2018年，国家医疗保障（以下简称“医保”）局组建成立，整合了原本分散在若干政府部门的医保相关职能，并将深化医保工作领域体制改革、维护基金安全作为当前主要工作职责^[1]。医保经办机构则是各级医保局的下属执行机构，为实施我国基本医保制度，向参保单位和个人依法提供基本医保公共服务，主要负责参保登记、缴费记录、基金管理、定点管理、费用支付审核、医疗服务监督等工作^[2]。作为医保工作的直接执行机构，医保经办机构的行为和工作效率影响着医保基金安全，亟需多重监管指引。近年来，随着我国的基本医保体系不断完善、医保待遇不断提高，对医保基金的运营和管理提出了更高的要求^[3]。2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，“要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务”^[4]。同年，国家医保局将医保经办机构纳入医保基金飞行检查（以下简称“飞行检查”）^[5]，医保经办机构得到密切关注。飞行检查是指医保行政部门针对医保经办机构、医药招标采购机构、定点医药机构、医药企业、医保医（药）师、参保人员等医保基金使用主体开展的不预先告知的现场监督检查^[6]。当前各级飞行检查均以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》及历年飞行检查工作方案等为指导，内容及方法类似，近年来取得一定成效。但当前我国医保经办机构监管体系不完善，医保经办机构飞行检查仍需发展^[7]。现对开展医保经办机构飞行检查的知情专家进行半结构式访谈，梳理当前检查工作的问题和产生因素，为完善我国飞行检查机制，加强对医保经办机构的监管提供建议和参考。

1 对象与方法 1.1 研究对象

2022年7—9月，采用典型抽样法，抽取能够为本研究提供密集、丰富信息的个体作为受访者^[8]。纳入标准：①从事医保工作3年及以上；②参与过飞行检查或其所在机构曾被检查；③知情同意，自愿参加本研究。根据质性研究原则，在研究开展前不规定受访者数量，以信息达到饱和，不再出现新的信息为宜^[9]。本研究选取来自江苏、湖南、甘肃、辽宁等地的医保专家作为研究对象，按访谈顺序进行编码。

1.2 方法 1.2.1 半结构式访谈

研究者在查阅相关文献、政策的基础上，采用小组讨论和专家咨询制定访谈提纲，共包含4个维度。（1）医保经办机构概况：①您认为当前医保经办机构在医保体系中承担的职责；②您认为医保经办机构当前的工作效率如何。（2）医保基金飞行检查概况：①您认为当前医保基金飞行检查的成效如何；②您认为医保基金飞行检查是否应该检查医保经办机构。（3）开展医保经办机构飞行检查的问题及其产生因素：①开展医保经办机构飞行检查存在哪些问题；②造成问题产生的因素是什么；（4）开展医保经办机构飞行检查的内容及建议：①开展医保经办机构飞行检查的重点内容有哪些；②开展医保经办机构飞行检查是否需要具体的指标体系和长效的检查机制；③对开展医保经办机构飞行检查工作的建议。

正式访谈前，研究人员向访谈专家介绍访谈内容，并针对专家提出的疑问进行交流，确保每位专家明确访谈主要目的、内容和方法，并在征得其同意后进行录音和笔录，承诺信息保密。

1.2.2 资料分析方法

访谈结束后，将专家意见整理成书面记录，运用Colaizzi现象学资料分析法提炼专家观点：①通过反复阅读，熟悉访谈获得的资料；②通过逐字、逐句地分析，识别有意义的陈述；③提取出有意义的陈述；④对有意义的陈述进行编码并分类形成主题雏形；⑤结合专家的原始陈述，完整叙述所形成的主题雏形；⑥将主题雏形进行反复比较，辨别和抽取相似观点，完成主题构建；⑦将所得结果反馈给访谈专家，求证内容的真实性^[10-12]。通过以上步骤，归纳出最终主题。

2 结果 2.1 访谈对象基本情况

本研究共访谈来自江苏、湖南、甘肃、辽宁的11名医保领域专家，分别来自医保局和医院。平均年龄为（44.73±7.84）岁，从事医保工作的年限为（12.36±6.46）年。见表 1。

2.2 开展医保经办机构飞行检查的问题及其产生因素

通过对专家意见的分析，归纳开展医保经办机构飞行检查的问题及其产生因素。其中，问题包括3个主题，分别为力度不足、队伍构成不健全、内容及指标不完善；问题的产生因素包括3个主题, 分别为选择效应、缺乏标准化做法、区域差异。见表 2。

3 讨论 3.1 开展医保经办机构飞行检查的问题 3.1.1 力度不足

2020年，国家医保局将医保经办机构纳入飞行检查范围，加强了对医保经办机构的监管，飞行检查从监管医保基金使用延伸到监管医保基金管理，覆盖面更为广泛^[5]。但有受访专家表示，在其参加的飞行检查工作过程中，对医保经办机构的检查常安排在其他工作之后，频次不高、时间不充足、检查不深入。此外，根据国家医保局近3年开展医保基金飞行检查的数据可知，其检查医保经办机构的数量对于定点医药机构以及医保经办机构的总数来说较为不足（表 3）^[13-15]。需要在各级飞行检查过程中适当加强检查力度。

