2016年10月，中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，以全科医师为重点，加强基层人才队伍建设^[1]。近来年，我国颁布实施的基本公共卫生服务项目也提出“充分发挥家庭医生的作用”^[2]。全科医师是基层医疗卫生的中坚力量，被誉为居民健康的“守门人”，是推进分级诊疗制度建设的关键^[3-4]。研究表明，基层全科医师队伍建设仍存在人员素质总体不高^[5]，岗位吸引力不足、激励作用失灵^[6]，薪酬待遇不高^[7]，离职意愿较高^{[3, 8]}等问题，导致基层全科医师的医疗卫生服务能力下降，严重影响了基层卫生健康服务供给的数量与质量。

为稳定基层全科医师人才队伍，学者对全科医师的组织支持^[9]、离职倾向^[3]、激励机制^[10]、职业认同^[11]等进行了大量研究，本研究在既往研究呼吁的“待遇留人、事业留人、感情留人”的基础上，探讨心理契约、工作绩效和离职倾向三者的作用机制，提出建议和措施，以期为稳定基层全科医师队伍提供实证依据和策略参考。

1 对象与方法 1.1 研究对象

本研究依托“浦口区基层医疗卫生人才队伍建设”调研课题，普查了浦口区基层医疗卫生人员，对全部336名全科医师（含持有原南京市卫生局2013年颁发的全科医师岗位培训合格证书的人员）进行研究分析。纳入标准: ①具备全科医师执业资质的社区全科医师；②在职在岗人员；③学历背景为非临床医学专业，因政策原因经培训后加注全科医学执业范围者。排除标准：从事非全科医学工作者。

1.2 研究方法 1.2.1 问卷调查

采用调查问卷作为研究工具，问卷主要包括：①社会人口学信息，如年龄、性别、职称、学历等；②心理契约量表，共计50分；③工作绩效量表，共计55分；④离职意愿量表，共计100分。各量表的具体内容已在前期研究^[12]中进行报告。其中：心理契约量表和工作绩效量表均为正向量表，即得分越高，研究对象的心理契约越高、工作绩效越好；离职倾向量表为负向量表，即得分越高，研究对象的离职倾向越高、队伍越不稳定。经统计学检验，量表的Cronbach’s α系数分别为0.933、0.945、0.739，KMO值分别为0.909、0.938、0.875，P值均小于0.001，量表具有良好的信效度。

1.2.2 研究假设

根据既往研究结果形成本研究的4个研究假设。H₁：全科医师的心理契约水平越高，工作绩效越好；H₂：全科医师的心理契约水平越高，离职倾向水平越低；H₃：全科医师的离职倾向越低，工作绩效越好；H₄：心理契约通过离职倾向这一中介调节变量影响全科医师的工作绩效。

1.3 统计学方法

采用两独立样本t检验和方差分析对调查对象的心理契约、工作绩效和离职意愿进行统计学检验，采用多重线性回归模型调整社会人口学信息后分析心理契约对于工作绩效的影响。采用SPSS 28.0软件进行资料的统计学描述和分析，检验水准α = 0.05。

如图 1所示，通过4个步骤验证中介调节效应：第一，以心理契约为自变量、工作绩效为因变量进行回归分析，验证H₁；第二，以心理契约为自变量、离职倾向为因变量进行回归分析，验证H₂；第三，以心理契约和离职倾向为自变量、工作绩效为因变量进行回归分析，验证H₃；第四，以心理契约、离职倾向、心理契约和离职倾向的交互作用为自变量，工作绩效为因变量进行回归分析，验证H₄。判断标准：①若与离职倾向相关的差异有统计学意义，心理契约的回归系数减小且与其相关的差异有统计学意义，则离职倾向起部分中介作用；②若心理契约的回归系数减小但与其相关的差异没有统计学意义，则离职倾向起完全中介作用；③在判断标准①的基础上，若离职倾向与心理契约的交互项相关的差异有统计学意义，则离职倾向起中介调节作用。

2 结果 2.1 调查对象的基本情况

共调查基层全科医师336人。其中：61.9%的全科医师来自社区卫生服务中心；女性占53.3%；年龄以41~＜51岁为主；有硕士研究生及以上学历的全科医师仅占1.2%；调查对象的最高职称为副高级，共计29人（占8.6%）。见表 1。

2.2 调查对象的工作绩效、心理契约和离职倾向

调查对象的工作绩效、心理契约和离职倾向总体水平分别为（47.46 ± 6.00）、（39.25 ± 6.86）、（70.68 ± 7.77）分，其自评工作绩效较好、心理契约一般、离职倾向较高。由表 1可知，不同学历、工作年限和工作单位类别的基层全科医师的心理契约差异分别有统计学意义（P＜0.001），不同职称的基层全科医师的工作绩效差异有统计学意义（P＜0.05），不同年龄、职称和工作年限的基层全科医师的离职倾向差异分别有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 心理契约与工作绩效的回归分析

