按照《国务院关于调整城市规模划分标准的通知》（国发〔2014〕51号）对我国城市规模的划分，城区常住人口超过1 000万人的城市为超大城市，根据第七次全国人口普查数据，上海市城区人口1 987万，为我国第一超大城市^[1-2]。上海市辖16个区，其中郊区（包括近郊和远郊）有8个，包括闵行区、宝山区、嘉定区、金山区、松江区、青浦区、奉贤区和崇明区，浦东新区单列^[3]。第七次全国人口普查数据显示，上海市郊区常住人口占全市的50.28%^[4]。上海市医疗卫生资源集聚，十几年来不断扩充郊区优质医疗资源，医疗服务水平有了显著提升。同时，郊区仍然面临优质医疗资源总量不足、布局不均衡、与中心城区差距大等问题。随着上海市城市空间格局的调整，郊区人口导入规模持续扩大，疾病谱日益复杂化，尤其居民对高品质医疗服务的需求与日俱增，如何进一步提升郊区的医疗服务水平成为全市医疗资源优化和均衡布局的重要命题之一，也成为推进上海卫生健康事业高质量发展的关键。

1 资料与方法 1.1 资料来源

资料包括定量数据和定性资料。定量数据来源于2020年、2021年上海市主要卫生健康统计数据以及2022年上海市统计年鉴。备案药物临床试验机构数据来源于药物临床试验机构备案管理信息平台（https://beian.cfdi.org.cn/CTMDS/apps/pub/drugPublic.jsp）。全市医院及其地理位置、级别、床位、病例组合指数（case mix index，CMI）来自上海市卫生健康委员会统计数据。定性资料主要来源于文献、针对部分郊区的调研和线上、线下访谈，以及各区提供的定性资料。

1.2 研究方法

通过文献阅读、专家咨询以及研究者的判断等收集、筛选和确定衡量郊区医疗服务水平的指标，包括三级医院（含市级医院分院区）、区域性医疗中心的数量及占比，备案药物临床试验机构数量、项目及主要研究者数量，卫生技术人员尤其是高级职称人员占比，重点学科及专科的数量，高级别科研项目及成果，培养研究生数量，医院服务量及CMI等。针对收集到的定量数据和定性资料，通过描述性统计分析、比较分析和归纳法等进行研究。

2 结果 2.1 郊区医疗服务发展实践

2009年以来，上海市实施了郊区三级综合医院“5+3+1”建设工程^[5]，在全国率先推行医疗联合体建设，探索医院集团化发展模式，开展区域性医疗中心评定，优化南汇、松江、青浦、奉贤和嘉定“五大新城”医疗资源布局^[6]，开展公立医院高质量发展试点^[7]，大力支持长三角生态绿色一体化示范区卫生健康一体化发展，支持临港新片区打造高品质健康服务引领区，郊区医疗服务水平取得长足发展和进步。

2.2 医疗资源配置

郊区的医疗卫生机构总数和全科医师总数占比均高于中心城区，床位、卫生技术人员、执业（助理）医师和注册护士数量的占比均低于中心城区，且存在较大差距（表 1）。

郊区的总体床位、卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士的配置水平均低于全市平均水平，与中心城区存在较大差距。其中，每1 000人口执业（助理）医师数低于浦东新区（表 2）。8个郊区各自的床位、卫生技术人员配置水平均低于全市平均水平。

2.3 高水平医院布局

截至2021年底，上海全市有763家医疗机构，其中三级医院（含市级医院分院区）77家，位于郊区的有17家，约占22.08%。郊区三级医院床位数为1.16万张，约占全市的20.79%（表 3）。

