肺炎链球菌是导致婴幼儿脑膜炎、败血症、肺炎以及中耳炎等感染的重要原因。据测算，2015年全球5岁以下儿童死于肺炎链球菌感染的人数约为29.4万例，大多数死亡病例发生在非洲和亚洲^[1]。在中国，2015年5岁以下儿童肺炎球菌性疾病（pneumococcal disease, PD）病例达21万余例，死亡约7 000例^[2]。通过接种13价肺炎球菌结合疫苗（13-valent pneumococcal conjugate vaccine, PCV13）可以降低肺炎链球菌相关疾病的发生率^[3-4]。世界卫生组织推荐各国将肺炎链球菌疫苗纳入计划免疫中。

在我国，PCV13仍属于二类疫苗，目前儿童PCV13接种率较低^[5-6]，与期望接种率之间存在较大的差异。作为一种模拟现实决策的定量多因素分析方法^[7]，离散选择实验（discrete choice experiment, DCE）已逐渐应用到国际医药卫生领域。具体的研究方向主要包括临床疾病治疗决策、卫生服务政策、医护人员工作偏好、疫苗接种偏好等^[8]。在疫苗接种领域，DCE可以将影响疫苗接种的属性以及属性对应的水平组合成选择集供受试者选择。一项系统综述发现了中低收入国家疫苗接种覆盖率和获取机会不平等的现象，并建议针对这种现象应进一步设计疫苗接种策略，以改善疫苗接种率^[9]。中低收入地区的疫苗接种情况更值得关注，因此本研究聚焦于中低收入地区，基于离散选择实验调查儿童家长对PCV13的接受情况，旨在评估中低收入地区儿童家长对PCV13的选择偏好以及人群偏好异质性，为PCV13的合理推广以及相关部门对疫苗的管理决策提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

考虑地理位置、卫生服务的可及性以及抽样的可操作性，本研究采用多阶段随机整群抽样的方法抽取样本。第一阶段，在贵州省抽取2个区（县）作为调查地点；在第二阶段，从每个区（县）抽取1个乡/镇/街道；第三阶段，在每个乡/镇/街道选取3个预防接种门诊、3所幼儿园和2所小学。我国台湾地区和其他省（自治区、直辖市）数据显示，小于5岁的儿童PD疾病负担较重，6至10岁儿童仍有较重的疾病负担，进口PCV13适用于6周龄至15月龄的儿童，国产PCV13适用于6周龄至5岁的儿童，且目前国家已放开三孩政策，因此选择适龄儿童的家长作为研究对象。纳入标准：2月龄至10岁儿童的家长，了解儿童免疫接种情况，知情同意并自愿参加。排除标准：有听力、阅读、理解或表达障碍者。本研究已通过复旦大学伦理委员会批准（批准文号：IRB#2019-11-0789），并于2021年12月—2022年1月开展正式调查。

1.2 离散选择实验设计

离散选择实验的设计和分析遵循国际药物经济学与结果研究学会（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, ISPOR）联合分析实践指南^[10]。通过文献回顾，疫苗有效性是纳入频次最多的属性^[7]，疫苗费用、保护时长和接种产生的风险也是出现频率较高的因素^[11]。目前我国有国产和进口两款PCV13可供选择，且部分地区开始创建医疗保险共济账户，在经过专家讨论的基础上，最终确定PCV13的7个疫苗属性，每个属性下确定2~4个水平，如表 1所示。利用SAS 9.4进行D-efficient问卷设计，共产生72个选项集，每个选项集包含2个疫苗方案，分为疫苗A和疫苗B。为减轻受访者填写负担，将72个选项集平均分配到12个版本中，每个版本中包含6个选项集，且在每个版本中重复1个选项集以检测组内一致性，因此每个版本中共包括7个选项集。鉴于PCV13的全程接种率较低，设置退出选项（opt-out）可能会导致受访者为了避免作出困难的决定而选择退出选项，导致最后获取的实验属性偏好信息过少^[12]，因此本研究不设置退出选项。单个问题设置如表 2所示。根据Orme提出的最小样本量计算公式：N > 500c/（t×a），式中，c为属性中最大水平数，t为选择方案数，a为每个选择任务的选择项数，本研究的c=4、t=6、a=2，因此样本量应大于167人。由经过培训的调研员使用统一设计的电子化调查表对儿童家长进行面对面调查，为了减轻调研员负担、保证数据收集质量，要求每位调研员每天仅收集6份问卷。

