城市二级公立医院是医疗服务保障体系中不可或缺的组成部分，是分级诊疗等制度持续推进、落地见效的重要环节。城市二级公立医院的经济运营效率和效果也是公立医院高质量发展的体现。2019年12月，国家卫生健康委员会发布《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》（国卫办医发〔2019〕 23号）^[1]，要求全面启动二级公立医院绩效考核工作，到2022年应建立较为完善的二级公立医院绩效考核体系，且要求按照属地化管理原则，把二级公立医院全部纳入绩效考核范围。通知还提出，要在总结三级公立医院绩效考核工作经验的基础上，加强二级公立医院绩效考核工作，从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面进行考核评价。因此，搭建二级公立医院经济运营评价指标体系，为主管部门开展横向比较，引导二级公立医院提高经济运营效率具有重要意义。

1 资料与方法 1.1 资料来源

检索二级公立医院功能定位、发展战略、经济运营以及绩效考核等方面的政策文件要求，查阅权威机构及研究者相关研究报告与文献综述^[2-8]，与各区卫生健康委员会及某二级医院共同梳理医院经济运营管理需求、财务年报数据及实施基础条件，初步构建上海市二级公立医院经济运营评价指标体系。

1.2 研究方法 1.2.1 德尔菲法

邀请熟悉公立医院经济运营管理的专家及学者20余人，包括卫生领域行政管理人员、二级和三级医院管理人员、医院财务人员及卫生经济学专家，通过匿名方式开展2轮专家咨询。专家咨询表主要包括3个部分：第一部分为专家基本信息表，包括专家工作年限、学历、技术职称等内容；第二部分为指标判定表，邀请专家采用Likert 5级评分法对初步筛选指标的重要性进行打分；第三部分为指标判定依据表，包括专家对评价指标的熟悉程度和对指标打分的判断依据。

1.2.2 层次分析法

采用定性和定量相结合的层次分析法确定指标权重。第一步，由专家填写指标权重调查问卷表，指标权重评分调查问卷表根据托马斯·塞蒂的“1~9标度法”，请被调查者对不同维度下的各个指标进行两两比较，依次评分。第二步，根据评分结果构造判断矩阵并进行一致性检验，确定各层级指标权重。

2 结果 2.1 初始评价指标体系

通过查阅权威机构及其他研究者关于医院经济运营指标体系的研究报告和文献综述，梳理《国家二级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》^[9]及《国家二级公立医院绩效考核操作手册（2022版）》^[10]，对标公立医院高质量发展要求，结合当前区属二级公立医院经济运营考核需求及实施基础条件，构建初始指标体系。初始指标体系设置预算管理、风险管理、成本管理、运营效率、费用负担、发展能力6个维度的一级指标和43个二级指标。见表 1。

2.2 德尔菲法 2.2.1 专家咨询基本信息

第一轮专家咨询发放问卷18份，回收有效问卷17份；第二轮专家咨询发放问卷20份（第二轮咨询专家为第一轮提交有效问卷咨询的17位专家和新增的3位专家），回收有效问卷18份，两轮问卷回收率均在90%以上。问卷咨询专家均具备医院经济运行管理专业知识，从事相关领域的工作或研究。35份问卷中，77%的专家工作年限超过20年，74%以上的专家具有研究生学历，91%的专家职称为副高级及以上。问卷咨询专家具备丰富的工作经验和较高的专业水平，问卷结果具有一定代表性和权威性。见表 2。

2.2.2 专家权威程度及专家意见协调程度

专家权威程度（Cr）是专家对评价内容的判断依据（Ca）和专家对问题的熟悉程度（Cs）的算术平均数。其中：Ca按常规分为实践经验、理论分析、国内外资料、直观感觉4类，影响程度为大中小并分别赋值；Cs是专家根据对问卷内容及评价指标的熟悉程度作出自我评价，熟悉程度一般分为5个等级，即特别熟悉（1）、较熟悉（0.8）、一般熟悉（0.5）、不太熟悉（0.2）、不熟悉（0）。Cr介于0~1之间，数值越接近1表明专家意见结果越权威，通常Cr≥0.7时，表明专家意见结果较为可靠^[11]。本研究两轮咨询问卷的专家权威系数均大于0.9，表明问卷结果可信度高。见表 3。

专家意见协调程度采用肯德尔（Kendall）协调系数衡量，其值介于0~1之间，数值越大说明专家意见协调程度越高。2轮咨询专家意见协调程度P值均小于0.001，结果可取^[12]。见表 4。

2.2.3 第一轮专家咨询结果

初始指标体系筛选已经充分考虑到数据可获取性和敏感性，专家主要对指标的重要性进行评价打分。第一轮专家咨询评分结果显示，所有一、二级指标的重要性评分均值均在3.70分以上, 变异系数在0.3以下。在整理分析专家关于指标设置定性意见的基础上，对指标体系作如下调整：

（1）删除10个二级指标。考虑到流动资产中除货币资金外占比最大的为存货和应收款项，因医疗机构特殊性，不容易也不太可能变现，偿债能力体现在货币资金里，因此删除“流动比率”，增加“现金流量比率”进行评价。考虑到维修维护费包括房屋维修和设备维（保）修，其中房屋维修与医疗收入关联性不是很强，故删除成本管理维度下的“每100元医疗收入（不含药品）维护（修）费”。考虑到日常运行成本内容较多，含混在一起评价使结果不明晰，缺乏改善举措的指向性，且对占比较大的能源消耗和物业管理费单独设立指标，故删除“每100元医疗收入（不含药品）日常运行成本”。考虑到净资产收益包含医疗业务和其他收益以及科教类的收支结余，不能完全反映医疗业务运营效率，删除“净资产收益率”。考虑到引起总资产变动的因素较多，如应收账款、预付账款、存货等的增减不能反映未来发展能力，固定资产增减不能反映医疗运营效率，因此删除“总资产增长率”和“总资产周转率”2项指标。考虑指标功能的重叠以及重要性，删除“门急诊次均医疗服务费用变动率”“住院次均医疗服务费用变动率”“医疗服务收入占医疗收入的比例的增幅”“产权比率”4项二级指标。

