强基层是我国医药卫生体制改革的重点，也是难点。2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，为强基层提供了完整的制度框架。此后，全国各地探索并涌现出了一系列因地制宜的方式方法。深圳市南山区2019年起成立医疗集团总部，在强基层的管理体制、运行机制上有着诸多创新策略。本研究重点阐述这些策略及实施效果，期望能为全国的强基层政策提供参考借鉴。深圳市南山区医疗集团总部是地方政府称呼，从学术术语分类来看，称为深圳南山区域医疗联合体（以下简称“医联体”）更为准确。深圳市南山区医疗集团总部所属社区健康服务中心亦属地方政府称呼，本研究统一用基层医疗卫生机构指代。

1 研究方法 1.1 知情人访谈

重点访谈深圳南山区域医联体下的医院和基层医疗卫生机构的主要负责人，收集医疗集团成立后出台的各项强基层策略的具体内容、实施情况和实施效果。共进行了3次访谈，涉及医院主要负责人26人次、基层医疗卫生机构主要负责人68人次。

1.2 现场调研

按照人口密度选择了3类12所基层医疗卫生机构。通过现场走访观察、医生座谈、患者交谈等方式调研了基层医疗卫生机构的设施设备和业务开展情况。

1.3 二次资料分析

查询深圳市南山区统计年鉴和统计年报，收集南山区1990—2020年人口数、国内生产总值（gross domestic product，GDP）、医生数、床位数、医疗机构数等卫生资源数据。深圳南山区卫生健康局和南山区医疗集团总部提供了基层医疗卫生机构2018—2021年的运行数据和工作年报。

1.4 头脑风暴

邀请熟悉南山区域医联体建设和基层医疗卫生工作的专家进行座谈，包括高校教授5人、高等研究机构研究员3人、南山区医疗集团总部主要负责人3人。讨论区域医联体背景下强基层的体制和机制要求，结合南山区域医联体各项强基层策略，分析策略的创新之处、成效、不足和建议。

2 结果 2.1 南山区域医联体强基层面临的主要问题

与其他区域医联体相比，南山区域医联体有3个特点：①医联体所在地区经济富裕、财政实力强，在全国处于领先水平，2021年人均GDP为42万元；②医联体核心医院（协和深圳医院）能力很强，是名副其实的三级甲等医院，在深圳可列入前5；③医联体中的基层医疗卫生机构系由原先的基层医疗卫生机构发展壮大成医院之后派生设置而成，人力、经费高度依赖于医联体中的各个医院。因为这些特点，南山区域医联体在强基层方面面临以下3个特别的问题。

2.1.1 政府财力充足下的基层发展普遍弱

40年来，随着经济迅速增长和人口大量涌入，南山区人群医疗需求迅速增长，原有的基层医疗卫生机构快速扩张为现代化大医院。在此过程中出现的基层医疗卫生机构断档问题，通过南山区政府出资、大医院出人共建基层医疗卫生机构的合作方式来解决。南山区政府对基层医疗卫生机构的支持事实上是通过大医院作为媒介来实现的。大医院开展医疗服务走的基本上是市场路线，遵循的是“医疗业务量增长—医疗业务收入增加—人才吸引集聚—医疗业务量再增长”的发展循环。当大医院担负基层医疗卫生机构培育任务的时候，走的基本上是计划路线，遵循的是“财政投入固定—基本公共卫生服务量增长—医疗服务量减少”的发展循环，与其固有市场路线有突出的矛盾。这些矛盾初期可以通过行政方式布置落实，时间久了则缺乏动力机制。大医院在获得政府财政投入之后，是走市场路线主要用于医疗服务还是走计划路线主要用于基层公共卫生服务，每一家医院都有着清晰的答案。结果就是，基层医疗卫生机构所得政府财政投入在及时性和足量性上有欠缺，所得大医院人力支持在数量和水平上有欠缺。由此形成的一个奇怪现象是，南山区有着全国最好的经济，但基层医疗卫生机构的水平却不足为道。

