非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌中最常见的病理组织学类型，约占85%^[1]，根据病理类型和临床治疗指导意义，可进一步细分为鳞状与非鳞状癌，其中非鳞状NSCLC约占75%^[2-3]。目前，早期NSCLC通常以手术治疗为主，但大多数患者在确诊时已处于临床晚期阶段^[4]，错过手术的最佳治疗时机，故NSCLC患者的5年生存率仅为10%~15%^[5]。

晚期患者进行临床治疗往往需多次反复入院，且治疗带来较多不良反应，严重影响了患病人群的生命质量，使患者的家庭及社会遭受巨大的经济负担^[6-8]。目前已有部分研究^[9-10]针对患者直接医疗负担进行了成本测算及影响因素的探索，但鲜有对直接非医疗负担的探讨，而忽视非医疗费用可能低估患者的真实疾病经济负担。因此，本研究以晚期非鳞状NSCLC患者为研究对象，通过大范围的患者调查，全面分析晚期非鳞状NSCLC患者直接非医疗负担及其影响因素，以期探索降低患者直接非医疗负担的有效途径，进一步提升NSCLC患者的治疗可及性。

1 对象与方法 1.1 研究对象

研究采用方便抽样与整群抽样相结合的方式，分别选取上海市、江苏省（南京市、南通市、徐州市）、山东省（青岛市）、福建省（福州市）、四川省（成都市）等12家三级甲等综合医院与肿瘤专科医院，调研时间范围为2020年11月—2021年6月；将调研开始后2个月内所有肿瘤内科和呼吸科入院治疗，并经组织学或细胞学确诊为局部晚期或转移期的无表皮生长因子/间变性淋巴瘤激酶（epidermal grouth factor receptor /anaplastic lymphoma kinase，EGFR/ALK）突变晚期非鳞状NSCLC并符合以下纳入标准的患者作为受访对象。

患者入组标准：①年龄≥18周岁；②意识清晰，理解能力尚可，能够独立或在家属协助下完成问卷调查（需要患者本人作答，问卷勾选可由患者家属协助完成）。

患者排除标准：①正在参与临床研究的患者；②不识字或无辨识能力者；③合并其他严重慢性病患者，如心脑系统疾病的患者、精神病患者等；④不符合其他纳入标准的患者。

调查人员在获得受访者知情同意后对其进行问卷调查，多次入院患者仅接受一次调查。最终纳入上海市的医院患者27例、江苏省患者243例、福建省33例、四川省43例、山东省15例。

1.2 研究方法

采用问卷调查法，由经过系统培训的调查人员与受访对象进行“一对一”面访调查。面访调查使用自行开发调查问卷，具体包括人口社会学特征、患者疾病特征及直接非医疗费用明细等3个部分。其中，①人口社会学特征，包括患者性别、年龄、户籍、婚姻状况、工作情况、独居情况及家庭年均总收入，工作情况分为职工（包括公务员、企事业职工等）、农民、离（退）休和其他（包括自由职业、无业等）类型；②患者疾病特征，包括患者所在医院类型、疾病临床分期、疾病进展情况、治疗方式、是否已知驱动基因、住院次数、平均住院天数和病程，其中，住院次数、平均住院天数和病程的调查范围均为自患者疾病确诊以来；③直接非医疗费用，主要询问患者自疾病确诊以来，本人及其陪护家属因该疾病导致就医过程中的次均往返交通费用、日均住宿费用、日均伙食费用、日均患者的护工费用及月均营养保健品费用，其中营养费用涵盖住院及居家期间的营养保健品花费。每例患者及陪护家属的直接非医疗费用，由平均费用和患病时长相乘得出。

$ \bar{X}_{\text {直接非医疗费用 }}=\frac{\sum\limits_{i=1}^N(\text { 营养费用 }+ \text { 伙食费用 }+ \text { 住宿费用 }+ \text { 护工费用 }+ \text { 交通费用 })}{N_{\text {总例数 }}} $

1.3 统计学分析

以Excel 2016软件进行数据双录入。用R 4.1.1软件进行统计学分析，连续性变量以（均数±标准差）、离散型变量以频数与百分比进行描述性分析，利用广义线性回归模型分析直接非医疗负担及各组成部分的影响因素，检验水准α=0.05。为保证问卷调查和数据录入质量，每份调查问卷的内容及录入的数据均通过了自查和双人互查并由第3位研究人员进行复核和抽查。

2 结果 2.1 患者基本情况

共纳入晚期非鳞状NSCLC患者361例，平均年龄（62.60±9.88）岁。占比最高的为男性70.4%、60岁以上者59.6%、已婚者95.8%、农村户籍者54.8%、家庭年均总收入4.5万元以下者43.5%、独居者88.9%；工作状况中，其他如自由职业、无业等患者有146人39.3%。