近年来，位于郊区的17家三级医院提升医疗服务水平的路径大致分为4类。第一类，市属医院（三级医院）一般是独立运行，如位于闵行区的复旦大学附属儿科医院等。第二类，市属医院分院与母院一体化管理，如上海交通大学医学院附属瑞金医院北院、复旦大学附属华山医院北院、上海交通大学医学院附属仁济医院南院等。此外，复旦大学附属华山医院虹桥院区实行委市共管共建，上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤（质子）中心是“一院两部”与上海市政府合作共建的。第三类，区域性医疗中心一般加入综合性医院牵头的医疗联合体或医院集团，如上海市闵行区中心医院是瑞金医院集团成员之一，复旦大学附属中山医院青浦分院则加入了复旦大学儿科医疗联合体、妇产科医疗联合体。第四类，郊区医院由市级医院全面托管，如上海市奉贤区中心医院由上海市第六人民医院全面管理，上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院由上海交通大学医学院附属新华医院负责全面管理。

2022年10月，上海市开始实施公立医院高质量发展试点，首批遴选确定40家公立医疗机构为试点单位，确定20家公立医院为辅导类试点单位参照实施。40家试点单位中，区属医院有10家，位于郊区的有4家，分别是复旦大学附属金山医院、上海市第五人民医院、复旦大学附属中山医院青浦分院和上海市松江区中心医院；社区卫生服务中心有20家，位于郊区的有9家。辅助类试点单位中，位于郊区的有4家。

2.4 区域性医疗中心

截至2021年7月底，上海市卫生健康委员会共认定43家医院作为上海市区域性医疗中心。其中，郊区有21家医院通过认定，以公立医院为主，三级医院9家，二级医院12家。其中，宝山区最多（6家），均为二级医院；其次是松江区和金山区，分别有3家；闵行区、嘉定区、奉贤区和崇明区各2家，青浦区1家（表 4）。

2.5 备案药物临床试验机构

截至2022年6月底，上海市备案药物临床试验机构共65家，郊区备案药物临床试验机构数（14家）占全市的21.54%，项目数（186个）占全市的9.63%，主要研究者（151人）占全市的8.60%（表 5）。备案医疗机构以二级医疗机构为主，能级不高，郊区在备案机构布局、机构能级、项目数和研究者数量方面都属“洼地”。

2.6 高层次卫生人才

全市卫生技术人员占卫生工作人员总数的81.67%，郊区卫生技术人员占卫生工作人员总数的79.22%，中心城区为83.60%。除市级医院及其分院区外，郊区三级医院高级职称人员中正高级职称占比在35.00%左右，如上海市宝山区中西医结合医院、上海市松江区中心医院等。高级职称人员占本院在岗或在编人员总数的比例在10.00%~15.00%左右，如上海市闵行区中心医院（9.84%）、复旦大学附属金山医院（13.17%）和上海市奉贤区中心医院（15.47%）。区域性医疗中心的卫生技术人员中高级职称人数占比普遍更低，如上海市松江区泗泾医院（3.97%）等。位于郊区的医院拥有市级以上优秀人才的偏少，郊区市属医院拥有的国家级、省部级、市级优秀人才相对多一些，但博士生导师人数普遍不足10人，区域性医疗中心几乎没有市级以上优秀人才。

2.7 重点学科及专科

三级医院代表着郊区医疗服务的最高水平，市属三级医院的分院一般引入母院的国家级、省部级或市级重点专科，通过强势专科的延伸支撑分院建设和发展。如复旦大学附属华山医院的神经外科、神经内科、皮肤科、感染科等国家教育部重点学科和国家临床重点专科均在复旦大学附属华山医院北院开设，学科骨干、管理团队均由母院派遣。上海交通大学医学院附属仁济医院所有重点科室全部落户闵行区的上海交通大学医学院附属仁济医院南院。郊区的区域性医疗中心普遍没有国家级和省部级重点学科或临床专科，市级临床重点专科数量较少，如上海市宝山区中西医结合医院和复旦大学附属中山医院青浦分院各有7个，上海市闵行区中心医院和上海市奉贤区中心医院各有5个，复旦大学附属金山医院和上海市松江区中心医院各有4个。

2.8 科学研究及教学

郊区区域性医疗中心的科研项目等级以区级和局级为主，国家级和省部级科研项目较少，平均每年不到5个。虽然位于郊区的三级医院大部分为教学医院，但是博士点和硕士点数量较少，各家医院每年的研究生培养人数一般不足50人。部分医院未设博士点和硕士点。在专利、奖项及《科学引文索引》（Science Citation Index，SCI）收录期刊论文发表方面与中心城区医院存在较大差距。