2.1.2 一级财政投入下的基层发展不均衡

南山区基层医疗卫生机构的投入资金由南山区政府承担，所在街道政府不承担投入职责。投入资金的主体按照人口数进行核算。按理说，一级财政投入按服务人口确定投入力度是一种比较公平的投入方式。但事实上，因为区财政投入资金是通过医院下发基层医疗卫生机构，医院自身的规模和能力以及对基层医疗卫生机构发展的重视程度都直接影响基层医疗卫生机构的发展。以药品配置为例，一些医院设置的基层医疗卫生机构可供应的药品种类约有1 500种，而另一些医院设置的基层医疗卫生机构可供应的药品种类仅约600种。拨付基层医疗卫生机构资金的管理费提取比例有的医院是20%、有的医院是15%。医院在实际拨付资金和安排人力时也存在着一定的随意性，致使经费下拨和人员安排不公平，导致全区内的基层医疗卫生机构建设水平参差不齐，直接影响基本公共卫生服务的公平提供。

2.1.3 医院人力优势下的基层能力不持续

医院设置基层医疗卫生机构的一个初衷是将医院和基层医疗卫生机构连在一起，促使医院向基层医疗卫生机构输送人力，从而保证基层医疗卫生机构的能力水平。然而，现实却是基层医疗卫生机构成为医院一些医务人员的“流放地”，其接受培训的机会往往少于医院其他人员。从医务人员的角度看，留在医院拥有更大的上升空间，到基层医疗卫生机构无异于自断职业发展前程。优秀的医务人员始终无法真正下沉到基层，导致基层医疗服务和公共卫生服务质量无法得到保障。因为质量没有保障，居民在需要医疗服务的时候更倾向于选择大医院而非基层医疗卫生机构。由此形成恶性循环，看起来完美的类似于紧密型医联体下支撑基层医疗卫生服务工作的策略，实际效果停留在浅层，阻碍了基层医疗卫生服务机构的可持续发展。

2.2 南山区域医联体强基层采取的主要策略 2.2.1 区域医联体直接管理基层医疗卫生机构

2019年起，南山区域医联体将76家基层医疗卫生机构与原有母体医院脱钩，实行医联体对基层医疗卫生机构的人、财、物统一管理。设立南山区医疗集团总部作为76家基层医疗卫生机构的法人主体，基层医疗卫生机构自身无法人资格。医疗保险仍然由各母体医院代为结算。南山区医疗集团总部不仅管理基层医疗卫生机构的人、财、物，也还同时管理医联体内各个医院、疾病预防控制中心、慢性病防治院等机构的学科建设。医疗集团总部的负责人兼任医联体中最强大医院的党委书记，集团总部对医联体内各个机构具有一定的约束权。区域医联体对基层医疗卫生机构的直管实现了财政对基层投入直接到位。区域医联体对医院拥有一定的制约手段，保证了医院在脱钩基层医疗卫生机构后仍能够继续支持基层医疗卫生机构的发展。

2.2.2 推进基层医疗卫生机构标准化、均质化建设

一是继续增加基层医疗卫生机构数量，扩大基层医疗卫生机构的覆盖范围，逐步实现15 min步行服务圈。二是多渠道提升基层医疗卫生机构人力资源质量，从外省市引进专业的全科医生并提供相应的落户条件，实行南山区医院退休的全科医生和专科医生返聘措施，并对专科医生进行全科医生培训。三是实施一体化精细化管理，参照连锁经营思路，推进基层医疗卫生机构的建设标准化、服务标准化、管理标准化、薪酬标准化、标识标准化、装备标准化，逐步实现各基层医疗卫生服务机构布局设置、管理服务一致。四是实行“三个一百”工程，在基层医疗卫生服务机构建立100个社区首席专家工作室，组织辖区内三级医院医学专家在工作室开展诊疗服务，培养100名社区首席全科医生和100名首席全科护士，系统性地提升基层医疗卫生服务机构的诊疗水平和服务能力。

2.2.3 推行区域学科联盟引导医院力量强化基层

实施“强基层、建高地”策略，推行区域学科联盟，重建医院与基层医疗卫生机构纽带。按照差异性发展原则，根据辖区疾病谱，以基层医疗卫生机构为底，将集团成员单位的国家、省、市、区重点学科，“三名工程”团队打造成区域学科联盟，推进“六个统一”，即统一学科规划、统一资源调配、统一信息平台、统一技术支持、统一社区首诊、统一分级诊疗和双向转诊，实现分级诊疗水平、预防康复、服务能力、家庭病床、强基层与建高地之间的对接。南山区域医联体共建设了30个区域学科联盟，推动医院与基层医疗卫生机构上下联动，开展诊疗、义诊、讲座、带教，参与家庭医生签约、双向转诊等工作，系统提升基层医疗卫生服务能力。