采用多重线性回归拟合工作绩效的多因素分析模型，校正并调整社会人口学特征变量和工作机构属性变量后，心理契约对于基层全科医师的工作绩效有正向促进作用。心理契约每提升1个单位，工作绩效平均提升0.554个单位，H₁成立。相较于初级职称的基层全科医师，无职称的全科医师认为其工作绩效更好，是前者的1.624倍。相较于工作满20年的基层全科医师，工作未满10年的全科医师认为其工作绩效较差，是前者的−3.241倍。见表 2。

2.4 离职倾向的中介调节机制分析

根据本研究的理论框架和分析步骤，采用多重线性回归模型校正并调整社会人口学特征变量和工作机构属性变量。由于离职倾向量表为负向量表，为更好地解释结果，在分析时对中介变量离职倾向进行反向处理，即处理后的Likert 5级评价得分越高，离职倾向越低，队伍稳定性越好。结果表明，心理契约对离职倾向存在保护作用，即心理契约每提升1个单位，离职倾向平均下降0.756个单位，H₂成立（表 3模型1）。

纳入离职倾向进行回归分析发现，全科医师队伍良好的稳定性有助于提高工作绩效（b = 0.357，P＜0.001）（表 3模型2），H₃成立。综合比较表 2和表 3模型2的结果发现，在加入中介变量离职倾向后，心理契约对工作绩效的正向促进作用降低（b值由0.554下降为0.285），且有统计学意义（b = 0.285，P＜0.001）（表 3模型2）。进一步考察中介变量离职倾向的调节作用，在表 3模型2的基础上加入心理契约与离职倾向的交互项进行回归分析，发现交互项的偏回归系数具有统计学意义（b = −0.013，P = 0.006），即基层全科医师较低的离职倾向抑制了心理契约对工作绩效的提升作用，离职倾向的调节作用存在，H₄成立（表 3模型3）。

3 讨论与建议 3.1 重视内在情感需求（即心理契约）的激励作用，促进工作绩效提升

本研究发现基层全科医师的内在情感需求（即心理契约）对其工作绩效有促进作用，心理契约每提升1个单位，基层全科医师的工作绩效平均提升0.554个单位，与既往研究结果^[12-14]一致，也与既往对其他内在情感（如满意度）的研究结果^{[8, 10, 15]}一致。

心理需要是人类行为改变的重要驱动因素。基于心理契约对于工作绩效的正向促进作用，基层全科医师队伍建设可从如下几个方面进行加强：（1）当前基层全科医师的工作量和身心压力都较大^[8]，基层医疗卫生机构的管理者和卫生健康行政部门应更加关注基层全科医师的内在情感需求，减少其情感消耗，降低职业倦怠；（2）加强心理契约有助于降低基层卫生人员的离职意愿，可建立互动式的内部沟通渠道，提高家庭医生参与组织管理的程度，促进基层家庭医生工作满意度的提升^[16]，真正落实和践行“感情留人”。

3.2 减少工作压力，提升职业认同，稳定基层全科医师队伍

本研究发现，提升心理契约和降低离职倾向对工作绩效均有促进作用，但两者交互作用的偏回归系数为负值且工作绩效差异具有统计学意义，即基层全科医师较低的离职倾向反而抑制了心理契约对工作绩效的提升作用，表现为“出工不出力”现象，说明当前全科医师的职业认同感处于较低水平^[11]。而职业认同与工作压力呈负相关关系^[11]，工作压力往往源自于工作任务繁重、加班频繁、难以达到考核目标等^{[8, 17]}。

基于这一发现，建议基层医疗卫生机构与主管部门根据本地实际情况，完善考核制度、优化激励机制^{[8, 17]}，同时关注全科医师职业发展过程中的内在需求，着重从职称晋升、岗位聘用等方面缓解基层全科医师不必要的工作压力^[8]，提升其职业认同感，以期“事业留人”。

3.3 多举措降低离职意愿，扭转其抑制作用

不同于既往研究降低离职意愿有助于提升基层卫生工作绩效的结果，本研究结果显示，基层全科医师的离职倾向在心理契约对于工作绩效的影响机制中起抑制作用，换言之，降低离职倾向并未起到应有的激励作用。这需要从制度层面^[18-19]予以解决，如：拓展人才使用渠道，依托医疗联合（共同）体助推全科医师职业发展，完善激励机制，提高全科医师的工作积极性和职业认同感；按专业开展精细化的进修培训，鼓励全科医师通过继续教育提升学历等。

3.4 局限性

本研究仅以南京市浦口区为研究现场进行了调查研究，所得研究结论仍需通过后续研究进一步佐证。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突