机构的总收入增长率（9.03%）低于中、高业务能力机构（12.23%和12.40%）。就业务收入增长率而言，2019—2020年受疫情影响最大，低业务能力机构的业务收入增长率仅为0.21%，低于中、高业务能力机构（11.27%和7.81%）。尽管受疫情影响，但不同业务水平机构的财政补助收入增长率基本持平。

用区域覆盖人口数衡量机构基本公共卫生任务量并据此将基层卫生服务机构分为3类。疫情发生2年后，不同人口覆盖水平的机构其总收入、业务收入和财政补助收入增长率差别不大。就财政补助收入增长率而言，服务人口数量更多的机构在2020年从财政补助增长中获益更多，2021年服务人口数量少的机构财政补助增长率更高。总体上看，财政补助收入在平衡疫情对不同特征基层卫生服务机构的收入影响方面起到了一定的作用。

医疗服务能力不同的基层卫生服务机构收入结构有差别，低业务能力机构的收入更依赖于财政补助收入，3年间财政收入占比均高于中、高业务能力机构的财政收入占比，2021年高、中、低业务能力机构的财政收入占比分别为28.64%、37.19%和45.84%。公共卫生服务承担量不同的机构对财政补助收入的依赖程度差异不大，2021年高、中、低覆盖人口机构的财政补助收入占比分别为35.57%、34.11%和38.07%。见表 1。

2.3 机构支出水平及结构 2.3.1 基层卫生服务机构整体情况

2019—2021年潍坊市基层卫生服务机构总支出分别为287 458万、305 935万、334 518万元，年均增长7.88%，其中，2019—2020年增长率为6.43%，2020—2021年增长率为9.34%。

在支出增长方面，2019—2021年潍坊市基层卫生服务机构医疗服务支出、公共卫生支出、其他支出年均增长率分别为6.38%、10.27%、48.36%。其中：医疗服务支出2019—2020年增长率为3.06%，2020—2021年增长率为9.80%；公共卫生支出2019—2020年增长率为9.60%，2020—2021年增长率为10.94%。公共卫生支出的增长率高于医疗服务支出的增长率。

在支出结构方面，2019—2021年潍坊市基层卫生服务机构医疗服务支出、公共卫生支出、其他支出占比如图 3所示：医疗服务支出在总支出中占比较大，公共卫生支出占比在2019—2021年持续稳步增长。

2.3.2 不同特征机构的差别

如表 1所示，低业务能力机构的支出水平浮动较大，2019—2020年总支出增长率（12.24%）高于中、高业务能力机构（7.76%、7.19%），2020—2021年总支出增长率（2.86%）低于中、高业务能力机构（10.30%、10.58%）。低业务能力机构经济运行受疫情影响最大，2019—2020年总收入增长率最低、总支出增长率最高。

在疫情背景下，公共卫生服务承担量对机构总支出变化也有所影响。低覆盖人口机构2019—2020年总支出增长率（4.43%）低于中、高覆盖人口机构（9.91%、9.36%），2020—2021年总支出增长率（14.18%）高于中、高覆盖人口机构（6.58%、7.83%）。低覆盖人口机构总支出变化趋势与总收入变化趋势一致，经济运行受疫情影响程度与中、高覆盖人口机构差异不大。见表 1。

医疗服务能力不同的机构支出构成有差异，低业务能力机构的公共卫生支出比例更高，2021年高、中、低业务能力机构的公共卫生支出占比分别为14.66%、19.53%和28.00%。公共卫生服务承担量不同的机构其公共卫生支出比例差异不大，2021年高、中、低覆盖人口机构的公共卫生支出占比分别为18.75%、20.87%、19.26%。见表 1。

2.4 机构收支结余

2019—2021年潍坊市乡镇卫生院和社区卫生服务中心收支结余分别为-13 625.60万、-8 989.83万、-1 1231.42万元，总体呈亏损状态，其中2019—2020年亏损额度减少了34.02%，2021年较2020年的亏损额度增加幅度为24.93%，亏损额度仍小于疫情开始时的水平。

如表 1所示，不同医疗服务能力的机构在3年间收支结余变化情况差别较大：高业务能力机构收支亏损减少，并于2021年实现了收支盈余；中业务能力机构一直处于亏损状态，但亏损水平在持续降低；低业务能力机构在2020年收支亏损严重，亏损总额增加了184.89%，不过在2021年底结束了亏损状态，实现了小额度收支盈余。

公共卫生服务承担量不同的机构在3年间收支结余变化趋势保持一致，整体呈现亏损水平降低和扭转的趋势，但扭转状态有所不同：公共卫生服务承担量处于中、低水平的机构均在2021年实现了收支有所盈余，公共卫生服务承担量高的机构仍然存在收支亏损。

3 讨论与建议

本研究以潍坊市为案例地区，分析2019—2020年基层卫生服务机构收入支出变化。结果显示：在疫情影响下，医疗服务业务量2020年出现短暂下滑、2021年有所恢复。基层卫生服务机构的总收入保持增长趋势，2019—2020年医疗收入增长率低于财政补助收入增长率，2020—2021年医疗收入增长率高于财政补助收入增长率，2021年底机构总收入中业务收入占比略有上升。2020—2021年基层卫生服务机构支出水平持续增长，增长率逐年提高，公共卫生支出增长率高于医疗服务支出增长率，这反映疫情暴发后基层卫生服务机构对公共卫生相关工作的投入增长更多。基层卫生服务机构普遍处于支出大于收入的亏损状态，但3年间亏损减少并得到扭转。2019—2020年财政补助收入大幅度增长使得亏损额度减少，但2020—2021年整体上亏损减少的趋势未得到维持。3年间机构总收入、特别是医疗收入受影响最大的是医疗服务能力较低的机构，表现为收入增长率明显较低。财政补助收入变化程度最大的是高覆盖人口机构，表现为财政补助收入增长率最高。从收支结余看，3年间整体上亏损减少并得到扭转，截至2021年底承担公共卫生工作量较多的机构亏损最严重。

