生活质量（quality of life，QOL）是个人对自己当前生活满意度的主观认知判断，是反映生理、心理、环境以及社会关系等多维度完满状况的综合指标^[1]。卫生保健服务满意度是指人们由于健康、疾病和生命质量等方面的要求而对医疗、保健卫生服务产生的某种期望，然后对所经历的医疗、保健服务进行比较后形成的情感状态的反映^[2]。研究^[3-4]表明，人群的生活质量受卫生保健服务满意度、家庭支持及社会支持等因素的影响。Hekkert等^[5]认为：满意的患者更有可能继续使用医疗保健服务，遵守医疗，维持与特定医疗保健提供者的关系并向他人推荐医疗保健服务。良好的卫生保健服务可以促进中老年人的身心健康，同时也有助于提高其生活质量^[6]。此外，还有多位学者对卫生保健服务和生活质量的关系进行了研究^[7-8]，并发现两者的相关性。Sun等^[3]从政府服务角度出发，发现民众对政府提供的医疗服务和公共卫生服务越满意，生活质量水平就越高。韩国的一项调查^[9]也显示，专业的健康支持是老年人生活质量的保护因素。美国的横断面分析^[10]显示，患者满意度和健康相关的生活质量存在正相关关系，较高的患者满意度可能对其生活质量的提高有利。国内现有研究多集中在探究卫生服务利用率与生活质量的关系，缺乏基于大样本、覆盖范围广的卫生保健服务满意度与生活质量关联的证据。研究从卫生保健服务满意度的角度出发，利用世界卫生组织（World Health Organization，WHO）全球老龄化与成人健康研究（Study of Global Aging and Adult Health，SAGE）中国项目基线调查资料，分析卫生保健服务满意度与生活质量之间的关系。

1 对象与方法 1.1 研究对象

数据来源于WHO SAGE中国项目基线调查（2007—2010年）。采用多阶段分层整群按容量比概率抽样方法，从我国8个省（直辖市）（浙江、湖北、陕西、广东、吉林、山东、云南、上海）的32个城市地区和32个农村地区50岁及以上人群中共抽取15 050人完成了基线调查^[11]。剔除无效问卷及50岁以下人群后，共纳入调查者13 408人。

1.2 研究内容 1.2.1 卫生保健利用满意度衡量

调查内容包括：受调查者过去3年内最近1次由健康保健工作者、医院、临床医生或卫生系统人员提供的健康保健情况；受调查者对所利用卫生保健服务的满意度，从非常满意到非常不满意分为5个等级（①非常满意，②满意，③一般，④不满意，⑤非常不满意）。卫生保健服务利用情况主要分为3个部分：住院治疗、非住院治疗和家庭内治疗，包括就诊情况、住院情况、费用情况、治疗效果、治疗满意度5个方面。

1.2.2 生活质量测量

采用WHO生活质量量表8项简化版（WHO QoL-8）来衡量调查对象的生活质量。该量表的评估内容包括生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神或宗教信仰等在内的多个维度^[12]。WHO QoL-8量表共有8个条目，每个条目得分范围为1~5分，量表总的得分（以WHO QoLsum表示）范围为5~40分。为了便于直观判断，在分析过程中将得分范围转换为0~100分，得分越高表示自报的生活质量越差，得分越低表明其生活质量越好。量表的Cronbach’s α系数为88.9^[13]，表明内部一致性信度较好。

1.2.3 协变量

本研究的协变量主要为社会人口学因素和慢性病患病情况。社会人口学因素包括居住地、性别、年龄组、文化程度、婚姻状况和家庭经济水平。慢性病患病情况包括脑卒中、糖尿病、慢性肺部疾病和高血压。文化程度包括未受过正规教育、小学以下、小学、初中、高中/中专和大学及以上。婚姻状况包括未婚、已婚、同居、离异/分居以及丧偶。家庭经济水平按最低（第一分位）到最高（第五分位）分成5个水平。慢性肺部疾病包括肺气肿、支气管炎和慢性阻塞性肺疾病。

1.3 统计学分析

采用R 4.1.1进行统计分析。计量资料的集中趋势采用（均数±标准差）进行描述，计量资料的假设检验方法包括t检验和单因素方差分析。分类和等级资料采用R×C列联表卡方检验；计数资料的趋势性检验采用Kendall’s tau-b等级相关分析（趋势分析），计量资料的趋势性检验采用线性回归分析；利用多元线性回归分析研究卫生保健服务满意度和生活质量的关联，将社会人口学因素（居住地、性别、年龄组、文化程度、婚姻状况、家庭经济水平）以及慢性病患病情况（脑卒中、糖尿病、慢性肺部疾病以及高血压）作为协变量纳入方程进行分析。生活质量得分的缺失值使用均数进行插补。所有统计检验均为双侧检验，检验水准α= 0.05。