2.9 医疗服务量及医院CMI 2.9.1 医疗服务量

2021年，上海全市门急诊人次25 785.43万人次，中心城区医院承担56.75%，郊区医院承担29.01%；全市出院人数475.36万人，中心城区医院承担72.20%，郊区医院承担18.58%；全市手术人次425.22万人次，中心城区医院承担76.87%，郊区医院承担15.60%。中心城区医院承担了大部分医疗服务工作，尤其是住院和手术服务。

2.9.2 医院CMI

疑难疾病的诊疗技术水平是医疗组织（医院、科室、医师）综合实力的体现。CMI代表了医院收治疾病的疑难危重情况，是体现医疗技术难度的指标之一，在一定程度上代表着医院的服务水平。国内一般将CMI归属于医疗服务能力维度^[8]。CMI越高代表技术难度系数越大，技术水平越高。位于郊区的9家医院CMI处于0.88~1.09，其中CMI＞1.00的有4家。各分院的CMI均低于母院（表 6）。

3 讨论

近年来，上海市郊区医疗服务水平有显著提升。同时，按照上海新时期的城市发展定位和目标，郊区医疗服务水平仍是全市卫生健康高质量发展的短板，面临新的问题和挑战。

3.1 郊区医疗资源配置与人口规模不匹配

一是医疗资源总量与人口规模不匹配。8个郊区的人口数量已经超过全市总人口的50.00%，但医院数量只占全市的38.27%，其中三级医院数量仅占全市三级医院总数的20.00%左右，郊区三级医院床位数占全市三级医院床位总数的20.79%，卫生技术人员数占全市卫生技术人员总数的30.81%。二是医疗资源配置水平与中心城区差距较大。郊区每1 000人口床位数、执业（助理）医师和注册护士均低于中心城区。按2021年底常住人口计算，中心城区每1 000人口床位数为13.25张，郊区仅为4.70张；中心城区每1 000人口执业（助理）医师数为7.16人，郊区仅为2.11人；中心城区每1 000人口注册护士数为9.62人，郊区仅为2.52人。金忠民等^[9]的研究发现，上海市存在总体医疗资源规模与需求增长失配现象，目前上海市郊区的医疗资源配置也呈现这一不匹配现象。

3.2 医疗服务能力与居民的高品质医疗服务需求不匹配

郊区医院住院和手术服务量不足全市医院的20.00%，说明较多的常见病、多发病患者仍选择去中心城区的市级医院就诊。随着生活水平的日益提升，郊区居民对高品质医疗服务的需求在同步增长。目前郊区三级医院数量较少，虽然市级医院分院与总院实行一体化管理，但是由于时间较短，分院的服务能力与总院存在较大差距，到郊区分院坐诊的专家少，患者对郊区分院的信任度没有对总院的高。郊区的区域性医疗中心以二级医院为主，三级医院多为三级乙等医院，服务能级不高，CMI普遍不高，急危重症与疑难病救治功能相对薄弱，郊区居民对高品质医疗服务的需求尚未得到充分满足。

3.3 医疗服务水平对健康服务业发展支撑不足

未来，我国超大城市产业布局将与发达国家超大城市产业布局接轨，形成以第三产业为主体的现代产业布局模式^[10]。健康产业是我国经济产业中的一大“朝阳产业”，调整医疗资源布局是发展健康产业的举措之一。高水平医院是国际医疗旅游服务和药物临床试验的主要载体，上海市郊区的高水平医院较少，区域性医疗中心服务能级不高，对国际医疗旅游服务的支撑不足。临床试验是创新药物、医疗器械创新研发和产业化全生命周期的关键环节，郊区备案药物临床试验机构数量较少（占全市的21.54%），主要研究者人数少（占全市的8.60%），备案项目少（占全市的9.63%），在机构支撑、临床研究、成果转化、产业链拓展等方面尚不能为生物医药产业、健康服务业的发展提供充分支撑。

