为了深化医药卫生体制改革，从根本上解决药价虚高的问题，2018年，国家组织药品集中采购和使用联合采购办公室发布了《4+7城市药品集中采购文件》，并宣布将在北京等11个城市开展药品集中带量采购（以下简称“集采”），随后国家药品集中采购有序推进^[1]。2019年12月，国家发布了第二批国家集采政策方案，针对32个品种开展联合采购，最终31个品种中选。

在第一批集采的过程中药品降价效果明显，但是在政策执行的过程中也存在部分品种被临床同类品种替代、仿制药金额替代率反而下降等情况，第二轮集采中这些问题的改善情况以及是否出现新的问题亟待探索^[2]。本研究旨在通过继续分析第二批国家集采政策方案实施前后常州市二级及以上医院和基层医疗卫生机构集采中选品种使用量、价格等指标变化，并且运用双组间断时间序列验证政策实施效果，最终，在此基础上为国家集采政策的进一步推广和实施提出相应的建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源

第二批国家集采政策涉及的中选品种、中选价格、中选厂家等数据均来源于上海阳光医药采购网发布的全国药品集中采购中选品种表，药品采购数据来源于江苏省常州市卫生健康委员会。研究收集了2019年4月—2021年3月的江苏省常州市各级医院约36万条药品采购数据。在机构范围上，包括了常州市88家二级及以上医院（其中13家三级医院）和1 076家基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构主要包括了社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室。药品范围包括了常州市各级医院第二批国家集采品种采购数据较为完整的25个集采品种。

1.2 方法 1.2.1 研究设计

对常州市不同等级医院采购清单内25种药物使用频度、药品采购金额、药品日均费用进行描述性统计，进行涵盖2019年4月—2021年3月期间的双组间断时间序列（interrupted time-series，ITS）设计，分析了采购清单内25种药物上述3个指标的变化。同时为了进一步加强双组ITS设计，选择将常州市的二级医院和三级医院共计88家合并为二级及以上医院作为实验组，将1 076家基层医疗卫生机构作为对照组。考虑到第二批国家集采政策从2020年4月底起执行，本研究选择2019年4月—2020年3月为政策干预前起，2020年4月—2021年3月为政策干预后时段。

1.2.2 结果指标

探讨第二批国家集采方案对江苏省常州市不同等级医院不同治疗领域集采品种使用的影响差异。本研究将药品使用频度（defined drug dose numbers, DDDs）、药品采购金额及药品日均费用（defined daily dose cost, DDDc）这3个结果指标纳入了研究。这3个指标的解释如下：

（1）DDDs=总用药量/DDD，反应药品在某一时间段采购量的情况。DDDs越大，说明该药品的使用频率越高。

（2）采购金额：即集中采购平台实际月采购金额。

（3）DDDc=采购金额/DDDs，反应患者应用某药物平均日费用情况。DDDc越大，说明患者的用药负担越重。

1.2.3 统计学分析

运用Excel 2019、Stata 16.0进行分析。首先使用描述性统计的方法，分别描述第二批集采政策实施前后常州市不同等级医院、不同治疗领域集采中选品种药品使用频度、药品采购金额及药品日均费用的变化情况，从定性角度描述性分析集采对于不同等级医院、不同治疗类别集采品种使用的影响，然后通过双组ITS设计，分别将二级及以上医院和基层医疗卫生机构作为实验组和对照组，从而定量研究该影响。

双组间断时间序列模型的公式如下：

$ \begin{aligned} & \text { Y= }=\beta_0+\beta_1 \times \text { Time }+\beta_2 \times \text { Intervention }+\beta_3 \times \text { Post }+\beta_4 \times \text { Group }+ \\ & \beta_5 \times \text { Group } \times \text { Time }+\beta_6 \times \text { Intervention }+\beta_7 \times \text { Group } \times \text { Post }+\varepsilon_t \end{aligned} $

其中，Y为因变量，是描述药品使用情况的评价指标；β₀为常数项，代表起始阶段Y的水平；β₁为斜率，代表干预前对照组的变化趋势；Time为时间序列，编码为“1，2，3，4……”，与观测点一一对应；β₂为干预时药品使用的变化水平；Intervention为哑变量，表示干预，取值为干预前为“0”，干预后为“1”；β₃为干预后药品使用的变化趋势与干预前的差值，β₁+β₃为干预后药品使用的变化趋势；Post为干预后的时间序列，干预前用“0”表示，干预后依次用“1，2，3，4……”表示；Group为哑变量，代表组别（如实验组和对照组）；β₄表示为干预前对照组和实验组截距项的差异；β₅表示干预前对照组和实验组斜率的差异；β₆表示干预时对照组和实验组水平改变量的差异；β₇干预后对照组和实验组斜率的差异；εt表示随机误差^[3]。

