远程医疗一般是指通过计算机技术、通信技术以及多媒体技术，同医疗技术相结合，旨在提高诊断与医疗水平、降低医疗开支、满足广大人民群众保健需求的一项全新的医疗服务^[1]。由于远程医疗服务各特征的数量及组合方式不同于传统医疗服务，使得远程医疗服务的价格产生差异^[2]。远程医疗服务价格的高低不仅影响医疗机构提供该项服务的意愿，还在很大程度上影响患者对这种医疗服务形式的接受度与需求量^[3]。现阶段，我国远程医疗服务收费问题主要体现在远程医疗服务项目执行价格难以覆盖成本^[4]、各地医疗机构远程医疗服务收费无统一的参照标准^[5-6]、远程医疗服务收费尚未纳入医疗保险报销范围^[7]等方面。本研究通过问卷调查，了解我国东、中、西部不同地区医院远程医疗服务收费情况并进行分析，为我国远程医疗服务收费机制的建设和进一步发展提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

2020年10—11月在全国26个省（自治区、直辖市）开展远程医疗的医院中调查远程医疗服务收费情况，主要包含收费项目及其与医疗保险的对接情况、收费标准制定、收费依据、费用支付与结算方式。问卷中调查时间为2019年1月1日—12月31日。

1.2 调查方法

采用线上问卷调查的方式。结合文献分析和远程医疗开展经验研制调查问卷，并通过专家访谈进行问卷优化，制定正式调查问卷，并进行问卷电子化。依托中国卫生信息与健康医疗大数据学会远程医疗信息化专业委员会，在全国范围内各级医院开展问卷调查，由医院负责远程医疗工作的管理人员填写问卷，并对收集的问卷进行内容审核。回收问卷223份，筛选开展远程医疗服务的医院进行收费情况分析，共收集有效问卷159份。

1.3 统计学分析

利用Excel 2016软件进行数据整理，利用SPSS 25.0软件进行描述性分析，分析不同地区医院开展远程医疗服务收费项目及其与医疗保险对接情况、收费标准制定、收费依据、费用支付与结算方式。

2 结果 2.1 医院基本情况

调查我国26个省（自治区、直辖市）的111家三级医院和112家二级医院的远程医疗相关数据：东部地区收集了包含辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南的63家医院数据；中部地区收集了包含安徽、河南、湖北、湖南、吉林、江西、山西、内蒙古的69家医院数据；西部地区收集了包含广西、重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆的91家医院数据。其中，71.3%（159家）的医院开展了远程医疗服务收费项目，东部、中部和西部地区医院分别占27.7%（44家）、24.5%（39家）和47.8%（76家）。

2.2 远程医疗服务收费项目及其与医疗保险对接情况

对开展远程医疗服务的159家医院进行收费项目分析，研究结果显示远程会诊、远程教育、远程病理诊断、远程影像诊断和远程心电诊断是主要收费项目，收费医院占比分别为87.4%、32.1%、30.2%、39.6%和40.3%。79.5%（35家）的东部医院、87.2%（34家）的中部医院和92.1%（70家）的西部医院对远程会诊项目收费；34.1%（15家）的东部医院、28.2%（11家）的中部医院和32.9%（25家）的西部医院对远程教育项目收费；31.8%（14家）的东部医院、41.0%（16家）的中部医院和23.7%（18家）的西部医院对远程病理诊断项目收费；50.0%（22家）的东部医院、30.8%（12家）的中部医院和38.2%（29家）的西部医院对远程影像诊断项目收费；47.7%（21家）的东部医院、35.9%（14家）的中部医院和38.2%（29家）的西部医院对远程心电诊断项目收费。远程护理、远程慢性病管理等项目收费占比较低。见表 1。与医疗保险对接方面，34.6%（55家）的医院将远程医疗服务收费纳入了医疗保险报销范畴，东部医院、中部医院和西部医院中完成医疗保险对接的分别占20.5%（9家）、10.3%（4家）和55.3%（42家）。

2.3 远程医疗服务收费标准制定

开展远程医疗服务收费项目的159家医院中，收费标准主要由相关行政管理部门统一制定，占比66.0%，其中59.1%（26家）的东部医院、69.2%（27家）的中部医院和68.5%（52家）的西部医院执行了相关行政管理部门制定的收费标准。22.7%（10家）的东部医院、18.0%（7家）的中部医院和26.3%（20家）的西部医院根据受邀方远程医疗服务机构的收费标准确定本机构的收费标准。11.4%（5家）的东部医院、12.8%（5家）的中部医院和2.6%（2家）的西部医院自行拟定收费标准。见表 2。

2.4 远程医疗服务收费依据

因远程医疗服务收费制度不统一，医院通常综合考虑多种因素作为远程医疗服务收费依据。研究结果显示：远程医疗受邀方医院级别和专家职称是远程医疗服务收费的主要依据，分别有45.3%（72家）和40.9%（65家）的医院按照受邀方医院级别和专家职称确定远程医疗服务收费标准；43.2%（19家）的东部医院、41.0%（16家）的中部医院和48.7%（37家）的西部医院按医院级别收费。部分医院同时将服务内容和服务时长作为收费依据。见表 3。

