经济社会的发展促使人民对公共卫生服务的需求向高质量与高可及性方向转变。《“健康中国2030”规划纲要》宏伟目标正推动着全国各地公共卫生服务建设及发展^[1]。目前，我国公共卫生服务提供仍以地方政府为主体，因此，各地方政府承担着提高公共卫生服务水平和推动经济社会发展的双重任务^[2]，而地方公共卫生服务与经济有着相互促进的内在关系：地方经济发展为公共卫生服务提供保障，公共卫生服务产出则作为先决条件影响经济发展的走向^[3]。可见，地方要实现高效发展就要兼顾平衡，保持地方公共卫生服务与经济的相互协调。然而，部分地方忽视了公共卫生服务长远的经济效益，更加注重通过增加生产领域投入来增加短期经济收益。此外，二者协调程度在不同地区也展现出一定的差异^[4]。这种不协调的现象除本身所带来的滞后性结果之外，也会阻碍地方公共卫生服务与经济间相互促进的良性效应发挥。因此，平衡地方公共卫生服务与经济发展的关系，消除地区性差异就显得意义重大。

目前，国内学者^[5-6]多依靠耦合协调程度、泰尔指数和基尼系数来探究地方公共卫生服务与经济协调发展的现状以及相互促进关系。但现有文献或依靠相应模型来探究单个或少数几个因素对协调关系的影响，抑或汇总已有的成熟的观点对相关因素进行探讨总结，却少有文献探究多种因素对协调关系共同产生的影响。基于此，现以系统性思想为基础，从概括到具体构建省域公共卫生服务与经济协调发展评价框架，采用耦合协调度了解不同地方公共卫生服务与经济协调发展现状，并通过定性比较分析探究地方公共卫生服务与经济协调发展的驱动因素与前因构型，对比和解释这些前因构型在高协调发展中的作用，以期为地方实现公共卫生服务与经济协调发展提供建议。

1 资料与方法 1.1 数据来源

公共卫生服务数据来自2020年《中国卫生健康统计年鉴》，经济发展水平数据来自31个省（自治区、直辖市）主要年份的国民经济和社会发展统计公报。

1.2 研究方法 1.2.1 定性比较分析法

定性比较分析法（qualitative comparative analysis，QCA）本质是一种质化和量化相结合的案例分析方法。该方法基于布尔代数算法，用于分析不同案例中条件变量与结果变量之间的因果路径。相比传统分析方法，该方法认为，条件变量无法独立影响结果变量，是以组态这种多种组合的形式进行影响。目前QCA分为清晰集定性比较分析法（crisp set/qualitative comparative analysis，csQCA）、模糊集定性比较分析法（fuzzy set/qualitative comparative analysis，fsQCA）与多值集定性比较分析法（multivalue/qualitative comparative analysis，mvQCA），本研究选择fsQCA，因为该方法摆脱了csQCA简单的二元划分，更适合于本研究中条件变量具有连续性的特点^[7]。

1.2.2 设定条件变量

条件变量主要从地方公共卫生服务水平指标与经济水平指标2个类别上设定。研究以系统性思想为基础，依据指标构建的层次性和可获得性等原则，对相关文献中所包含的评价指标进行总结提炼^[8-11]，最终构建较为系统的评价指标集合作为衡量省域2类结果的工具。见表 1。

1.2.3 设定结果变量

研究所设定的结果变量为31个省（自治区、直辖市）公共卫生服务与地方经济水平耦合协调度值。

1.2.4 计算耦合协调度

耦合协调度模型是常见的相互作用计算模型，具体步骤为：①对不同纲量的指标数据进行标准化处理，条件变量中“甲乙类法定报告传染病发病率”和“孕产妇死亡率”2个指标为负向指标，故在标准化后转换为正向值，高数值代表发病率或死亡率低；②采用熵权法求得指标权重；③计算综合评价值u_i，公式为$\sum\limits_{j=1}^{n}{{{W}_{i}}{{{{x}'}}_{ij}}}$，W_i为熵权法所求权重，x'_ij为标准化后的指标值；④计算耦合度C，公式为C =2[u₁× u₂ /（u₁+ u₂）²]^1/2，u₁为地方公共卫生服务综合评价值，u₂为地方经济水平综合评价值；⑤计算综合协调度T，公式为T=αu₁+βu₂，α、β为待定系数，符合α + β =1，研究认为，地方公共卫生服务与区域经济两者的贡献程度一致，故本研究将α、β均取值为0.5^[12]；⑥计算耦合协调度值D，公式为$D=\sqrt{C\times T}$，当耦合协调度值大于0.8时，则认为地方公共卫生服务与经济水平耦合协调度较好。见表 2^[13]。