来自综合医院的患者有213例（59.0%），肿瘤专科医院患者148例（41.0%）；晚期（Ⅳ）患者272例（75.3%），局部晚期（ⅢB / ⅢC）89例（24.7%）；未进展患者211例（58.4%）；接受免疫治疗的患者123例（34.1%）；调查对象中具有驱动基因突变（非EGFR/ALK突变）的患者仅38例（10.5%）；患者的平均住院次数8.97次，人均平均住院天数6.14 d，平均病程15.16个月。

2.2 直接非医疗费用情况

患者自确诊以来的例均直接非医疗费用为13 277.33元，其中：例均住宿费用3 244.17元，占直接非医疗费用比例为24.4%；例均伙食费用3 975.21元，占直接非医疗费用比例为29.9%；例均营养费用4 019.93元，占直接非医疗费用比例为30.3%；例均护工费用326.23元，占直接非医疗费用比例为2.5%；例均交通费用1 711.79元，占直接非医疗费用比例为12.9%。住宿费用、伙食费用和营养费用占直接非医疗费用的84.6%。见表 1。

6个月及以下治疗时段患者的例均直接非医疗费用为6 111元，治疗时段6个月到1年（包括1年）的患者例均直接非医疗费用为12 435元，1年以上患者例均直接非医疗费用为20 827元。其他各社会人口学特征及各疾病相关变量分组下的例均直接非医疗费用见表 2。

2.3 多因素回归结果

为深入分析非鳞状NSCLC患者直接非医疗费用及各组成部分的影响因素，基于各因变量的非正态特征，将患者的社会人口学及疾病因素一并纳入广义线性回归模型。各模型的Pearson χ2＞0.05表示模型拟合较好。

结果如表 3所示：

模型1：职业、住院次数、平均住院天数和病程对直接非医疗费用的影响具有统计学意义（P＜0.05）；相比职业为“职工”的患者，其他职业类型的患者直接非医疗费用更低（P＜0.05）；住院次数更多的患者的直接非医疗费用更高（回归系数为708.40）；平均住院天数更高者的直接非医疗费用更高（回归系数为523.38）；病程愈长的患者承受的直接非医疗费用更高（回归系数为128.97）。

模型2：住院次数更长（回归系数为298.24，P＜0.01）、平均住院天数更长（回归系数为229.57，P＜0.01）的患者可能有更高的住宿费用。

模型3：城镇患者的伙食费用更低（回归系数为-1 632.26，P＜0.05），相比职业为“职工”的患者，职业类型为“离(退)休”“其他”类型的患者的伙食费用更低（P＜0.05）；住院次数更长（回归系数为363.79，P＜0.01）、平均住院天数更长（回归系数为739.56，P＜0.01）的患者可能有更高的伙食费用。

模型4：病程愈长、疾病发生进展的患者承受的营养费用更高（P＜0.01）。

模型5：独居患者护工费用更低（回归系数为-2 020.30，P＜0.05）。

模型6：农村户籍、住院次数越多的患者交通费用越高（P＜0.05）。

3 讨论与建议 3.1 晚期非鳞状NSCLC患者的直接非医疗负担不可忽视

疾病经济负担是患者选择治疗方案的重要考量因素之一。本研究结果显示，非鳞状NSCLC患者例均直接非医疗负担约占2021年全国可支配收入^[11]的37.8%，相较于一项来自山东的研究^[12]较高，低于上海患者人群的研究^[13]。但不同城市经济与医疗发展水平不同，因此诊疗效率和患者直接非医疗费用存在差异。

在本研究中，例均营养费用不仅包括就诊期间，还包括日常生活中产生的营养保健品花费，占直接非医疗费用的比例最大；除此之外，患者就医过程相关的例均食宿费用总占比接近54.3%，两者与营养费用的例均费用之和占例均直接非医疗费用的84.6%。由于当下二、三级医院的功能定位与医疗服务能力存在差异，诸如肿瘤等重大疾病的医疗资源主要集中在大型三级医院，本研究中农村户籍患者居多，其所在县镇医疗机构的肿瘤治疗能力不足，患者往往需至省市级医疗机构异地就医，进而可能导致就医相关的饮食、住宿和交通等非医疗经济支出较高。

鉴于此，有必要进一步加强县级医院的肿瘤综合防治能力建设，切实推动区域医疗中心落地，有效避免肿瘤医疗资源的过度集中，引导优质资源下沉，缩小城乡、省际诊疗水平差距，减轻患者由于卫生资源的分布差异而产生的就医相关直接非医疗费用，进而降低患者的疾病经济负担^[14]。

