上海是我国最早进入老龄化且内地老龄化程度最高的城市。近年来，上海市老龄化程度持续加深，老年人口规模不断扩大。第七次全国人口普查数据显示：2020年上海市人口总数约为2 487.09万，其中60岁及以上人口为581.55万（占23.4%），65岁及以上人口为404.90万（占16.3%）^[1]；户籍人口总数为1 478.09万，其中60岁及以上人口为533.49万（占36.1%），65岁及以上人口为382.44万（占25.9%）^[2]。老年人的医疗卫生和长期照护需求势必随之增长，且呈现多样性和复杂性的特点。因此，医养结合逐渐成为我国老龄事业发展的新方向。2015年原国家卫生计生委等出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发〔2015〕84号），就进一步推进医疗卫生与养老服务相结合作出全面部署。上海市也出台了一系列文件，明确推进养老机构医养结合发展、促进社区居家医养结合发展、发展专业老年医疗护理、加强老年康复与中医药服务等重点任务。“十三五”期间，上海市医养结合快速发展，取得了显著成效。在总结评估成效的基础上，2020年上海市卫生健康委会同相关部门出台《关于深入推进本市医养结合发展的实施意见》（沪卫老龄〔2020〕004号），明确下一步工作目标、重点任务，同时提出要完善医养结合监测制度，建立监督、考核和评估机制，推动医养结合实现高质量发展。

为提升上海市医养结合服务质量，评价医养结合工作进程，拟建立一套科学合理的评价指标体系，对上海市医养结合进行系统评价，以检验建设效果、促进上海市医养结合高质量发展。

1 资料与方法

本研究首先通过文献归纳分析法全面查阅国内外与医养结合模式、整合性照护体系、医养结合评价等相关的期刊文献、政策文件、网站等，整理国内外有关医养结合评价的文献研究、实践现状，及其采用的先进理论模型、研究方法等；随后邀请上海市级层面和部分区的关键知情人及医养结合相关专家开展专家咨询与论证，界定医养结合高质量发展的概念，完善了评价体系的框架及构建策略。

2 结果 2.1 国内医养结合评价体系构建实践及研究现状

在实践方面，尽管全国各地都在积极开展医养结合试点，但国家层面及上海市目前尚未出台统一明确的评价体系^[3]。深圳市作为唯一出台本地医养结合质量评价规范的地区，将评价指标分为基础指标、对应指标和通用指标，分别对应申请机构应符合的基础条件和要求、对应级别机构的条件和要求、申请机构均适用的评价指标内容，并制定了分值设定计算及评价实施等规定，为医养结合工作质量评价提供了一定依据。

在研究方面，现阶段医养分离背景下的评价研究多采用SERVQUAL模型^[4]、结构-过程-结果模型^[5]等；研究的评价对象多为医养结合机构，社区居家层面的医养结合评价研究较少；通过梳理文献发现，既往研究多针对医养结合机构的服务质量^[6]、老年人对医养结合服务的满意度^[7]、机构的绩效^[8]以及运行效果^[9]中的一个方面制定评价指标体系。

评价指标体系是评价医养结合工作进展的基础，缺少评价指标体系则难以了解医养结合工作的进展。目前，医养结合模式多样，服务内容和规范各有规定，如何构建统一的、推进医养结合高质量发展的评价指标体系有待进一步研究。同时，医养结合作为一个专业领域，构建评价指标体系需要专业配套的理念框架作指导。既往研究直接运用某一方法模型，有一定的片面性，不利于构建科学的评价体系；既往研究所构建的指标体系评价内容、维度单一，难以指导医养结合高质量发展。

2.2 先进的指导性框架——世界卫生组织《老年人综合照护实施框架》

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的《老年人综合照护实施框架》 ^[10]（integrated care for older people implementation framework，以下简称“ICOPE框架”）指出，实现对老年人的综合卫生和社会照护服务及体系须在体系（宏观）、服务（中观）和临床（微观）层面进行变革。宏观层面包括加强管理和问责制度、加强体系建设，中观层面包括促使居民和社区参与并提升其能力、支持并协调多学科人员提供服务、使服务面向社区照护，微观层面包括使内在能力和机能水平最大化，见图 1。

ICOPE框架以老年人为中心，以需求为导向。首先，框架强调居民和社区共同参与，要求老年人参与政策制定，体现以人为本的理念。其次，无论老年人处于何种场景，护理模式都优先考虑其需求，制定包括保健、预防等服务的护理计划。最后，为满足老年人复杂多维的需求，要求协调多部门合作，加强信息化建设、资金支持等，以创建有利于支持体系的环境。综上，从宏观层面的体系建设，中观层面以社区为基础的服务及人员整合，到微观层面的照护计划制定，都以老年人自身为出发点，重视需方的感受以及需方享受的服务是否与其需求相匹配。WHO遵循ICOPE框架，对老年人综合照护的实施水平进行综合评分，以衡量老年人综合照护能力。

