商业医疗保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。自2020年以来新兴发展的普惠型商业医疗保险（以下简称“商保”）保费较低、与当地基本医疗保险（以下简称“医保”）的保障范围相衔接，实际运行中对参保者基本医保范围内自负费用和（或）范围外自费费用起到了补偿作用^[1-2]。

特定高额药品（以下简称“特药”）保障责任是普惠型商保的主要保障责任之一。目前相关的研究主要涉及特药目录准入及遴选机制^[3]、罕见病保障可持续性^[4]及评价指标制定^[5]等方面，现阶段对普惠型商保特药保障待遇情况的研究较为缺乏，因此，本研究对我国普惠型商保目前特药保障的范围及水平进行分析，以期对普惠型商保未来完善特药保障提供参考依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

本研究将同一保险名称下的不同保障方案算作不同的保险产品，且不包含360城惠保系列、全民普惠保等全国可保、非定制型的保险。截至2022年6月30日，共收集市场上正在运行的保险方案167款，其中有143款保险方案有特药保障，被纳入分析。

1.2 资料来源与分析方法

通过普惠型商保产品经营机构官方公众号和投保小程序收集各普惠型商保方案的基本情况，包括参保条件、筹资标准、保障待遇、组织运行等信息。采用Excel 2019摘录数据，分析特药保障的数量、类别、起付线、报销比例和封顶线的分布情况，以及既往症和非既往症人群的保障待遇差异。

2 普惠型商保特药保障地区覆盖及保障范围分析 2.1 特药保障地区覆盖情况

目前，全国共实施了167款普惠型商保，其中有143款普惠型商保方案含有特药保障责任，覆盖了27个省（自治区、直辖市）。含特药目录的普惠型商保方案数排名前三位的省份分别是广东（30款）、山东和四川（16款）、浙江（13款），其余各省（自治区、直辖市））含特药目录的保险方案数均在10款以下。

2.2 特药数量

据分析，143款商保方案特药目录所包含的药品数量均数为28种，中位数为25种，最多109种，最少为1种，64款（占44.76%）特药目录所包含的药品数量在16~25种（图 1）。普惠型商保所覆盖的特药以国内已经获批上市的高额药品为主，9.79%的商保方案在此基础上还覆盖了海外特药，其中，北京普惠健康保、晋惠保所涵盖的海外特药数达到75种，进一步拓宽了保障范围，见表 1。

2.3 特药种类

普惠型商保纳入特药目录的药品以肿瘤药为主，且多数为医保目录外的药品。

特药目录覆盖最多的前10种药品均为肿瘤药，适应证覆盖了我国总人群发病率最高的10种癌症中的肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、食管癌和结直肠癌。

如表 2所示，全国普惠型商保中覆盖最多的特药是纳武利尤单抗，被111款（占77.62%）商保方案纳入；其次为阿替利珠单抗、度伐利尤单抗等，均被100款以上的商保方案纳入，部分商保方案对医保目录内药品的适应证进行了拓展。

有78款（占54.55%）商保方案也覆盖了罕见病药品，排名前五的罕见病药品涉及的适应证包括IVA型、Ⅱ型黏多糖贮积症，肺动脉高压等。治疗罕见病的特效药价格高昂，患者面临较重的经济负担^[6]，因而，普惠型商保罕见病药品保障一定程度上可减轻患者的经济负担。

3 特药保障水平分析

目前普惠型商保特药保障主要是国内特药，因此，本研究聚焦于国内特药的保障分析。

3.1 保障人群

2022年有60款（占41.96%）商保方案有既往症限制，即允许既往症人群参保但投保前已存在的既往症部分属于除外责任，不予赔付；83款（占58.04%）方案允许既往症人群参保并赔付，其中，12款（占14.46%）方案对既往症和非既往症人群采取无差别待遇支付。

3.2 起付线

特药的起付线即免赔额，是指在一个保障年度内属于普惠型商保特药保障责任范围，在扣除基本医保及其他第三方保险金额后，需要参保者自己承担的部分。2022年有119款（占83.22%）商保方案对国内特药保障单独设定了起付线，其中有65款（占54.62%）商保方案特药的起付线为0，即无起付线，如北京市京惠保、河北省冀惠保等，部分保险方案特药起付线与其他保障责任共用，多设定为2万元。