2 结果 2.1 第二批国家集采品种采购在江苏省常州市的实施情况

从各级医院总体指标的描述性统计来说（表 1），二级及以上医院和基层医疗卫生机构集采中选品种的采购金额相较于集采前均有较为明显的下降；二级及以上医院和基层医疗卫生机构集采中选品种的DDDc相较于集采前均有较为明显的下降；而二级及以上医院和基层医疗卫生机构集采中选品种的DDDs相较于集采前则有较为明显的上升。因此总体上，第二批集采政策使得各级医院集采中选品种的采购金额、DDDc下降，而DDDs上升。具体从各个等级医院的维度来说，集采对于基层医疗卫生机构中选品种的DDDs影响更大，相较集采前增加127.97%，明显高于二级及以上医院的18.99%。

从各个治疗领域的角度分析，各个级别医院各个治疗领域集采中选品种DDDc下降明显，均超过60.00%，部分领域例如基层医疗卫生机构呼吸系统药物的采购价格相较于集采前下降幅度甚至达到93.37%（表 2）；同样的各种类各治疗领域中选品种的采购金额也显著下降（表 3）。但是在中选品种的DDDs上，集采对不同治疗领域品种的影响存在较大差异，表现为对抗感染类药物使用相较于集采前变化较小，二级及以上医院降低12.01%，基层医疗卫生机构增加27.29%；而在心血管系统类、消化系统类、神经系统类3个类别上，基层医疗卫生机构DDDs的增加量均明显高于二级及以上医院；在呼吸系统类药物上，则对二级及以上医院影响更显著，增加81.20%，基层医疗卫生机构下降12.93%（表 4）。

2.2 基于双组时间序列模型的分析 2.2.1 集采政策对二级及以上医院和基层医疗卫生机构DDDs的影响

从时间序列的结果来看，在集采政策实施前，基层医疗卫生机构和二级及以上医院集采品种的DDDs存在明显差异，基层医疗卫生机构明显低于二级及以上医院（β₄=461 562.00，P < 0.001），基层医疗卫生机构DDDs趋势较平稳（β₁ = 1 777.18，P=0.560）；在集采政策实施时，基层医疗卫生机构其集采品种的DDDs增长显著（β₂ = 245 390.40，P < 0.001），基层医疗卫生机构相较二级及以上医院DDDs变化较大（β₆=-197 332.10，P=0.170）；在集采政策实施后，基层医疗卫生机构集采品种的DDDs下降比较明显（β₃ = -14 904.57，P = 0.064）。集采政策实施前后，基层医疗卫生机构与二级及以上医院变化斜率差异都无统计学意义（β₅ = -15 211.70，P = 0.150）、（β₇ =12 228.52，P = 0.440）。详见表 5。

2.2.2 集采政策对二级及以上医院和基层医疗卫生机构采购金额的影响

从时间序列的结果可以看出，在集采政策实施前，基层医疗卫生机构和二级及以上医院集采品种的集采品种采购金额存在明显差异，基层医疗卫生机构明显低于二级及以上医院（β₄ = -845 186.80，P < 0.001），基层医疗卫生机构采购金额较平稳（β₁ = 34 516.07，P = 0.080），在集采政策实施时，基层医疗卫生机构集采品种的采购金额下降显著（β₂ = 2 110 261.00，P < 0.001），基层医疗卫生机构相比较二级及以上医院采购金额变化较小（β₆ = -550 128.70，P = 0.460），在集采政策实施后，基层医疗卫生机构集采品种的采购金额呈下降趋势，但变化没有统计学意义（β₃ = -76 238.57，P = 0.180），集采政策实施前后，基层医疗卫生机构与二级及以上医院变化斜率差异都不显著（β₅ = -33 873.26，P = 0.120）、（β₇ = 13 162.33，P = 0.820）。见表 6。

2.2.3 集采政策对二级及以上医院和基层医疗卫生机构DDDc的影响

从时间序列的结果来看，在集采政策实施前，基层医疗卫生机构和二级及以上医院集采品种的DDDc存在明显差异，基层医疗卫生机构明显低于二级及以上医院（β₄ = -3.90，P < 0.001），基层医疗卫生机构DDDc呈明显增长趋势（β₁ = 0.09，P = 0.004）；在集采政策实施时，基层医疗卫生机构集采品种的DDDc下降显著（β₂ = 1.97，P < 0.001），基层医疗卫生机构相较二级及以上医院DDDc变化较小（β₆ = -1.54，P = 0.110）；在集采政策实施后，基层医疗卫生机构集采品种的DDDc变化不显著（β₃ = 0.59，P = 0.510）。集采政策实施前后，基层医疗卫生机构与二级及以上医院变化斜率差异均无统计学意义（β₅ = -0.07，P = 0.022）、（β₇ = -0.13，P = 0.200）。见表 7。