支付意愿(willingness to pay, WTP）是指居民为了获得或改善卫生服务所愿意支付的费用。本研究中将疫苗费用属性作为货币属性，与不良事件发生率共同以连续变量的形式纳入模型。式中，MU（x_k）和MU（cost）分别是疫苗属性x_k和疫苗费用cost的边际效用。当效用函数在参数中被指定为线性时，属性的边际效用等于其系数，此时，WTP等于疫苗属性与疫苗费用系数之比的负值^[13]，即支付意愿的公式如下：

$ \operatorname{WTP}\left(x_k\right)=-\frac{\operatorname{MU}\left(x_k\right)}{\mathrm{MU}(\text { cost })}=-\frac{\beta\left(x_k\right)}{\beta(\text { cost })} $

1.3 统计学分析

建立数据库，使用Excel 2016和Stata 16.0软件处理数据。采用频数和构成比描述计数资料，卡方检验进行单因素差异性分析。利用混合logit模型分析疫苗选择偏好，使用500次Halton抽样进行参数估计，回归系数β值反映受访者选择偏好的方向和程度，根据标准差是否有统计学意义推断人群中是否存在偏好异质性，赤池信息准则和贝叶斯信息准则用来评价模型的拟合优度。检验水准α = 0.05。

2 结果 2.1 基本情况

共收集有效问卷1 476份，通过一致性检验的问卷为1 175份。受访者大多数为儿童母亲（76.96%），父亲仅占23.04%。在所有受访者中，年龄为30岁及以上者占64.70%，文化程度为大专及以上者占30.56%，绝大多数家庭人均月收入在5 000元以下（70.73%）。无论排除或纳入未通过一致性检验的受调查者，人口学特征差异无统计学意义。见表 3。

2.2 家长对疫苗属性的选择偏好及支付意愿分析

根据混合logit模型拟合结果，纳入未通过一致性检验的受访者，模型赤池信息准则为11 322.83、贝叶斯信息准则为11 386.63，排除未通过一致性检验的受访者，模型赤池信息准则为8 720.20、贝叶斯信息准则为8 836.83，后者拟合效果更好，因此将通过一致性检验的受访者作为最终分析样本。混合logit模型显示：所有的疫苗属性对选择偏好均有显著影响，并且回归系数符号大小符合逻辑。例如：疫苗全程费用回归系数为负值，表明受访者更偏好价格较低的疫苗；以有效性30%为参照时，有效性越高，回归系数越大（60%有效性和90%有效性的回归系数分别为0.390和0.833）表明受访者在选择疫苗时更偏好有效性高的疫苗。从整体上看：对家长选择偏好影响较大的属性是疫苗的有效性和保护时长；相比进口疫苗，受访者更偏好国产疫苗。

根据支付意愿的结果，家长对疫苗属性中90%的有效性和至少10年的保护时长的WTP最高，如果将有效性水平从30%提高到90%，将至少1年的保护时长延长为至少10年，家长分别愿意为此支付约5 220.11元和4 769.29元。此外，如果将医生没有推荐疫苗转为推荐疫苗或者疫苗可以纳入个人医疗保险账户支付，家长分别愿意支付901.21元和1 326.41元。如果家长的支付意愿为负数，理论上需要给予一定的补偿。例如，疫苗不良事件发生率每增加1个单位，则家长需获得468.23元的补偿。见表 4。

2.3 不同群体对疫苗属性的偏好

基于表 4中存在偏好异质性的属性水平，设置交互项进一步探索社会人口学特征对结果的影响，筛选出对疫苗选择偏好有显著影响的交互项并纳入模型中，将交互项和全程费用当作固定效应处理，疫苗其他属性做随机效应处理。在包含交互项的混合logit模型与只包含主效应的混合logit模型中，其主效应的回归系数方向一致。在有统计学意义的交互项中，相较大专以下学历的家长，学历更高的家长更偏好有效性为90%的疫苗。在疫苗的保护时长和不良事件发生率方面，年龄在30 ~＜40岁的家长更偏好保护年限长达至少10年的疫苗，大专及以上学历的家长更注重疫苗低不良事件发生率。在疫苗产地方面，家庭人均月收不低于3 000元的家庭更偏好进口疫苗。在医生是否推荐方面，家庭人均月收入在3 000 ~＜5 000元的家长更注重医生的推荐。见表 5。

