自2009年新一轮医药卫生体制改革提出“保基本、强基层、建机制”策略以来，我国基层医疗卫生机构建设取得了积极的进展和成效，医疗服务量不断增加，“健康守门人”作用持续加强^[1]。作为我国农村三级医疗卫生服务网络的枢纽，乡镇卫生院是农村地区基本医疗卫生服务的主要提供者^[2]。明确乡镇卫生院医疗服务提供的影响因素及关键程度，对提升乡镇卫生院医疗服务能力、保障农村地区居民享有高质量的基本卫生服务具有一定意义。目前已有学者开展了相关研究^[3-4]，但大多单从卫生资源配置的角度进行分析，然而基层医疗卫生机构医疗服务量受到诸多因素的影响，如人口因素、经济水平、卫生资源配置等，不同因素对其医疗服务量的影响程度各不相同。本研究基于2009—2018年全国（除北京、上海以外）29个省（自治区、直辖市）的面板数据，探究农村地区经济水平、社会发展水平、卫生资源配置水平等对乡镇卫生院医疗服务量的影响及其程度，从而为进一步发挥乡镇卫生院功能提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源及变量说明

本研究数据主要来源于2010—2019年《中国农村统计年鉴》《中国人口和就业统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》《中国交通年鉴》。由于个别数据存在异常值，为保证面板数据的时间连续性，采用均值替代法进行替换。为了消减异方差，对各变量均采用对数转换。相关变量如下。

（1）乡镇卫生院医疗服务量：选用门急诊人次和出院人数。为了消除各省份人口数量的影响，以每万农村人口门急诊人次和每万农村人口出院人数衡量医疗服务量。每万农村人口指农村户籍人口。

（2）乡镇卫生院医疗卫生资源配置：选用卫生技术人员数和床位数。以每万农村人口卫生技术人员数和每万农村人口床位数衡量医疗卫生资源。由于卫生技术人员数、床位数与乡镇卫生院数量关系密切，存在一定相关性，因此，本研究仅选用卫生技术人员数和床位数来衡量乡镇卫生院医疗卫生资源配置情况。

（3）农村地区经济水平：选用农村地区居民人均可支配收入。农村地区指统计上的乡村，主要包括乡镇和村庄^[5]。

（4）农村地区老龄化水平：选用农村地区65岁及以上人口数与农村地区总人口数之比。

（5）农村地区教育水平：选用平均受教育年限，计算6岁及以上农村人口平均受教育年限，将大专及以上、高中、初中、小学、文盲的文化程度对应的教育年限分别设为16年、12年、9年、6年、0年，平均受教育年限=大专及以上农村人口占比× 16 +高中农村人口占比× 12 +初中农村人口占比× 9 +小学农村人口占比× 6 +文盲农村人口占比× 0。

（6）农村地区社会发展水平：选用农村道路密度，即各省份四级公路里程与各省份行政区域土地面积之比。四级公路多指连接县或镇、乡的支线公路^[6]。

乡镇卫生院医疗服务量、卫生资源配置数据来自《中国卫生健康统计年鉴》，农村地区经济水平数据来自《中国农村统计年鉴》，农村地区老龄化水平和教育水平数据来自《中国人口和就业统计年鉴》，四级公路里程来自《中国交通年鉴》，各省份行政区域土地面积数据来源于民政部全国行政区划信息查询平台。

1.2 研究方法 1.2.1 描述性分析

使用Excel 2019进行数据整理，利用相对数对全国乡镇卫生院医疗服务量和医疗卫生资源配置情况进行描述性统计分析，其中，年均增长速度= $\sqrt[n]{{\frac{{{a_n}}}{{{a_0}}}}} - 1$，a₀、a_n分别为起始年和终末年的数量^[7]。

1.2.2 面板回归分析

采用Stata 15.0进行面板回归分析，检验水准α = 0.05。首先对数据进行组间异方差、组内自相关及截面相关检验^[8]，数据存在组间异方差、组内自相关问题；采用Davidson-MacKinnon ^[9]方法对数据内生性问题进行检验，数据不存在严格的内生性问题。因此，综合考虑采用广义最小二乘法（FGLS）对数据进行估计，以保证结果的有效性。基本模型如下：

