为进一步完善县域医疗卫生服务体系，提升基层医疗卫生服务能力，更好地推动分级诊疗制度和“健康中国建设”，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号），并在全国遴选了567个县开展紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）试点，为患者提供连续、协调、优质的医疗卫生服务是医共体建设的起点和落脚点。因此，提升患者就医体验的满意度是评价紧密型县域医共体建设成效的一项重要指标。目前关于紧密型县域医共体的评价研究多以卫生健康行政部门、医疗卫生服务机构及医疗卫生服务提供者为角度，基于患者角度的评价比较少，实证性跟踪评价研究较少，而且研究大多是对医共体内单个医疗机构的效果评估^[1-3]。2019年11月，广西壮族自治区卫生健康委员会会同自治区党委编办等7个部门联合印发《广西紧密型县域医疗卫生共同体试点建设实施方案（试行）》，相比国家医共体试点建设方案，广西试点建设最大的特点是更加强调医共体牵头医院与三级公立医院的紧密型“三二”医联体（三级公立医院与县级二级医疗机构组成的医疗联合体）建设，旨在通过三级医院对牵头医院人才、技术等力量的持续支持，提升医共体医疗服务能力和水平。现通过分析广西试点县和非试点县在政策实施前后医共体患者对县域就医体验和服务质量的满意度及其变化，评价紧密型县域医共体建设的实施成效。

1 对象与方法 1.1 调查对象

在广西选择紧密型医共体试点县和非试点县中各选一个经济水平、人口规模相当的县，将样本县的门诊、住院患者作为研究对象。门诊患者：每个县的样本量为550份，再根据各类机构的门诊量分配到县人民医院400份、县中医医院/县妇幼保健院100份、乡镇卫生院50份。采用偶遇抽样的方式对门诊患者进行面对面调查。住院患者：在每个样本县的县人民医院调查400例住院患者，整群抽取县人民医院调查时段前2个月内的所有出院患者，然后由课题组按照出院时间由近及远采用电话回访的形式进行调查，排除未接电话、拒绝调查或者中途放弃调查的患者，直至完成样本量。调查员在调查时均说明了研究意图并获得被调查者的口头知情同意。调查团队于2020年7月和2022年7月分别完成了基线调查（门诊患者1 112例、住院患者803例）和终末调查（门诊1 104例、住院患者802例）。

1.2 调查方法

通过文献研究、专家咨询等方法并结合该省的实际情况，课题组自行设计门诊、住院患者满意度调查问卷。调查问卷主要包括2个方面：一是患者基本情况，包括性别、年龄、民族、文化程度、就业状况、医疗保险、是否为贫困户等；二是患者就医期间的医疗卫生服务满意度情况，包括对就医环境、等候时间、服务态度、技术水平、医疗费用的满意度和总体满意度6个方面。满意度测量采用Likert 5级评分，1~5分分别代表“很不满意”“比较不满意”“一般”“比较满意”“很满意”。对问卷进行信度检验，检验结果门诊、住院患者问卷Cronbach’s α系数分别为0.914和0.903，均超过0.700，提示问卷信度高。运用因子分析对问卷进行结构效度检验，因子对总方差的累计贡献率分别为69.69%和66.89%，均超过50.00%，提示问卷结构效度良好。为了保证调查质量，选择的调查员均为复旦大学在读学生（本科生、研究生）。调查员有一定专业知识，还应具有高度的责任心，工作认真并具有与人沟通能力，参加现场调查前均参与培训并考核合格。

1.3 统计学分析

用SPSS 20.0进行统计学分析，检验水准α = 0.05。统计学分析分为两部分：

（1）分析门诊、住院患者满意度现状。总体满意度和各维度满意度得分均以（均数±标准差）表示。门诊、住院患者基本情况比较采用卡方检验，满意度得分比较采用t检验。

（2）在纳入控制变量的前提下，运用双重差分（difference-in-difference，DID）模型来估计紧密型县域医共体建设对门诊、住院患者满意度的平均处理效应。DID模型是评估公共卫生领域政策影响的有效方法，本研究采用前后对照设计，通过DID建模来控制试点组和非试点组可观测的差异，分离出政策的真正效果。在进行DID分析时，对患者的性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、就业状况、基本医疗保险、贫困户等变量进行控制。另外，根据研究设计，还对门诊患者的就诊医疗机构、住院患者的住院科室进行控制。

2 结果 2.1 患者的基本情况

2020年和2022年分别调查门诊患者1 112例和1 104例，住院患者803例和802例。从整体来看：门诊患者中女性占比相对较高，年龄主要集中在20~ < 40岁、40~ < 60岁，壮族约占50.0%，已婚者占70.0%以上，文化程度高中及以上者占比超过40.0%，近95.0%患者参加基本医疗保险；住院患者中2020年女性占54.0%，2022年为39.0%，差异有统计学意义，年龄主要集中在40 ~ < 60岁、60岁及以上，壮族超过50.0%，已婚者占80.0%以上，大多数住院患者文化程度为高中以下，95.0%以上患者参加基本医疗保险。见表 1。