3 讨论 3.1 集采政策效应显著，对各级别医院影响存在差异

研究结果显示，第二批集采在降低药品价格、推动中选仿制药对原研药品的替代上效果显著，表现为常州市二级及以上医院和基层医疗卫生机构集采品种的DDDs、采购金额显著性上升，DDDc显著性下降。这表明集采政策达到了通过更多使用集采中选品种、降低药品价格、推动中选仿制药对原研药品替代的目的。在不同等级医院的具体影响上，研究发现基层医疗卫生机构的集采品种DDDs增长比例高于二级及以上医院DDDs增长比例，与徐源等^[4]的研究结果存在一致性。这样的结果与二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间的差异存在一定的联系。一方面，基层医疗卫生机构由于用药合理性、药品可及性相对二级及以上医院较低，在集采对用药目录进行调整后，其用药合理性、药品可及性可能得到更大幅度的提升^[5]；另一方面，二级及以上医院往往处于经济水平较发达地区，使得其患者对于药品价格敏感程度较低，不容易因为集采品种的价格优势改变自身用药习惯，更倾向于使用原研药品^[6]。

3.2 集采政策对于不同治疗类型药物的影响不同

根据研究结果发现，集采政策对于不同治疗类型药物的影响不同。第二批集采对常州市各级抗感染类集采品种的使用影响相对较小，对心血管系统类、消化系统类集采中选品种的影响较为明显，其原因主要是各个治疗领域中选品种与医院原有的用药目录的契合度不同，消化系统类、心血管系统类与原有用药目录变化较大。以消化系统类药物为例，本研究对消化系统类药物的研究结果与董雅芬等^[7]对上海市第二批集采的研究结果类似，在第二批集采之前医疗机构多使用2020年糖尿病指南所推荐的二甲双胍，在集采后则改为使用阿卡波糖胶囊，这一定程度上导致了消化系统中选品种更加显著的增长。

3.3 集采政策效应随时间有减弱趋势

在第二批集采政策实施的干预点即2020年4月，各个级别医院集采中选品种采购金额和DDDs均实现了较为显著的瞬时增加。但是在政策实施后，二级及以上医院和基层医疗卫生机构集采中选品种的采购金额、DDDs均呈现显著的下降趋势，表明随着时间的推移第二批带量采购的政策效应有所减弱，非集采中选品种的使用量可能出现“反弹性”增加，从而影响了带量采购政策降低药品价格、减轻患者负担、促进医疗机构合理用药等政策目标的实现。

4 建议与对策 4.1 持续监测合理用药情况，设立不合理用药预警机制

第二批集中采购政策实施过后存在着较为明显的政策效应下降现象，这与谢金平等^[8]的研究存在类似结果，主要是由于非集采品种中中选产品的可替代产品在医院出现“反弹”性的增长，降低了中选产品的使用量。针对该情况，政府相关部门应当在政策实施后持续性检测各级医院的合理用药情况，设立不合理用药预警机制，从而及时控制药品费用不合理增加。并通过奖惩制度提高医疗机构使用集采品种的积极性，如医疗保险资金结余留用、集采品种使用与医疗机构工作人员薪资挂钩、对不合理用药的科室和医生及时进行警告等措施^[9]。

4.2 根据不同级别、不同类型医院用药结构差异，调整并细化考核标准与重点

研究结果显示，二级及以上医院相较于基层医疗卫生机构其药品采购价格较高，这主要是由于二级及以上医院医疗水平较高，其患者中更多治疗重症疾病如肿瘤疾病，相应导致其使用的药品价格会更高，在药品使用结构上与基层医疗卫生机构不同。因此，政策制定者在制定对于集采中选品种以及合理用药等使用考核标准时，应该更多考虑到医院本身用药结构的特点，使得考核标准更加具有灵活性和针对性。此外，相关部门应该将考核细化到不同种类药品的使用情况，根据各类别药物使用情况，调整管理监督重点，重点关注中选品种落地使用效果不佳的治疗类型。

5 局限性

本研究仅纳入了江苏省常州市各级医院集采品种使用、价格数据进行分析，未纳入江苏省常州市药店的数据，从而增加了本研究结论的偏倚可能性；本研究针对二级及以上医院与基层医疗卫生机构用药结构差异的数据分析部分缺少非集采品种的数据，使得研究未能对用药结构差异的原因进行进一步的分析；此外，由于不同地区经济水平、疾病谱差异较大，导致各地区用药习惯不同，使得本研究对于国家整体集采效果的评估价值有限。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突