3.2 提高诊疗水平、强化早诊早治是减轻直接非医疗负担的重要途径

多因素分析结果显示，病程越长，晚期非鳞状NSCLC患者的直接非医疗负担越重。随着近年来相关肺癌创新药获批上市及医疗保险目录准入数量的快速增加，NSCLC患者用药可及性明显增强，治疗预后及生存质量显著改善，但由此带来的长病程、长照料时间也致使患者的直接非医疗支出有所增加。

研究结果显示，住院次数和平均住院天数对晚期非鳞状NSCLC患者的直接非医疗费用及食宿费用有显著影响。住院平均天数和住院频次一定程度上能够反映出疾病的轻重缓急程度^[15]，是影响患者直接非医疗费用的主要因素^[16]，住院次数越多、平均住院天数越长，患者的食宿与交通等直接非医疗费用也会随之上升^[17]。合理缩短患者在大医院的住院时间与入院频次，加强对患者的规范化治疗，不仅能降低其食宿等直接非医疗负担，也对合理优化有限的医疗卫生资源、提高社会经济效益具有重要意义^[18]。

一方面，国家应继续鼓励高价值创新药物研发、加速审评审批、强化医疗保险覆盖范围，提高晚期NSCLC的诊疗服务能力与用药可及性，降低患者的整体疾病负担及疾病经济负担；另一方面，国家应积极推动NSCLC的“早筛早诊早治”，通过及早干预提升临床效果和生存质量，提高患者在长病程中的生存率和生存质量，降低住院频次与平均住院天数。

3.3 健全多层次医疗保障体系是缓解患者家庭的直接非医疗经济负担的关键抓手

晚期非鳞状NSCLC患者的直接非医疗费用、伙食费用和营养费用与其职业类型相关。相较于有稳定工资收入及医疗保障的职工而言，自由职业、无业人员等其他类型人员的费用显著低。不同职业类型的患者因预期收入及医疗保障情况的差异，如收入水平偏低与收入的不稳定性，其营养保健、就医相关伙食等消费行为也会相应受到影响。

因此，我国应进一步健全肿瘤等重大疾病的多层次医疗保障体系，充分发挥商业保险在医疗保障体系中的重要补充作用，引导和鼓励商业医疗保险的发展与推广，通过商业医疗保险对疾病相关的直接非医疗费用予以报销和补偿；针对低收入的患病人群，政府可制定合理的医疗补助及救助政策，给予患者及家庭合理经济补助；患者及家属的用工企业应承担起社会责任，通过提供重大疾病慰问补贴等形式，多途径分担晚期非鳞状NSCLC患者家庭的经济负担。

3.4 推动营养干预早期介入、提倡多样化护理是降低患者非医疗经济负担的关键

研究结果显示，营养费用在直接非医疗费用中的占比最大（约40%），且长病程和疾病发生进展与营养保健品的费用支出显著相关。在肿瘤疾病健康损耗与抗肿瘤治疗不良反应的双重影响下，晚期非鳞状NSCLC患者的健康状况往往下降明显，需要及时的营养干预来提高机体免疫，降低患者治疗耐受性，减少对治疗效果的影响^[19]；同时，营养干预通常覆盖患者疾病全程，尤其对于长病程患者来说，营养保健支出会相对更高，对于疾病进展的患者，其病情往往相对更严重，需要更多的营养支持，营养费用支出更多。

为此，在晚期非鳞状NSCLC患者护理过程中，医疗机构、社区及患者家庭应对其健康与营养状况予以密切监测，推动营养健康干预的早期介入，以此强化患者免疫力与治疗耐受力，保证患者健康状态平稳^[20]，防止患者陷入“营养状况差-身体耐受降低-治疗效果降低-营养状况差”的负反馈循环，避免进一步的营养保健与医疗支出。

独居与否和护工费用相关，能够独居的患者可能健康状况相对优于无法独居生活的患者，自我照护能力较好，因此护工费用较低。虽然本研究中的护工费用在直接非医疗费用中占比不高，但对于疾病经济负担较重的肿瘤患者家庭，该部分费用也不应被忽视。政府应倡导拓宽社区护理服务范围，面向肿瘤等重大疾病患者提供专业化的陪护服务，并将其纳入长期照护保险报销范畴，满足重大疾病患者的必要护理需求，降低晚期NSCLC患者的陪护相关经济成本。本研究直接非医疗费用的测算来自受访者的面访调查，可能存在一定程度的回忆偏倚；同时，受访者来自5省市12家医疗机构，基于此获得的直接非医疗费用能否推广至全国层面，未来仍需进一步研究对现有结果进行验证。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突