2.3 上海市医养结合高质量发展评价指标体系构建策略

建立健全医养结合评价指标体系是积极应对人口老龄化的重要举措，本研究以WHO发布的ICOPE框架为指导，查阅国内相关政策文件，结合专家咨询意见，探索构建一套科学适宜的医养结合高质量发展评价指标体系。

2.3.1 结合国内政策文件，提取并分类纳入指标，形成指标库

为使评价指标体系在上海落地，本研究结合近几年国家及上海市医养结合政策文件关注的重点指标^[11-16]（表 1），详细解读后分类纳入ICOPE框架，如“注重规划引领”“优化网络布局”在政策文件中属于“加强体系建设”，因此，将其归入ICOPE框架宏观层面的“加强体系建设”维度。

2.3.2 结合专家咨询，围绕高质量发展概念筛选指标

本研究根据政策梳理情况结合专家咨询意见，明确了医养结合高质量发展的内涵：从医养结合体系建设、医养结合机构发展、社区居家发展、智慧养老、队伍建设、保险支持和监管方面推动医养结合发展，见表 2。WHO在以人为本的综合保健服务框架中提出确保综合护理高质量发展的关键方法^[17]，即从增强人们及社区的权能和参与、加强治理和问责制、重新定位护理模式、协调部门内和部门间的服务、创造有利环境5个方面推动综合护理高质量发展。

本研究纳入了同时满足WHO和国内医养结合高质量发展概念的指标，余下指标则结合专家咨询意见考虑纳入与否。在微观层面，老年人综合照护（integrated care for older people，ICOPE）是WHO 2016—2020年行动计划定义的新概念，主要基于“内在能力”测量，我国只有少量文献研究^[18-19]使用了ICOPE内在能力筛查工具。考虑到指标的获取难度，本研究基于WHO微观评价框架纳入我国现有的相关指标，形成指标体系（表 3）。

3 讨论与建议 3.1 完善微观层面，实现所有场景下老年人的精细化照护路径

WHO微观层面评估的路径步骤为：制定筛查工具识别内在能力下降者，对其进行全面评估，而后制定个性化的照护计划，并确保转诊路径，让社区参与及支持照护者。整个照护路径完备精细，适用于所有年龄、所有场景下的老年人。国家和上海市在医养结合的宏观、中观层面（如体系建设、服务提供等方面）建设相对完善，但微观层面仅针对入住机构的老年人制定了体格检查、需求评估、服务计划等流程，与我国“9073”的养老格局不符。WHO召集多地、多学科专家，基于循证医学等方法提出“内在能力”概念——包括运动、活力、视觉、认知、听力及心理能力等综合能力^[20]，为优化老年人的身心健康提供了新的切入点。未来，上海市的医养结合发展可借鉴这一科学概念，在微观层面制定精细化且覆盖不同场景的、个性化的老年人照护路径。

3.2 统筹兼顾，引领“以老年人为中心，以需求为导向”的大方向

WHO汇总评估相关研究结果并广泛征求多方意见形成ICOPE计划^[21]，制定专业化的ICOPE评估方法^[22]，形成干预内在能力下降的指南^[23]，在进行系统综述等一系列研究后发布ICOPE框架并不断发展完善。上海市老龄化程度较高，在开展医养结合的进程中面临诸多挑战。与ICOPE计划相比，微观层面的医养结合布局仍有提升空间。因此，评价体系的建立有助于发现并完善医养结合进程中的不足之处，进一步创新发展、提质增效，引导上海市医养结合工作向“以老年人为中心，以需求为导向”的方向开展，遵循统筹兼顾、稳步推进的原则，最终使老年人在不同场景下能普遍获得与其需求相匹配的高质量服务，后续的落实不免经历不断完善的过程。

3.3 多部门协同，推进评价体系落地及“医”“养”深度融合

在我国，医疗和照护分属卫生健康和民政部门主管，医养结合评价工作的落实须在政府引导下进行多领域合作，涉及卫生健康、民政、社区等多部门高效配合。部门之间须达成推进医养结合高质量发展的共识，须协调分工完成医养结合评价、反馈等工作。评价指标体系的落地有助于推动“医”“养”进一步融合，促进医养结合服务质量不断提升。

3.4 立足当前，实现指标体系的应用及完善

当前，上海市正积极推进医养结合工作，努力实现健康老龄化。国内医养结合评价指标体系正处于起步阶段，本研究构建的医养结合高质量发展评价指标体系立足于WHO发布的ICOPE框架、国内政策文件及专家咨询意见。未来，上海市仍须将实现医养结合高质量发展作为提高老年人健康水平的重要举措，在此基础上应用并不断完善指标体系，切实做到推动医养结合高质量发展，满足老年人复杂多维的健康养老需求。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突