3.4 医疗服务水平的提升速度跟不上城市空间格局的调整

上海市致力于打造“中心辐射、两翼齐飞、新城发力、南北转型”的空间新格局，“五大新城”战略加快实施。未来，“五大新城”将成为上海发展战略空间和重要增长极、长三角城市群中具有辐射带动作用的综合性节点城市和上海承接全球城市功能的重要载体。金山区和宝山区将成为全市重要的产业承载地。城市空间格局加快调整将使郊区成为产业、人口转移的主阵地，随着郊区居住社区增多、交通便捷度提升、配套公共服务设施逐步完善，对医疗服务能级和水平的要求会越来越高，须加快医疗资源优化布局和服务能级的提升。当前，郊区已经在建或拟建一些大型医院，但是人员培养、医院运行等都需要相对较长的周期，与总院实现一体化管理则需要十年甚至更长的周期，因此郊区医疗服务水平的提升速度会相对缓慢，跟不上上海城市空间格局的调整。

3.5 医疗资源增量与存量的竞争可能引发新的不平衡问题

“十四五”末或“十五五”初，上海市郊区市级在建或拟建的重大项目将陆续投入使用。一方面，大型医院落地运行会助力郊区医疗服务能级的提升，逐步将患者留在郊区。另一方面，这也会对区域性医疗中心及其他医疗机构的发展造成冲击，主要是对其卫生技术人才尤其是骨干的“虹吸”以及对患者的“引流”。规划和应对不足将会严重影响现有医疗机构的生存和发展，引发区域内部新的不平衡问题，不利于卫生健康事业的可持续发展。因此，要尽早明确郊区各级各类医疗机构功能定位，实行差异化错位发展战略，提前储备卫生技术人才和管理人才，做好充分准备迎接新的挑战。

4 建议

超大城市是高活力经济和超大规模人口集聚的综合性载体，相比传统城市拥有更新的城市定位与更精细的城市功能区分，市场化带来城市繁荣的同时也让其面临更为严峻的“城市病”挑战^[11]。从医疗资源的布局来看，国内的大型城市普遍呈现中心城区强、郊区弱的不均衡状况，而且中心城区各类医疗资源的增长率也超过郊区^[12-13]。上海市郊区承载了全市50%以上的人口，未来也是人口导入、产业转移的主要承载区。上海市致力于国际经济、金融、贸易、航运和科技创新“五个中心”建设，吸引大量高素质、高净值人群，必将带来高端医疗服务需求的增加。长三角区域一体化战略、中国（上海）自贸试验区发展战略等为健康产业新业态和新模式发展、医学科技创新以及国家医学中心建设带来机遇，郊区医院发展迎来机遇。

作为我国第一超大城市，上海市郊区医疗资源布局和医疗服务水平提升要立足服务城市功能定位、服务区域和城市发展战略，坚持优质增量引入和存量能级提升相结合的发展思路，侧重存量能级提升。一是优质增量引入方面：要统筹优化全市医疗资源布局，完善机构准入标准和条件，高水平医院、智慧医院、大型医疗设备、床位增量等优质医疗资源向郊区倾斜。优化卫生人才政策，为郊区吸引和留住高层次卫生人才。未来健康产业可优先在宝山区、闵行区、金山区、奉贤区等区域布局，以健康产业发展带动医疗服务水平提升。二是存量能级提升方面：发挥“五大新城”引领作用，带动郊区医疗服务能级提升。根据各区基础和优势，允许“一区一策”，打造区域医疗服务特色品牌。明确郊区各级各类医疗机构功能和发展定位，提升现有医疗机构的服务能级。加强市-区-基层紧密型医疗联合体建设，完善区域医疗服务网络，提升基层医疗服务能力和质量。采取对口支援、医疗集团等方式，加强中心城区对郊区的医疗技术和卫生管理支持，提升郊区医疗机构的管理、服务质量、学科发展、卫生人才技术及科研教学等水平。另外，政府要加强对郊区的公共资源投入，通过公共资源均等化和完善的配套服务设施增强郊区吸引力。提高卫生健康信息化支撑能力，支持郊区医院建设互联网医院和智慧医院。完善市级医院绩效考核机制，激发市级医院对郊区医院对口支援的积极性。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突