2 结果 2.1 受调查者基本情况及不同特征人群的卫生保健服务满意度情况

共完成15 050份个人问卷，排除无效问卷以及50岁以下人群（1 642份），共计纳入13 408个受调查者。男性受调查者共计6 315人（47.10%），年龄为（63.17±9.35）岁，女性调查对象共计7 093人（占52.90%），年龄为（63.14±9.52）岁。男性对卫生保健服务的满意度高于女性（P=0.023）。6 841名（占51.02%）受调查者居住在农村，6 567人（占48.98%）居住在城市；居住在不同地区的受调查者卫生保健服务满意度有差异（P＜0.001），居住在农村的受调查者对卫生保健服务感到满意的比例高于居住在城市的受调查者。未接受过正规教育的受调查者占比最高（占24.26%），其次为初中文化程度（占20.08%），大学及以上文化程度者占比最低（占4.59%）。不同文化程度的人群对卫生保健服务满意度差异有统计学意义（P＜0.001），满意度总体上随着文化程度升高而下降（Kendall’s tau-b test，Z=11.418，P＜0.001）。除患高血压人群外，患脑卒中、糖尿病和慢性肺部疾病人群与不患该病的人群对本市（区）所提供的卫生保健服务的满意度有差异（P值均＜0.05）。在所有调查对象中，对本市（区）提供的卫生保健服务的感到满意的人数占比最高（占58.90%），感到非常不满意的人群占比最低（占0.44%）。见表 1。

2.2 不同特征人群生活质量评分情况

在纳入统计的13 408名受调查者中，WHO QoL-8生活质量得分为（40.25±15.56）分。对卫生保健服务有不同满意度的人群生活质量有差别（F=116.400，P＜0.001），受调查者对本地区提供的卫生保健服务满意度水平越高，其生活质量评分越低，表明其生活质量越好。居住在不同地区的受调查者生活质量有差异（t =12.682，P＜0.001），居住在城市的受调查者生活质量更高。男性的生活质量评分总体上略低于女性（t =8.099，P＜0.001）。年龄对生活质量有影响（F=49.920，P＜0.001），随着年龄的增加，受调查者的生活质量评分呈升高趋势（β=0.172，F=152.200，P＜0.001），表明其生活质量随年龄升高而下降。不同文化程度的受调查者生活质量之间有差异（F=106.400，P＜0.001），随着文化程度的升高，受调查者的生活质量相应升高（β=-1.806，F=153.700，P＜0.001）；不同的婚姻状况的受调查者生活质量之间有差异（F = 49.100，P＜0.001），已婚或同居的受调查者生活质量得分低于其他婚姻状况的人群，表明这部分人群生活质量较高。不同家庭经济水平的受调查者生活质量得分有差异（F = 412.700，P＜0.001），家庭经济水平处在第二分位和第四分位的受调查者生活质量高于其他人群。相较于健康人群，患有慢性病的人群生活质量均相对较低（P值均＜0.001）。见表 2。

2.3 卫生保健服务满意度对生活质量的影响

使用多元线性回归模型进行分析，结果（模型3）显示，卫生保健服务满意度与生活质量有关联。在调整了社会人口学因素及慢性病患病情况后，与对本地区提供的卫生保健服务非常满意的人群相比，感到满意、一般、不满意和非常不满意的人群生活质量得分分别上升6.794分、12.367分、12.256分和15.671分，表明对于卫生保健服务满意度越差的人群，生活质量越差。与卫生保健服务满意度较低的人群相比，对卫生保健服务有较高满意度的人群更有可能拥有较高的生活质量。见表 3。

分居住地进行多元线性回归分析，在调整了其他社会人口学和慢性病患病因素后，与对卫生保健服务感到非常满意的人群相比，居住在农村地区对卫生保健服务感到满意、一般、不满意和非常不满意的人群生活质量得分分别提高5.104分、9.742分、10.665分和15.783分。与对卫生保健服务感到非常满意的人群相比，城市地区居民对卫生保健服务感到满意、一般和不满意的人群生活质量得分分别提高7.472分、13.973分和11.878分，对卫生保健服务感到非常不满意与其个人生活质量关联无统计学意义。分性别进行多元线性回归分析，在调整了其他因素后，与对卫生保健服务感到非常满意的人群相比，男性对卫生保健服务感到满意、一般、不满意和非常不满意的人群生活质量得分分别提高5.272分、10.886分、9.782分和18.473分；与对卫生保健服务感到非常满意的人群相比，女性对卫生保健服务感到满意、一般、不满意和非常不满意的人群生活质量得分分别提高8.217分、13.826分、15.000分和14.462分。分年龄组进行多元线性回归分析，在50~＜60、60~＜70和70~＜80岁年龄组中，均存在生活质量随着卫生保健服务满意度下降而下降的情况，但是在80岁及以上年龄组中无此关联（P＞0.05）。见表 4。