3.1.2 队伍构成不健全

队伍建设状况极大地影响着飞行检查的效能，医保经办机构的工作内容繁多，涉及经济学、管理学、医学等众多学科知识。部分专家认为，单一的队伍构成难以应对医保经办机构飞行检查，队伍中缺乏医保经办相关学科领域的专业人员，导致医保经办机构飞行检查的成效不高，跨部门、多主体的人员共同参与才能予以改善。这与王红波等^[16]的研究结果相呼应。深入探讨、推进医保经办机构飞行检查队伍建设刻不容缓。

3.1.3 内容及指标不完善

《“十四五”全民医疗保障规划》提出，要建立健全监督检查制度，规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正^[17]，对医保经办机构来说，其职权复杂、涉及面广，医保基金安全的风险点多，完善飞行检查等监督检查制度对其进行高效监管十分必要。但不少专家提及医保经办机构飞行检查的内容不完善，具体检查标准及指标有待建立，影响了开展医保经办机构飞行检查的专业性、精准性、效益性。这与李庆悦的观点相近^[5]。

3.2 开展医保经办机构飞行检查问题的产生因素 3.2.1 选择效应

我国现行的医保组织体系遵循政事分开原则，各级医保局是决策与监督机构，医保经办机构是其下属执行机构^[2]。有专家认为由于隶属关系等因素，监管存在管理主体与监管主体界限不清的问题，行政部门难以利用飞行检查等方式加强对经办机构的监管，开展医保经办机构飞行检查受到相关因素干扰，工作过程中带有偏向性和选择性，进而导致开展医保经办机构飞行检查的力度不足。这与王淑敏等的研究观点相似^{[16, 18]}。需采取能够消除选择效应的措施，加大开展医保经办机构飞行检查的力度。

3.2.2 缺乏标准化做法

工作中的标准化做法能够通过示范产生带动效应。但受访专家提到，医保经办机构飞行检查缺乏较为标准的方法及流程，不同地区、级别的医保经办机构飞行检查所采取的检查标准不统一，检查方法及流程差异较大，影响了检查队伍的建设和内容与指标的形成。目前对定点医院及药店的检查重点、数据提取及筛选、工作流程规则等已经非常完善，但对医保经办机构检查的标准化做法仍是缺失的，导致整体检查工作参差不齐。这与李含伟等^[19]的研究结论一致。因此，应由高级别医保部门率先建立医保经办机构飞行检查的标准指标体系及流程，引领各地区检查方法及流程趋于规范。

3.2.3 区域差异

各地区的经济、文化等因素影响着医保政策及工作规定，造成了地区间经办事项、流程及政策的差异^[20]。部分专家表示，当前各地区医保经办机构的建设水平、医保政策规定参差不齐，给检查工作带来困难。此外，以基本医疗保险基金统筹模式为例，目前我国仅有宁夏、青海、北京、天津、上海、重庆等22%的省级行政区实行了省级统筹，78%的省级行政区仍实行市级统筹，基金统筹模式已存在差异，且低层次的基金统筹模式往往会造成更多的区域差异^[21]。区域差异给医保经办机构飞行检查内容与指标的建立健全带来挑战。因此，应充分考虑各地区差异，建立健全高层次、普适性的医保经办机构飞行检查内容与指标。

4 建议 4.1 推进制度建设，加大飞行检查力度

近年来，我国基本医疗保险基金总收入、总支出和结存量均呈上涨趋势（图 1）^[13-15]，且当前我国医保经办机制存在碎片化问题，医保经办机构与行政部门的关系有待梳理，医保经办机构负责基本医疗保险基金监管, 扮演“运动员”“裁判员”的双重角色，存在局限性^[22]。在这种背景下，医保经办机构飞行检查的制度保障建设滞后，将会影响基金监管行为的公平性、及时性和有效性^[23]。国家医保局应联合司法部门制定相关法律法规，为开展医保经办机构飞行检查相关规定的执行、落实提供法律保障，并增强检查规范性，监管责任主体检查行为，避免检查宽严无序，加大开展医保经办机构飞行检查的力度^[23]。

4.2 丰富队伍构成，提升飞行检查质量

健全的检查队伍是开展医保经办机构飞行检查的基础。医保经办机构是医保事业运行的载体，是筹集、运营、管理医保基金和提供医保经办服务的实体，其治理的好坏直接关系到医保制度绩效的高低^[24]。当前飞行检查队伍缺乏医保经办领域的专家，能力不足的问题较为突出，建议在医保经办机构飞行检查工作中建立跨部门、多主体协作机制^[16]，建设适应当前基金监管形势的专业队伍。具体而言，可适当扩大医保经办经验丰富或具备相关专业背景人员的数量；动员包含医保经办机构、医保行政部门、定点医药机构等利益相关方的人员参与检查的相关工作；开展严格的医保监管工作培训，明确检查职责与职权范围，进而提升检查质量。

4.3 完善指标建立，规范飞行检查内容

建立医保经办机构飞行检查的规范指标体系及流程，能够利用医保基金飞行检查的机会，精准、迅速地对医保经办机构行为进行检查，对基金监管有着重要意义。医保经办机构飞行检查缺乏具体检查内容及标准，会导致医保行政部门等检查主体在检查过程中产生随意性和不公平性，影响监督机制的正常运行^[19]。因此，为规范我国医保经办机构飞行检查工作，建立指标体系、形成标准做法十分必要。建议高级别医保部门根据医保经办机构的性质、内部治理机制特点，遵照客观、全面、适用的原则，设置检查指标及流程，对其进行可行性测试，形成规范完整的医保经办机构飞行检查指标体系及流程，为各级医保经办机构飞行检查工作提供参考。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突