1.2.5 对变量进行校准

对变量校准的本质是赋予条件变量集合与结果变量集合隶属分数的过程，将模糊集数据转化为真值表，从而使其具有了定性分析与定量分析的双重性质，具体过程：将每个变量值的25、50和75分位点作为完全不隶属、交叉点和完全隶属3个锚点，进而得出所有变量的模糊集赋值结果^[14]。

1.2.6 必要条件分析

实施组态路径构建前，须检验单个条件变量的必要性。研究使用fsQCA 3.0软件完成数据校准后，对单个条件变量的必要性进行分析，当一致性大于0.9时，认为该条件变量是构成结果的必要条件^[15]。

1.2.7 组态分析

将模糊赋值结果转化为真值表，数据均为（0/1）的形式，“1”表示完全隶属，“0”表示完全不隶属。在进行模糊集定性比较分析（fsQCA）的过程中，将一致性阈值设为0.800，概率边缘指数（probabilistic rand index，PRI）阈值设为0.750，可接受案例阈值设为1.000，组态分析结果通过中间解获得，并通过对比简单解和中间解来辨别核心条件与边缘条件^[16]。

2 结果 2.1 结果变量

耦合协调结果显示，我国省域公共卫生服务与经济协调发展的整体水平不高，其中，东部地区整体处于中级协调发展，中部地区与西部地区整体处于濒临失调衰退状态。2020年，东部地区中，北京（≥0.800）处于优质协调发展状态，天津、上海（≥0.690）处于良好协调发展状态，河北（＜0.490）耦合协调度最低，处于濒临失调衰退状态。中部地区的所有省域均处于濒临失调衰退状态。西部地区5个省域处于勉强协调发展状态，占41.67%，其余均为濒临失调衰退状态。见表 3。

2.2 单个条件变量必要性分析

必要性条件检验结果显示，所有条件变量的一致性值均≤0.900，表明单个条件变量并不构成地方公共卫生服务与经济协调发展的必要条件，需要进一步从多条件变量组合来探寻影响地方公共卫生服务与经济发展水平的因果路径（组态）。见表 4。

2.3 组态路径构建 2.3.1 组态分析结果

组态分析结果可知，模糊集定性比较分析（fsQCA）共得到8种组态。8种组态的一致性均大于0.8，说明各组态均为地方公共卫生服务与经济发展水平耦合协调的充分条件^[17]。组态的总体一致性为0.999，总体覆盖率为0.676，即总体的组态能够解释约67.6%的案例，说明8种组态对耦合协调度解释力较强。研究对最小案例数和一致性门槛值2个参数进行调整，并再次分析发现，相关参数的调整并未导致组态分析结果发生实质性变化，这说明fsQCA的结果具有稳健性^[15]、较为可靠。见表 5。

2.3.2 驱动路径归类

根据组态分析结果，研究将8种组态进行了归类，见表 6，共构建出3种驱动地方公共卫生服务与经济协调发展的路径。

路径一：地方高经济水平主导型驱动路径。

组态1表明经济发展处在高水平时，即使在政府公共卫生投入较低的情况下，结合孕产妇低死亡率就能够实现地方公共卫生服务与经济协调。组态2表示在高经济水平基础上，结合公共卫生高质量产出，即使在人均公共卫生机构拥有量低的情况下，也能够实现地区公共卫生服务与经济协调发展。2种组态的唯一覆盖率较高，对应的案例主要集中在经济较好地区，包括北京、上海、天津、江苏、浙江、山东与重庆等。

路径二：公共卫生服务与地方经济融合型驱动路径。

组态3表明在经济规模和经济效益高的情况下，结合高人均公共卫生机构拥有量、低孕产妇死亡率和高城镇化率，即使存在甲乙传染病发病率高，卫生费用占比、人均公共卫生技术人员数和第三产业值占比较低的问题，也能够实现协调发展，代表地区为福建。

组态4表明地方在高效经济结构和高经济效益的基础上，依靠人均公共卫生机构的高数量、甲乙传染病低发病率和高人均地方财政收入，在其他条件变量低的情况下，亦可实现地方公共卫生服务与经济协调发展，代表地区为辽宁。

组态5表示地方以高经济规模、高经济效益、高城镇化率和高人均公共卫生机构与公共卫生技术人员拥有量等为核心条件，在卫生总费用占比、第三产业占比以及公共卫生产出均低时，同样能够实现公共卫生服务与经济协调发展，代表地区为内蒙古。

组态8表示地方以公共卫生基础资源高投入为基础，结合高经济规模与经济效益，以第三产业高占比为边缘条件，即使地方公共卫生服务产出较差，城镇化率较低，仍能够实现地方公共卫生服务与经济协调发展，代表地区为海南。