3 讨论

研究利用SAGE中国项目基线调查资料分析了50岁及以上人群卫生保健服务满意度情况和生活质量情况并对两者的相关性进行了研究。结果显示，在调整了社会人口学因素和慢性病患病情况后，50岁及以上人群中，较高的卫生保健服务满意度和较高的生活质量相关，即相比于满意度较低的人，对卫生保健服务有较高满意度的人更可能拥有较高的生活质量。按居住地、性别和年龄组进行分层分析后，两者之间依然存在关联。

研究结果显示，卫生保健服务满意度与生活质量之间存在关联，与Yu等^[14]、Joseph等^[15]和魏焕兰^[16]的研究结论一致。Engel等^[17]使用EORTC QLQ-C15-PAL生活质量量表的分析结果也显示，两者存在相关性（β = 0.35，P = 0.01），但关联性相对较弱；在单一人群的研究中，Bogart等^[18]和Cannon等^[19]分别对罕见病患者和慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量进行调查后发现，患者的健康相关生活质量与卫生支持或医疗保健满意度也存在一定程度的关联。但是Bamm等^[20]在研究了两者的关系后指出：患者的满意度与生活质量只有统计学上适度的关联，但是这种关联可能是年龄造成的，因此尚不能认为两者确实存在真实的关联。可能的原因在于Bamm的研究对象为30岁以上的人群，其中包含大量对卫生保健服务需求相对较低的青壮年人群，纳入这部分人群进行分析可能削弱了两者之间的关联程度。将调查对象的居住地按城市和农村分层分析后发现，卫生保健服务满意度对农村地区人群生活质量的影响低于城市地区，这可能与城市地区人群对卫生保健服务要求更高有关^[21]，城市地区的卫生服务可及性普遍高于农村地区^[22]，城市居民更容易获得卫生保健服务，使得城市地区居民更加注重卫生保健服务的质量，因此卫生保健服务满意度对此部分人群生活质量的影响更大。在其他研究中，由于社会角色和家庭压力等方面的不同，女性的生活质量要高于男性^[23]，而本研究中女性的生活质量普遍比男性差，可能的原因在于本研究选择的人群为50岁及以上人群且关注的是健康相关的生活质量，研究人群和关注点的不同导致结论出现不一致。同时，仅就卫生保健服务角度而言，本研究发现女性的生活质量受卫生保健服务的影响要大于男性，这可能是由于女性对健康相关的人文关怀和心理支持要求更高^[24]或者对疾病相关的疼痛及不适的感受更为敏感^[25]，也可能是由于男女在性格、职业、体育锻炼上存在一定的差异^[26]，从而导致女性的生活质量更容易被卫生保健服务满意度所影响。分年龄组来看：50~＜60岁组人群生活质量最高，60~＜70岁组也相对较高，与50~＜60岁组差别不大；而70~＜80岁组和80岁及以上组由于年龄升高，身体机能严重下降甚至失能^[27]，再加上经济来源减少等原因^[28]，导致其不同等级卫生保健服务满意度下生活质量均较差。但不同年龄组人群的生活质量受卫生保健服务满意度影响不同：50~＜60岁组人群和60~＜70岁组人群受卫生保健服务的影响要高于70~＜80岁和80岁及以上组，可能是由于这两个低年龄组人群身体健康情况要普遍好于70岁以上人群，因此疾病会对他们的生活状态产生更大的影响，会严重阻碍其正常参与生产劳动和日常的生活与社交。

本研究存在一定的局限性。首先，作为现况研究，现有的证据尚不足以确证卫生保健服务满意度与提高生活质量之间的因果关系。其次，本研究的主要指标如卫生保健服务满意度为调查对象自我报告，可能存在一定的回忆偏倚等。最后，尽管本研究将可能影响两者之间关系的协变量纳入模型进行校正，但不能完全消除其他未测量的协变量所带来的影响，因此分析结果可能会高估两者的关联性。

综上，研究显示在50岁及以上人群中，较高的卫生保健服务满意度与较好的生活质量相关。良好的卫生保健服务作为“健康老龄化”的重要组成部分之一，是应对人口高速老龄化的重要策略，提高人群的卫生保健服务满意度或有助于提高其生活质量。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突