3.3 报销比例

2022年普惠型商保特药的报销比例的均数为74%，中位数为80%。其中，报销比例最低为江苏医惠保1号45%，报销比例最高达100%，如哈尔滨市i龙惠保、南通全民保、合肥市合惠保等7款商保方案。

3.4 封顶线

有129款（占90.21%）商保方案对国内特药保障单独设定了封顶线。其中：91款（占70.54%）商保方案特药的封顶线在100万元及以下，其中47.29%的商保方案的封顶线为100万元；36款（占27.91%）商保方案的特药封顶线在100万元至200万元（含）之间；2款（占1.55%）商保方案在200万元以上，分别为肇庆肇福保和河北普惠保均为250万元（表 3）。

部分商保对于罕见病药品封顶线的设定低于肿瘤药品，例如肇庆肇福保对于肿瘤药品的封顶线设定为150万元，罕见病药品封顶线设定为100万元。也有少部分商保方案对某单药额外设置了限额。例如枣庄枣惠保对艾美赛珠单抗的赔付限额为10万元；淄博齐惠保（升级款）对于舒友立乐的赔付限额为10万元。

3.5 既往症人群的特药保障情况

2022年有60款（占41.96%）商保方案对既往症人群不赔付，83款（占58.04%）商保方案承担既往症人群的特药费用保障，但在保障水平上要低于非既往症人群。起付线设定方面，上述83款中的17款（占20.48%）商保方案相比于非既往症人群提高了起付线，其中有11款商保方案非既往症人群的起付线为0，既往症人群起付线提高到2万元，如清远惠民保、湛江市民保等（表 4）。

报销比例方面，既往症人群的特药报销比例均数为40%，中位数为30%，相比非既往症人群报销水平有较大幅度的下降。上述83款中的63款（占75.90%）商保方案降低了既往症人群的报销比例，其中有45款（占71.43%）商保方案报销比例在30%~40%。

封顶线设定方面，上述83款中的4款（占4.82%）商保方案降低了对既往症人群的封顶线，其中三明普惠医联保对非既往症人群的封顶线为130万元，既往症人群为0.45万元，是4款中两类人群封顶线差值最大的方案，为129.55万元。总体上对既往症人群的特药封顶线有限制的商保方案较少，绝大多数商保方案对两类人群的特药封顶线设定保持一致。

4 讨论与建议 4.1 普惠型商保特药保障有助于减轻患者经济负担，满足患者多元化用药需求

目前，我国半数以上的普惠型商保在特药保障方面不设起付线，报销水平集中分布在70% ~ 90%，超过25%的普惠型商保封顶线在100万元以上，在基本医保的保障之上为患者提供了二次费用补偿，一定程度上减轻了患者的经济负担。同时，特药目录中平均纳入了28种高额药品，以肿瘤药为主，多为基本医保目录外的药品，对于已经纳入医保目录内的药品，部分普惠型商保也对适应证进行了拓展，近10%的商保方案还覆盖了几十种海外药品，满足了参保人群更高的保障需求。此外，普惠型商保对罕见病用药也给予了一定的补偿，提升了罕见病患者的用药可及性。

4.2 普惠型商保对既往症人群的特药保障水平较为有限

既往症人群是有特药需求的主要群体，然而实际上多数商保方案出于对保险经营风险的考虑，会限制对既往症人群的赔付，例如不赔付或者提高既往症人群的起付线、降低对其的赔付比例等，使既往症人群无法如健康群体一样获益。据分析，市场上有58%的普惠型商保赔付既往症人群的特药费用，其中约71%的商保方案对既往症人群的特药报销水平仅在30%~40%，一定程度上削弱了对既往症人群的保障能力，影响公平性。建议今后在保险可持续运营的前提下，进一步优化保障方案，适度提升对既往症人群的特药保障水平。

4.3 特药目录的遴选规则有待进一步明确

当前，不同地区普惠型商保间的特药目录存在明显差异，从特药目录的形成过程来看，尚缺乏明晰的遴选原则和调整机制。在国家基本医保目录动态调整的背景下，普惠型商保的特药目录应不断发展完善。这需要逐步明确特药目录遴选的原则和操作方案，使商保特药目录与基本医保目录相衔接，并不断提升特药目录制定的科学性和合理性。有条件的地区可以探索以省为单位开展特药遴选工作，形成普惠型商保特药指导目录，供省内各地市的普惠型商保选择使用，提升药品资源配置效率，更好地满足当地居民的用药需求。

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