自2019年以来，国务院办公厅先后发布了《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号）^[1]和《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）^[2]，通过试点先行，及时总结，迅速实现了药品集中带量采购（以下简称“集采”）在全国范围全面推开，实现了有效控制不合理的药品费用及其快速增长的政策目标。据国家医疗保障局统计，前7批国家组织药品集采共覆盖294个药品，大部分是常见病、慢性病的用药，涉及金额占公立医疗机构化学药和生物药年采购金额的35%，集采平均降价超过50%^[3]。相关研究也验证了国家药品集中采购制度实现了既定的政策目标，即降低患者看病就医的药品费用。比如大部分学者^[4-5]从微观角度，聚焦特定类别集采药品（如心血管系统药物、解热镇痛抗炎类）甚至是特定药物（替诺福韦二吡呋酯、奥氮平等）用药频度、日均费用等指标分析论证集采政策实施的正向效果，包括用药频度、日均费用明显下降、医院集采药品采购金额明显增长，总采购金额下降等。近年来，随着持续扩大药品集采覆盖面，越来越多的学者关注政策预期效果及对医疗机构的影响，有学者^[6]发现政策使总体药品费用降低了23.44%，但控费效果在不同城市存在差异, 也有学者发现集采政策显著改变医院用药结构，降低医院药占比等^[7]。

然而，现有关于集采政策对患者医疗费用影响的研究大多视角单一，且多集中于特定药品费用的影响作用。现从多元视角出发，综合考虑集采政策对住院患者总费用、医疗服务性费用、检查化验材料费用、药品费用等多方面的影响，实现对医疗费用领域的相关研究的有益补充，期望为下一步更好地推动集采政策执行提供参考。

1 资料与方法 1.1 研究对象

使用2018年1月1日—2021年5月31日江苏省某医院糖尿病住院患者病案首页信息，按照纳入“出院主诊断”包含“糖尿病”的患者，剔除患者病案首页中基本信息、诊疗信息、费用信息有缺失值的个案的原则整理样本数据库，以住院号为关键字段，将医院病案与住院期间用药数据情况匹配，获得研究对象相关数据。

1.2 变量定义

因变量为住院总费用、医疗服务性费用、药品费用和检查化验材料费用，主要参照福建省三明市公立医疗机构运行情况统计口径、《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，明确住院总费用划分和统计口径为药品费用、医疗服务性费用、检查化验费用和卫生材料费用。自变量为是否使用集采药品，以糖尿病集采药品进入该院的时间点（2020年4月27日）为节点划分对照组和处理组。控制变量包括性别、年龄、参保情况、手术情况、诊疗科室、住院情况（次数、天数）等。

1.3 统计学分析

采用Stata 14.0软件进行统计分析，以频数、标准差等基本描述性统计进行一般资料分析。集采政策与糖尿病患者住院费用的关系采用最小二乘法进行估计，由于普通最小二乘法（ordinary least square，OLS）难以得出相对准确的结果，研究进一步采用倾向性得分匹配（propensity score matching，PSM）控制混杂因素，将对照组和处理组匹配，进一步获得平均处理效用（average treatment effects on treated，ATT）。检验水准α = 0.05。

2 结果 2.1 研究对象的基本情况

9 852例入院主要诊断包括糖尿病的患者的基本情况见表 1，其中1 104人使用集采药品且患者使用情况分布在年龄、性别、参保情况、手术情况、诊疗科室的差异均有统计学意义（P＜0.05），单因素分析提示无论是医疗费用支出还是医疗服务利用，未使用集采药品的患者均高于使用集采药品患者（P＜0.05）。但考虑到患者社会人口学的分布差异，还需要进一步开展多因素分析纠正统计模型的自选择偏差和内生性问题。

2.2 药品集采对糖尿病患者住院费用影响的OLS估计

表 2描述了利用OLS探寻药品集采对糖尿病患者住院总费用及构成费用的影响，OLS模型拟合效果较好。结果显示，使用集采药品在0.05的检验水准上对患者药品费用呈现负向影响，使用集采药品的患者药品费用比不使用集采药品的低10%。同时，使用集采药品对住院总费用、医疗服务性费用和检查化验耗材费用支出影响没有统计学意义。另外，男性、年龄越大、无医疗保险、做手术、内分泌科以及住院次数和天数较多的患者更倾向于更高的住院总费用和药品费用。女性、年龄越小、有医疗保险、做手术、非内分泌科以及住院次数和天数较多的患者更倾向于更高的医疗服务性费用。男性、年龄越大、做手术、内分泌科以及住院次数少、住院天数长的患者更倾向于更高的检查化验耗材费用。