3 讨论与建议 3.1 儿童家长更偏好选择有效性更高、保护年限更长的PCV13，企业在后续疫苗的改进过程中应侧重提高有效性和保护时长

有效性和保护时长是儿童家长更注重的疫苗属性，在为儿童选择疫苗时，家长愿意为有效性更高（90%）、保护年限更长（至少10年）的疫苗支付更多的费用。其他的疫苗研究^[14]也有相似的结果，一项对儿童二类疫苗的DCE研究^[15]显示，家长认为保护率是选择儿童二类疫苗最重要的疫苗属性之一。菲律宾的研究^[16]表明，在选择钩端螺旋体疫苗时，保护时长是受访者更为关注的特征。疫苗对疾病的有效预防是家长为儿童选择疫苗的前提和必要条件，因此，疫苗的生产方在研发时应着力突破这一方面，在后续的疫苗改进和创新中更应注重提高有效性和保护时长。

3.2 自付费用是家长在为儿童选择PCV13时的阻碍因素，应推进医疗保险个人账户家庭共济政策，建议将PCV13纳入医疗保险结算项目中

全程接种费用这一属性的回归系数是负值，表明受访者更偏好价格较低的疫苗。相关的研究^[17-18]结果显示，疫苗费用是驱动选择偏好的重要属性。如果疫苗未列入国家计划免疫程序中，疫苗价格会成为实施免疫计划的财务障碍^[19]。一项对儿童二类疫苗的研究^[15]表明，普通二类疫苗的自付费用约占家庭月收入的2%，通过比较受访者家庭月收入与疫苗价格的关系，认为普通二类疫苗的费用是能够负担得起的，改变价格对疫苗的接种率影响不大。但PCV13的全程接种费用较高，远远超出一般二类疫苗的平均价格，对普通家庭来说依然是不小的经济负担。在本研究中，如果将疫苗纳入个人医疗保险账户支付，家长愿意为此支付1 326.41元，因此在PCV13未纳入国家免疫规划疫苗之前，建议先推进医疗保险共济账户创建，尝试将PCV13纳入个人医疗保险账户结算项目中，逐步克服经济上的障碍。

3.3 细化疫苗宣讲内容，加强疫苗运输监管，综合评估PCV13的定价管理，多项举措并进提高接种率

从整体上看，受访者更偏好国产疫苗，这或许与受访者认为国产疫苗的信息更易获取有关^[20]。在不同特征的人群中，人均月收入3 000元及以上的家庭更偏好进口疫苗，与一项新型冠状病毒疫苗的偏好研究^[21]结果相似，月收入更高的家庭会偏向选择进口疫苗，分析其原因可能与疫苗不良事件^[22]有关。另外，学历更高的家长更在意疫苗的有效性（90%），一项荷兰的研究^[23]发现，相较于保护时长，受教育程度低的家长认为有效性不是太重要。因此，医护人员在PCV13的宣讲过程中应细化宣讲内容，注重讲解疫苗的有效性、保护时长、国产和进口疫苗的区别等，打消家长的疑虑和担心。也可以开展疫苗座谈会，在与家长的沟通交流过程中，根据家长对疫苗的偏好，帮助家长充分了解和掌握疫苗的信息，适度地推荐疫苗。相关的疫苗接种工作人员在这一过程中起着重要的作用。此外，建议政府加强疫苗监管工作、杜绝疫苗不良事件的发生，为儿童健康保驾护航。同时，在价格和支付方式上探索实施更多的政策，以此来降低PCV13的实际接种率与期望接种率的差异。

本研究尚有几个局限性：首先，在抽样时只选取了两个区/县，代表性可能不足；其次，在疫苗属性方面，只纳入了不良事件的发生率，并没有考虑到不良事件的严重程度，且不良事件的发生率以区间呈现，可能会影响受访者的理解造成选择偏差；最后，相较于条件价值法这项成熟的广泛使用的支付意愿提取方法，采用DCE评估支付意愿的有效性仍需进一步探讨^[24]。

致谢: 本研究受国家自然科学基金和上海市市级科技重大专项资助，感谢项目办公室所有工作人员，以及所有参加现场调查的调查员。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突