（2）增加维度和指标。增加“收支结构”维度，设置“医疗收入占总收入比”，与“医疗服务收入占医疗收入的比例”指标共同考核医院收入来源和质量，评价可持续性。将“管理费用率”和“人员经费支出比率”纳入收支结构维度中，评价支出结构的科学合理性。增加“医保总额预算执行率”以评价分级诊疗执行情况；增加“人力成本产出效率”衡量人力资源投入产出效率；增加“病例组合指数（CMI）变动率”反映二级医院医疗服务技术难度以及收治疑难重症病例的能力，评价医院发展能力。

（3）调整3个二级指标。修改“边际成本”绝对数指标为“边际成本率”增强可比性。考虑物业管理费为刚性支出，与单位建筑面积关联性更密切，将“每100元医疗收入（不含药耗）物业管理费”修改为“单位建筑面积物业管理费”。考虑到二级医院科研投入和产出较少，且存在难以统计及口径不一致等问题，将“科研投入产出比”修改为“科研经费和成果转化收入占总收入比例”以明晰数据口径便于统计。

2.2.4 第二轮专家咨询结果及确定的指标体系

针对调整后的指标体系开展第二轮专家咨询，第二轮问卷评分结果显示，所有一、二级指标的重要性评分均值均在4.0分以上, 变异系数在0.3以下。最终指标体系包含预算管理、风险管理、成本管理、运营效率、费用负担、收支结构、发展能力共7个一级指标和38个二级指标。见表 5。

2.3 层次分析法确定指标权重

使用Yaahp软件计算各指标权重，并对判断矩阵进行一致性检验。结果显示，均通过一致性检验，一级指标权重由大到小排名前3的是成本管理（0.1904）、预算管理（0.1775）、运营效率（0.1557）；二级指标权重由大到小排名前3的是预算收入执行率（0.0702）、业务收支结余率（0.0627）、预算支出执行率（0.0541）。见表 6。

3 讨论与建议 3.1 指标体系充分考虑了二级公立医院功能定位

2015年国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）^[13]中明确不同级别公立医院功能定位，其中城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。在分级诊疗体系中，二级医院不仅承担上级医疗机构下转患者，还要负责区域内常见病、多发病的诊疗，同时也要兼顾基层医疗机构向上转诊的患者，是我国三级医疗服务体系的重要枢纽^[14]。研究在构建上海市二级公立医院经济运营指标体系时，充分考虑相关政策要求及二级公立医院功能定位，参与咨询的专家包括二级公立医院主管部门及二级公立医院工作管理人员，相关专家具有二级公立医院工作经验，充分了解二级公立医院经济运营情况。最终构建的指标体系既有助于主管部门横向比较二级公立医院之间经济运营发展差距，分类管理，又可帮助医院找到问题，总结不足，为提升经济运营效率提供管理抓手。

3.2 明确计算方法和数据口径，合理设定指标评价标准

已构建的评价指标体系均采用定量分析考核医院经济运营情况，如果指标计算基础数据口径不一致，例如物业管理费的范围，采用后勤社会化服务外包模式的单位在财务处理时通常设置相应的会计科目进行核算，采用传统自主管理的单位可能会按费用类别分别列支在人员费、维修费等科目中，可能导致指标失去可比性，影响评价效果，因此需明确定义指标计算方法和统计口径。

构建指标体系的目的在于对不同类型医院进行综合评价。不同类型的医院，因功能定位、收治范围不同，收支结构与其所在医学分科下治疗需求、治疗方式、治疗特点等高度相关，在经济运行效率、风险抵御能力、病种组合结构方面也存在一定差异。根据上海市卫生健康委员会数据，截至2020年12月，上海市有106家二级公立医院，其中，综合医院43家，专科医院49家，中医医院14家。专科医院可进一步分类为精神病医院、口腔医院、妇产科医院、康复医院、传染病医院等。因此，指标体系在评价应用时还需要合理设定评价标准，才能有效地评价并促进改善。

3.3 确定指标体系综合评价方法

通过综合考虑数据的可获得性、准确性及重要性，已经筛选出量化可比的关键指标，并构建评价医院经济运营情况的指标体系和指标权重，然而考核指标维度较广，还需要客观科学的评价方法对医院经济运营情况进行综合评价，例如采用TOPSIS（technique for order preference by similarity to ideal solution）法对医院进行分值计算并排名，实现对评价对象运营管理成效的精准“画像”。TOPSIS是多目标决策分析中一种常用的有效方法，是在现有对象中进行相对优劣的评价，目前已经广泛运用于卫生管理领域^[15-17]，其原理是通过计算各个评价对象的考核指标与指标最优解、最劣解的距离并进行综合计算，若评价对象的考核指标最靠近最优解同时又最远离最劣解，则排名越好。在后续使用TOPSIS进行实证分析时，既可以横向比较同一时期不同医院的经济运营效果对比同行发展差异，又可以纵向比较不同时期同一医院的经济运营效果。通过实证分析结果厘清指标背后的业财逻辑关系，构建经济运营管理路径，调动区级医院经济运营管理积极性，实现指标考核的价值创造作用。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突