2.3 药品集采对糖尿病患者住院费用影响的PSM估计 2.3.1 样本匹配效果检验

采用卡尺内K近邻匹配，并将卡尺设定为0.01，采用Logit回归模型预测的倾向值进行最近邻1：3匹配。表 3描述了研究对象匹配前后标准化偏差及其减少幅度的情况。一般而言，匹配后标准化偏差越小，匹配效果越好。由表 3可以看出，匹配后所有变量的标准化偏差绝对值都变小，处理组和控制组的差异因此得到明显消减，研究样本内部一致性问题得到消除，两组患者数据得到较好的平衡。

2.3.2 平均处理效应

表 4描述了经卡尺内K近邻匹配后药品集采的平均处理效应。结果显示，对样本总体而言，是否使用集采药品对糖尿病患者的住院总费用、医疗服务性费用没有影响，但是使用集采药品在0.05的检验水准上对患者药品费用呈现负向影响，实现了约8%的降费效应，使用集采药品在0.05的检验水准上对患者检查化验耗材费用呈现正向影响，刺激了3%的增费效应。

3 讨论与结论

本研究通过OLS回归和PSM估计发现，集采政策确实能够降低糖尿病住院患者的药品费用（t = -2.27，P＜0.05），但是对住院总费用、医疗服务性费用影响无统计学意义。考虑到样本人群特征分布差异，OLS回归低估了药品集采对患者检查化验耗材费用的增费效应（t = 2.26，P＜0.05），提示要从患者角度进一步探讨政策的控费效果及相关接续性政策设计^[8]。

3.1 有序扩大药品集采，让政策福利遍及更多患者

实证研究^[9]提示集采政策实施后，患者用药负担显著降低，这与其他学者^[10-11]研究结果基本一致，但对住院总费用没有影响，这与李玉水等^[12]学者的研究结果不一致，可能的原因是后者研究覆盖了所有纳入“4+7”试点的药品以及福建省各级各类医疗机构。本研究中的糖尿病集采药品主要是阿卡波糖胶囊和格列美脲片2种用于控制血糖的常用药，集采后，前者从原销售价格41.23元/盒降至9.60元/盒，降幅达76.72%，后者单片药品价格由4.90元降至0.08元，降幅达98.37%，集采对于使用特定药品的患者来说带来了最直接的费用负担降低。为此，有必要进一步发挥政府战略性购买主体作用，坚持以量换价，丰富采购主体（国家组织、省际、省级等），鼓励各地探索适宜灵活的结盟方式，不断优化集采规则^[13]，持续提高集采药品在大型医院药品目录占比，让更多患者享受政策福利。

3.2 系统推动医药领域集约式改革，持续放大改革红利^[14]

党的二十大报告强调，“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。实证研究结果也提示，药品集中带量采购实现了约8%的药品降费效应，但也出现了3%的检查化验耗材的增费效应，出现类似“打鼹鼠效应”，背后的原因体现出医药卫生领域“三医联动”改革的复杂性。事实上，从三明医药卫生体制改革开始，药品集中采购便是撬动“三医联动”改革的重要抓手，通过降药价为调整医疗服务价格提供空间，使公立医院收入结构趋向合理，推动公立医院建立新的运行机制^[15]。为此，要加快推进医疗服务价格调整，理顺药品价格形成机制，做好医院收支结构和医务人员收入构成的“两张饼”调整，充分平衡好医院和患者之间的利益分配，避免出现“跷跷板”效应，即降低了医药费却提高了服务费或检查费用^[16]。

3.3 加强宣传教育，进一步扩大集采药品的接受度

一方面要加强医生培训，通过采用专用标识、关联药品、开放集采中选药品的处方权限等手段^[17]，提高集采药品精细化管理，提升医生对使用集采药品的接受度^[18]。另一方面要加强患者宣传，既要注重医务人员对集采药品的正向宣传，也要提高患者对仿制药和原研药的认识，对患者及其家属提供药学咨询，减少药品使用信息不对称的现象，降低感知风险，提高中选替代率^[19]。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突