2.3 南山区域医联体强基层策略的主要效果 2.3.1 基层机构快速扩容

2018年，76家基层医疗卫生机构总面积48 009.2 m²，平均面积631.7 m²。此后新建10家基层医疗卫生机构。截至2021年底，86家基层医疗卫生机构总面积62 680.2 m²，较改革前增长30.6%；平均面积728.8 m²，较改革前增长15.4%。

2.3.2 人员结构持续优化

人员数量上，2021年在岗职工1 348人、全科医生648人，与2018年相比，分别增长了53.2%和53.6%。人员学历结构上，2021年博士研究生5人、硕士研究生123人、大学本科951人、大专及以下142人，与2018年相比，博士、硕士研究生学历者增长率均超过25.0%，大专及以下学历者减少7.8%。人员职称结构上，2021年正高级职称18人、副高级职称104人、中级职称769人、初级职称330人，与2018年相比，正高级、副高级职称员工增长率均超过70.0%，其中正高职称员工增长157.1%。

2.3.3 基层业务持续增长

（1）医疗服务。2021年，基层医疗卫生机构总诊疗量达357万人次，较2018年同比增长0.6%。7类重点人群签约数22.5万人，较2018年同比增长38.0%。双向转诊29.3万人次，较2018年同比增长1.4%，其中，下转15.3万人次，较2018年同比增长55.9%。

（2）公共卫生服务。2021年，建立居民健康档案171.9万份，较2018年同比增长64.6%；预防接种78.12万人次，同比增长13.8%；管理老年人4.9万人，同比增长181.5%；管理高血压患者7.1万人，同比增长156.1%；管理糖尿病患者3.2万人，同比增长171.6%。特别值得一提的是，新型冠状病毒感染疫情防控期间，区域医联体中的基层医疗卫生机构很好地承担了各项防控任务。截至2022年底，提供各类疫情防控服务393.2万人次。

3 讨论与建议 3.1 南山区域医联体强基层的策略可以推广

如何将大医院扩张动力转化为强基层、促公平的助力，是当前医药卫生体制改革和卫生资源宏观调配中的一个难题。国家层面有总体思路，例如引导高水平公立医院协助建设国家区域医疗中心，要求高水平公立医院开设的分支医疗机构必须落地在资源薄弱区域等。一是区域学科联盟建设促进了医院与基层资源共享。南山区提出的区域学科联盟方法把高水平医院的专科和基层医疗卫生机构通过学科结对的方式联系起来，运用契约关系推进医院和基层互通资源，将国家总体战略落地，故而有着积极意义。二是医联体代表政府直接管理基层医疗卫生机构，避免了医院直接管理的无序化和资源“虹吸”等问题。南山区医联体砍去“中间商”赚差价、直接把财政资金投入基层医疗卫生机构建设的做法也提高了财政资金购买公共服务的效率。三是以数量和标准化打造同质化的基层品牌。南山区域医联体对所有基层医疗卫生机构统一管理、标准化建设的思路，符合大机构阴影下小机构发展的生存之道，以数量和标准化打造品牌，从而在激烈的市场竞争中赢得一席之地。这些策略或有财力充沛的前提要求，但对于全国而言，尤其是经济快速发展的地区，具有很好的参考借鉴价值。

此外，结合全国各地区强基层策略实施情况来看，还可以考虑有以下推进。

3.2 精细化和信息化，从专科联盟迈向专病联盟

可以在区域专科联盟的基础上进一步形成以专科专病为纽带的“1+N”专科医生-全科医生联盟。2021年底，上海市已经在3个行政区推行了心房颤动专科医生-全科医生联盟。联盟运用信息技术，建设了专科医生-全科医生-专病患者网上沟通技术平台，实现基层常见病就近规范诊疗，疑难杂症患者精准识别与上转，病情稳定患者自动下转，慢性病患者长期健康干预的智能化全流程管理。在医生联盟中，专科医生负责解决专病疑难问题，并指导全科医生；全科医生负责专病常见问题咨询和患者的日常管理。医疗保险与财政共同出资，在核算特定医生联盟覆盖专病患者该专病诊疗总费用的基础上，对特定医生联盟实行总额预付和绩效考核。专病联盟本质上是把专科医生-专病患者-全科医生的互动从线下搬到了线上，线下互动有空间距离问题，缩短空间距离的成本很高，所以非常困难。但线上互动不同，空间距离被消除，专科医生与全科医生、专病患者的互动会更为有效，因而是将来的发展方向。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突