$ \begin{array}{l} \ln {y_{1it}} = {\beta _0} + {\beta _1}\ln \;{\rm{staff}}{{\rm{ }}_{it}} + {\beta _2}\ln \;{\rm{incom}}{{\rm{e}}_{it}} + {\beta _3}\ln \;{\rm{age}}{{\rm{ }}_{it}} + \\ {\beta _4}\ln \;{{\mathop{\rm study}\nolimits} _{it}} + {\beta _5}\ln \;{{\mathop{\rm road}\nolimits} _{it}} + {\varepsilon _{it}} \end{array} $

(1)

$ \begin{array}{l} \ln {y_{2it}} = {\beta _0} + {\beta _1}\ln \;{\rm{bed}}{{\rm{ }}_{it}} + {\beta _2}\ln \;{\rm{income}}{{\rm{ }}_{it}} + {\beta _3}\ln \;{\rm{age}}{{\rm{ }}_{it}} + \\ {\beta _4}\ln \;{\rm{study}}{{\rm{ }}_{it}} + {\beta _5}\ln \;{{\mathop{\rm road}\nolimits} _{it}} + {\varepsilon _{it}} \end{array} $

(2)

式中：i为省份（i=1，2，…，29），t为时间；y₁为每万农村人口门急诊人次，y₂为每万农村人口出院人数；staff为每万农村人口卫生技术人员数；bed为每万农村人口床位数；income为农村地区居民人均可支配收入；age为农村地区老年人口占比；study为农村地区居民平均受教育年限；road为农村道路密度；ε为残差项。

2 结果 2.1 全国乡镇卫生院医疗服务量变化情况

2009—2018年，全国乡镇卫生院每万农村人口门急诊人次逐年增长，每万农村人口出院人数呈波动上升趋势。见表 1。

2.2 全国乡镇卫生院医疗卫生资源配置变化情况

2009—2018年，全国乡镇卫生院每万农村人口卫生技术人员数和每万农村人口床位数均逐年增长。见表 2。

2.3 乡镇卫生院医疗服务量影响因素分析

面板数据分析结果显示，农村道路密度、每万农村人口卫生技术人员数对每万农村人口门急诊人次有正向影响，农村道路密度、每万农村人口卫生技术人员数每增加1%，每万农村人口门急诊人次将分别增加0.223%和0.326%。人均可支配收入、老年人口占比、平均受教育年限对每万农村人口门急诊人次的影响不明显。见表 3。

面板数据分析结果显示，农村道路密度、每万农村人口床位数对每万农村人口出院人数有正向影响，农村道路密度、每万农村人口床位数每增加1%，每万农村人口出院人数将分别增加0.108%和0.645%。老年人口占比和平均受教育年限对每万农村人口出院人数有显著的负向影响，老年人口占比、平均受教育年限每增加1%，每万农村人口出院人数将分别减少0.126%、0.148%。人均可支配收入对每万农村人口出院人数无明显影响。见表 4。

3 讨论与建议 3.1 新一轮医药卫生体制改革后全国乡镇卫生院医疗服务量整体呈上升趋势，卫生资源配置对其医疗服务量有影响

新一轮医药卫生体制改革启动近10年来，我国政府在基层医疗卫生机构的基础设施配备、人才培养、薪酬激励等方面投入了大量的财力，使得基层医疗卫生机构建设取得了积极的成效^[10]。本研究结果也显示，2009—2018年，全国乡镇卫生院每万农村人口门急诊人次和每万农村人口出院人数均呈上升趋势。

随着社会经济的不断发展、人民医疗服务需求的多元化，基层医疗卫生机构的服务能力、服务内涵需要不断适应新形势的变化。本研究结果提示，每万农村人口卫生技术人员数和每万农村人口床位数是影响乡镇卫生院医疗服务量的主要因素，说明随着乡镇卫生院卫生资源配置的完善，医疗服务能力的逐步提升，医疗服务需求也会相应增加，更能吸引农村地区居民前来就诊。人力、床位等卫生资源是支撑乡镇卫生院发挥医疗服务能力的重要基础资源^[11]。因此，我国政府仍需重视乡镇卫生院的卫生资源配置，关注卫生资源配置的数量、质量和效率，使乡镇卫生院的卫生资源配置契合农村地区居民卫生服务需求现状与长期发展的需要，保障乡镇卫生院提供高质量的基层医疗卫生服务。