路径三：公共卫生服务主导型驱动路径。

组态6代表案例以高人均公共卫生机构与公共卫生技术人员拥有量、高质量公共卫生产出为核心条件，结合高人均国内生产总值和高城镇化率，即使在人均地方财政收入和人均可支配收入低的情况下，同样能够实现协调发展，代表地区为陕西。

组态7体现出地方以公共卫生基础资源高投入为基础，结合甲、乙传染病低发病率和人均地方财政收入与城镇化率双高，共同驱动地方公共卫生服务与经济协调发展，代表地区为宁夏。

3 讨论与建议

实践证明，经济社会发展为公共卫生服务提供了前进动力，公共卫生服务又能为经济的发展提供健康产出。改革开放以来，党中央一直致力于实现二者协调发展，将卫生事业置于经济社会发展全局中统筹谋划、积极推进^[18]。耦合协调结果提示，我国省域公共卫生服务与经济耦合协调程度不高，有较大提升空间。因此，本研究进一步运用fsQCA，对高协调路径进行探究。结果显示，组态分析对案例覆盖度较好，除未探究出四川的高协调路径之外，组态分析对其他处于勉强协调等级及以上的案例均进行了覆盖。研究最终归纳出3种推动地方公共卫生服务与经济协调发展路径，分别为地方高经济主导型驱动路径、公共卫生服务与地方经济融合型驱动路径和公共卫生服务主导型驱动路径。处于勉强协调等级以下的案例省域，可结合本地区实际，以3种高协调路径为参考，实现地方公共卫生服务与经济协调发展。

3.1 推动城镇化建设，助力经济高水平发展

路径一所在地区均集中在经济较好的东部地区，该地区以高经济水平并结合一定的公共卫生服务优质产出就能够实现协调发展，探究其原因，一方面人才的市场流动机制决定了公共卫生人员向高经济规模地区汇集，另一方面高经济规模也为地方公共卫生服务提供全额保障^[19-20]。既往研究^[21]显示，城镇化水平的提高能够促进经济效益的发展，同时也能为地区实现第三产业增长提供基础。因此，对于经济较好的东部地区省域，应继续推进城镇化建设，依靠自身产业结构优势，进一步扩大地区经济规模^[22]，在保证优质公共卫生服务产出的前提下，提高居民人均可支配收入，促进农村基本公共卫生服务效率的提升，进而提高居民对公共卫生服务的需求与利用程度。

3.2 兼顾地方公共卫生服务与经济，实现协调发展

路径二代表案例多集中在经济较好的东部地区以及西部地区中经济较好的省域，该类地区主要依靠较高的经济水平和较高的公共卫生服务投入实现二者的协调发展。此类地区实现协调发展多依靠二者高投入所产生的相互促进的良性效应。因此，对于一些公共卫生或者经济投入较高却还未实现协调发展的省域，在进行资源投入与发展时要注意兼顾平衡，在发展经济的同时应注重公共卫生基础资源的投入，要注意与地区经济需求相适应，建立符合本地区实际情况的投入机制，避免错配与浪费，在实现地方公共卫生服务高质量产出时，应注意多从经济层面寻找解决方案。此外，在优化自身公共卫生服务结构的同时，高经济水平地区应依托自身资源，适当向周边发展较薄弱地区倾斜，通过建立卫生资源区域共享机制^[23]，加强各省域之间的交流与合作，实现地区性协调发展。

3.3 加强公共卫生基础资源投入，实现高质量产出

路径三代表的陕西与宁夏地区，主要依靠公共卫生高投入，结合城镇化率高和一定的高质量公共卫生产出实现协调发展。研究显示，西部地区的公共卫生服务评价值高于中部地区且与东部地区接近，出现该结果可能与国家推进基本公共服务均等化相关^[24]，因此，对于经济欠发达的西部地区省域，在推进城镇化建设的过程中，公共卫生基础资源投入应以政府为主体，完善相关配套政策，将公共卫生服务产出纳入地方政府绩效考核中^[25]，从而加强地方政府投入力度与重视程度。加强基层公共卫生服务机构建设，增加基层公共卫生机构数，通过建立较为完善的人才激励以及公共卫生服务专职人员编制等制度提高地方公共卫生技术人员数^[26]。同时要明确公共卫生经费的投入重点在农村^[27]：一方面农村相比城区，在人员配置、硬件条件方面较为落后；另一方面，受制于农村自然条件等方面，开展公共卫生服务的成本也相对较高。因此，在提高卫生费用占比的同时，应进一步将经费投入向落后地区倾斜，才能实现公共卫生服务高质量产出，进而达成与经济的协调发展。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突