3.1 2019—2021年潍坊市基层机构业务量减少，业务收入仍保持增长态势

研究结果显示，2019—2021年潍坊市基层卫生服务机构门急诊人次年均增长−0.35%、出院人数年均增长0.54%，总收入年均增长10.96%，平均每名职工的业务收入年均增长18.37%。虽然缺乏同期其他基层卫生服务机构的经济运行数据对比，但该结果与同时间段公立医院的收入变化趋势^[5]一致。原因可能是疫情暴发后居民就诊更加谨慎，轻症患者可能延缓就诊，就医居民病情相对严重，次均医疗费用相对较高^{[3, 5]}。另外，潍坊市基层医疗卫生机构在2020—2021年除停诊6个月外，其余时间如常提供医疗服务。医疗服务提供能力是基层医疗卫生机构发挥职能的基础，可以带动公共卫生工作高质量开展。建议在区域内确保用于基层的医保经费比例，通过补偿保障支持基层医疗服务能力的提升；提升基层卫生服务的体验感和规范性；完善绩效考核方案，激励和保护基层机构人员的医疗服务动力；在经济运行和疫情防控双重压力下，基层机构应尽可能维持和提高医疗业务能力，以吸引和留住患者。

3.2 基层机构业务收入受疫情影响最大，财政补助维持机构经济运行，财政补助须建立长效机制

研究结果显示，2019—2021年潍坊市基层卫生服务机构的财政补助收入的增长率为15.63%，高于同期医疗收入增长率，可见财政补助在基层医疗卫生机构经常性收支出现困难时发挥了兜底作用，确保基层医疗卫生机构正常运行。2020—2021年财政补助投入未能维持同样增长水平，这可能与疫情对地方经济和财政收入的负面影响有关^[7-8]。建议国家层面对地方财政中固定、持续的基层卫生服务体系投入逐步形成制度安排，当经济欠发达地区的经济发展受突发事件影响时，财政补助提供保障基金。

3.3 疫情暴发后基层机构的疫情应对和公共卫生投入增加

2019—2021年潍坊市基层卫生服务机构总支出年均增长7.88%，其中，医疗服务支出年均增长6.38%，公共卫生支出年均增长10.27%，公共卫生支出占比在2019—2021年持续稳步增长，这反映了疫情暴发后基层卫生服务机构的疫情应对和相关公共卫生支出增加^[9]。基层医疗卫生机构的公共卫生职能越来越受到重视且愈发重要，但目前基层卫生服务机构收入结构中医疗收入仍占最大比例且处于增长趋势，基层卫生服务机构以业务收入补偿公共卫生工作投入的现状不利于保证和提高公共卫生工作质量。国家医改方案倡导医保和公共卫生经费联合使用，建议地方积极探索两类经费整合使用的实现途径，以保证公共卫生工作的持续性并促进医防融合。

3.4 医疗业务能力较低的基层机构收支受疫情影响最大，其运行对财政投入依赖较大

研究结果显示，业务能力较低的基层卫生服务机构在2019—2020年收入下降幅度最大、支出增长幅度最大、收支亏损额度扩大，反映了疫情背景下医疗服务能力低的机构难以吸引病情较重的患者、维持业务收入。同时，基层卫生服务机构必须承担疫情防控等公共卫生工作任务，支出水平也难以控制。双重挑战导致其经济运行受损相对较严重。数据也证实，该类机构的收入对财政投入依赖较大，财政发挥了兜底功能，从而使机构在2021年底实现收支基本平衡。在地方财政能力有限的情况下，建议财政实行有针对性的补助措施，灵活运用财政经费，投入并持续提高基层机构业务能力，在兜底的同时提高基层卫生服务机构经济运行的可持续性。

3.5 基层机构整体处于收支负盈余状态，高业务能力机构和中、低公共卫生服务承担量机构已实现收支平衡、略有结余，但覆盖人口、公共卫生服务承担量多的机构仍入不敷出

基层卫生服务机构收支负盈余的情况在不少地区普遍存在^[10-11]。本研究将机构按照基本公共卫生服务覆盖人口数分为3个等级进行分析后发现，截至2021年底只有高覆盖人口机构处于亏损状态，这与公共卫生服务投入更多、疫情相关工作支出增加有关，也从另外一个角度印证了在人均补助水平固定的情况下，财政补助无法弥补高覆盖人口机构的公共卫生工作投入。在各级财政对基层卫生投入增幅有限的现实条件下，加强基层医疗服务能力，探索医保资金和财政补助经费的整合使用，提高投入经费使用效率，加强基层卫生服务机构的成本控制意识和能力，都是值得探索的解决途径。

本研究数据来源于一个地级市，研究结果和建议对其他地区和省份的可推广性须结合当地具体情况进行讨论，特别是综合考虑地区经济发展水平和卫生服务体系的发展状况。新冠疫情给卫生服务带来严峻挑战，在此背景下，国家卫生体系改革中加强基层卫生服务体系的目标是否受到了影响，改革措施是否需要进行适时调整，还有待收集更多地区、更广范围的数据开展更全面的分析。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突