3.2 农村道路密度对乡镇卫生院医疗服务量有重要影响，且对于每万农村人口门急诊人次的效应更高

四级公路是我国大多数农村地区建设的公路类型，是连接各个县或镇、乡的主要通道，是帮助农村居民通往最近城镇的重要公共设施^[12]。农村道路密度综合体现了农村地区居民对外交往、沟通、就医的便捷性^[13]。本研究结果显示，农村道路密度对乡镇卫生院每万农村人口门急诊人次和每万农村人口出院人数均有正向影响，即农村道路密度的增加使得乡镇卫生院的每万农村人口门急诊人次、每万农村人口出院人数也随之上升。这可能是因为随着农村道路密度的加大，农村地区居民前往最近的乡镇卫生院就医更加便捷，因而促进了乡镇卫生院卫生服务的利用。到达医疗机构的时间和费用成本常常是患者选择医疗机构就诊的因素之一^[14]。姚兆余等^[15]的研究表明，在村卫生室与乡镇卫生院之间进行选择时，村卫生室离家越远，农村地区居民就越倾向于选择出行更为便捷的乡镇卫生院。鉴于此，需要考虑农村地区居民的居住特点、医疗服务地理可及性等因素，合理设置和发展乡镇卫生院。

本研究结果显示，相较于每万农村人口出院人数，农村道路密度对每万农村人口门急诊人次的效应更高。有学者^[15]对我国农村地区居民就医选择的影响因素研究表明，就医的方便程度对其门诊机构选择会产生一定的影响，但对其住院机构的选择没有显著影响。此现象产生的原因可能是门急诊的利用频率较住院更高，居民更多考虑方便程度。乡镇卫生院需要提升住院医疗服务能力，包括医疗技术水平和后勤服务保障等，有效吸引并留住住院患者。

3.3 农村地区老龄化水平、居民受教育水平对乡镇卫生院医疗服务量有一定影响

人口老龄化对基层医疗卫生机构的服务提供提出了更高的要求^[16]。本研究结果显示，农村地区老年人口占比对每万农村人口出院人数具有负向影响。曾雁冰等^[17]对老年人就医行为的研究也发现，老年人倾向在基层医疗卫生机构看小病，但是当需要住院治疗时则更倾向于到高级别的医疗机构就诊。究其原因，可能是由于老年人身体机能的减退，更易使“小病”转为“大病”^[18]，而当疾病程度较为严重时，尤其是老年人往往多病共存，更倾向于选择级别更高、服务能力更强的医疗机构^[19]。

受教育水平通常是影响居民卫生服务利用的主要因素^[20]。本研究结果提示，农村地区居民平均受教育年限越长，越不倾向于在乡镇卫生院就诊，与刘文莉^[21]的研究结果类似。这可能是因为农村地区居民平均受教育年限越长，越注重自身的健康状况和不同级别医疗卫生机构的服务质量，会选择服务能力更强、就医环境更好的高级别医疗机构就诊^[22]。

因此，需要调整和优化乡镇卫生院的资源配置，提高医疗服务水平和医疗服务质量，保障基本医疗服务的提供，逐步满足人民对高质量医疗服务的需求。与此同时，拓展服务内涵，积极适应人口老龄化，适当提供康复、护理、医养结合等健康服务，努力实现“康复回基层”。

3.4 研究的局限性

本研究有以下两点局限性：第一，以“每万农村人口”进行标准化，是指户籍人口，而不同省份之间存在人口流动，可能会影响乡镇卫生院的医疗服务量。因为通过相关年鉴无法获取农村常住人口数据，所以在分析时未考虑农村人口流动的影响。第二，由于影响乡镇卫生院医疗服务量的因素较多，如农村地区居民健康状况、医疗保险参保情况等，特别是新型农村合作医疗对于农村地区居民卫生服务利用的推动作用，但是本研究采用面板数据，受限于各个省份新型农村合作医疗数据的可得性，纳入自变量有限，因此，所得结果可能存在一定的局限性。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突