2.2 患者满意度情况

研究结果显示，相较于2020年，2022年的门诊、住院患者总体满意度和各维度满意度得分均有不同程度的提升，差异均有统计学意义。2020年、2022年门诊、住院患者对医务人员服务态度、就医环境的满意度均较高，对等候时间、医疗费用的满意度均较低。见表 2。

2.3 试点县和非试点县患者满意度DID分析

DID分析结果显示，试点县门诊患者的总体满意度、就医环境、服务态度、技术水平和医疗费用满意度与非试点县相比，呈现下降趋势，但差异无统计学意义；等候时间满意度相对降低了0.218分，差异有统计学意义。试点县住院患者的总体满意度、就医环境、等候时间、医务人员服务态度、医务人员技术水平和医疗费用满意度与非试点县相比，分别提升了0.306分、0.361分、0.462分、0.377分、0.273分和0.404分，差异有统计学意义。见表 3。

3 讨论 3.1 “三二”医联体取得一定成效，牵头医院住院患者就医体验不断改善

本研究结果显示，2022年两个样本县门诊及住院患者的满意度相对于2020年均有明显提升。这与基于2016—2021年的5次“全国改善医疗服务第三方评估”门诊、住院患者调查结论一致^[4-5]。“以基层为重点”作为新时期党的卫生与健康工作方针的首要内容，受到党中央高度重视。同时，国家致力于推进公立医院综合改革和高质量发展，持续改善基本医疗卫生服务公平性和可及性。因此，患者就医体验的整体改善也是对我国基层医疗就诊环境优化、医疗技术能力和医疗质量水平提升的一种反映。

DID分析结果表明，医共体建设可以有效改善县人民医院（牵头医院）住院患者就医体验。分析原因，可能与广西医共体试点建设更加注重通过“三二”医联体建设提供技术支撑有关。试点县在医共体建设初期，县人民医院与市域内的一家优质三级甲等（以下简称“三甲”）综合医院建立了紧密型城市医联体，与县域医共体有机衔接，形成“三二一”紧密型医联体。在医联体实际运行中，三甲医院（总院）的各类专家（管理、医疗等）、技术、设备等优质资源下沉至县人民医院，同时，县人民医院定期派送各方面人才到总院进修学习，全面提升县人民医院“看大病”的能力和管理能力，进而改善住院患者对医务人员的技术水平、服务态度和就医环境的满意度。总院还加强了与县人民医院的信息系统连接，通过部署高清音频视频设备，搭载远程会诊视讯平台，实现总院专家与县人民医院专家视频、图文交流，指导医疗业务工作开展。信息平台的建成不仅加快了专家资源下沉的效率和效果，同时也在一定程度上减少了患者的就医费用和等候时间，提高了患者满意度。而非试点县由于种种原因未有与上级医院组建医联体。因此，在县域尤其是欠发达地区，发展城市三甲医院和县级医院的紧密型城市医联体或许是更有效、更快速推进医共体建设的一条路径。

3.2 促进“三二”医联体和县域医共体有机衔接和融合，提高县域整体服务能力

在DID分析中，试点县医共体建设并未有效提升医共体整体门诊患者满意度，其中等候时间满意度还呈现下降趋势。究其原因，一是可能与门诊患者和住院患者所体验的医疗卫生服务差异有关。住院患者病情相对较重、诊疗时间更长，因此，住院患者有更多的机会感受到医院管理细节提升和人文关怀；而门诊患者由于受诊疗时长的限制，在整个就医过程中，与医务人员直接交流的机会较少，交流不充分必然会影响门诊患者的信任水平和满意度^[6]。同时，住院患者用到的诊疗设备、技术手段相对更加齐全，且住院患者对医疗技术水平的评判可以更多来源于自身身体康复情况；而门诊患者对医务人员技术水平的了解和判断可能更多受到外界因素和自身有限经历的影响。二是在一定程度上反映出试点县医共体建设整体效果并不理想。目前，由于牵头医院本身处于能力提升攻坚阶段，并且还面临医共体信息化建设落后、成员单位人员紧缺且积极性难以调动、基本药物目录与牵头医院不同等困境，使试点县牵头医院与成员单位的整合仍主要以技术帮扶为主。医共体各机构医务人员技术水平有所提升，相应地也会吸引更多的患者就医，但管理理念和方式相对滞后，从而造成患者就医等候时间相对增加，患者满意度降低。对试点县下一步应考虑如何将“三二”医联体和县域医共体有效衔接和融合贯通，发挥城市医联体建设助力县域医共体的最大效应。

3.3 研究的局限性

首先，本研究以广西为例，虽然国家出台有紧密型医共体建设方案，但在实际建设过程中，不同地区推行的政策和实施措施可能有差异和侧重点，而且建设进度也会有所不同。其次，医共体仍处于建设初期，对患者满意度的影响需要进一步观察，从而更好地反映紧密型县域医共体建设的政策效应。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突