2.5 远程医疗服务费用支付与结算

远程医疗服务费用支付主要采用线上和线下相结合的方式。44.7%的医院采用线上支付，具体方式包括支付宝、微信、银行转账等；58.5%的医院采用线下支付，具体方式包括现金、刷卡等；17.0%的医院采用其他方式收费，主要包括预付、对公支付、扣住院费、医疗保险结算、公司代收等。东部地区医院远程医疗服务费用支付方式中，线上和线下支付占比相对平均，分别为47.7%（21家）和43.2%（19家）。中部和西部医院以线下支付为主，占比分别为71.8%（28家）和60.5%（46家）。见表 4。

开展远程医疗服务收费的医院定期进行费用结算，研究结果显示，例结（每发生1例会诊结算1例）的医院最多，占32.7%，其中东部、中部和西部地区医院例结的占比分别为38.6%、41.0%和25.0%。此外，13.6%（6家）的东部医院、12.8%（5家）的中部医院和26.3%（20家）的西部医院每年按照会诊数量一次性结算（年结）；18.2%（8家）的东部医院、12.8%（5家）的中部医院和19.7%（15家）的西部医院每季度按照会诊数量一次性结算（季度结）；20.5%（9家）的东部医院、25.6%（10家）的中部医院和18.4%（14家）的西部医院每月按照会诊数量一次性结算（月结）。47.2%（75家）的医院认为目前远程医疗服务费用结算方式较为便捷，9.4%（15家）的医院则认为当前的结算方式并不便捷。见表 5。

3 讨论 3.1 明确远程医疗服务收费项目，合理化远程医疗服务收费标准

目前大部分医院开展了远程医疗服务收费项目，调查发现远程会诊是主要的收费项目，占比87.4%，其次是远程影像诊断、远程心电诊断、远程病理诊断等远程专科诊断和远程教育，但占比不足50.0%，且不同地区医院收费项目不统一。在收费标准方面，由政府部门统一同价是主要的收费依据，但也有部分医院自行拟定收费标准。目前部分省份发布了远程医疗服务收费项目和收费标准，但各地区的收费项目和收费标准并不统一，在全国层面没有可参照的政策性文件^[8]，无法形成统一的收费制度，这在一定程度上影响了医院开展远程医疗服务的积极性，不利于远程医疗的可持续发展。建议相关部门理顺远程医疗服务收费的相关问题，将远程医疗服务收费合理化。同时考虑对提供远程医疗服务的医务人员进行相应补偿^[9]，既可以体现医务人员的劳动价值，又可以调动医务人员的服务积极性，从而促进参与远程医疗的各方互相支撑，提高远程医疗服务效率与质量，有利于长足发展。

3.2 统一远程医疗服务收费依据，建立健全远程医疗服务收费机制

通过研究不同地区医院开展远程医疗服务收费依据，发现医院级别、服务项目、专家职称是主要的收费依据，但不同地区医院开展远程医疗服务收费依据相对模糊，没有统一的执行标准。因为收费标准不统一，不同医院的收费价格也相差较大，导致患者对远程医疗服务收费制度缺乏了解，影响患者使用远程医疗的意愿。此外，因收费依据和收费标准不同，医务人员参与远程医疗得到的报酬也相差较大，影响了医务人员参与远程医疗的积极性。远程医疗服务相较于传统医疗服务形式，具有提高医疗效率、降低就医成本、提升患者就医便利性的优势。建议相关部门综合考虑远程医疗在人力、耗材等方面的运行成本，结合医院和患者需求，制定合理的收费依据，建立健全完善的远程医疗服务收费机制^[10-11]，并严格按照有关规定进行价格公示。同时，做好相关宣传工作，提升患者对远程医疗的认识，进而扩大远程医疗的推广应用。此外，远程医疗服务收费项目和收费标准应当公开透明，并自觉接受相关行政部门的检查及社会和公众的监督^[12]。

3.3 建立远程医疗服务结算制度，推进远程医疗服务收费纳入医疗保险报销范畴

参与远程医疗的受邀方和邀请方医院须对收取的费用进行分配结算。研究结果显示，各地区医院以例结为主，部分医院按照年结、季度结、月结的形式进行结算。43.4%的医院认为现有结算方式便捷度一般，部分医院认为结算方式并不便捷。作为常态化开展的医疗服务，远程医疗应建立完善、便捷的结算制度，便于受邀方和邀请方进行高效的结算，确保远程医疗可持续开展。此外，研究结果显示，多数医院未将远程医疗服务收费纳入医疗保险报销范畴。没有相应的医疗保险报销政策会增加患者使用远程医疗的经济负担，降低患者使用远程医疗的积极性，减少远程医疗服务量，进而限制远程医疗服务效用的发挥，阻碍远程医疗的进一步发展。作为医疗服务最重要的支付方，基本医疗保险相关政策缺失是阻碍远程医疗可持续发展的一大瓶颈^[13]。可结合各地区资金的承受能力，逐步将符合条件的远程医疗服务项目纳入医疗保险报销范畴，并明确其报销比例。也可以保留一些自主定价的远程医疗服务项目，以满足患者不同层次的就医需求^[14]。

总体来看，远程医疗在促进基层首诊和分级诊疗制度落地，使“看病难、看病贵”的问题得到改善，提升基层群众的获得感方面发挥了重要作用^[15-16]，但也存在收费制度不统一、缺少医疗保险支撑等问题。为推进远程医疗的发展，应从收费标准、收费依据、结算方式、与医疗保险对接等方面，全面完善远程医疗服务收费制度，推进远程医疗规范化发展。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突