2009年新一轮医药卫生体制改革方案在国家层面要求发展医务社会工作，我国医务社会工作的发展逐步实现专业化、职业化。2021年《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》明确，医务社会工作制度是提升医疗服务质量和患者体验的重要制度之一。社会工作督导对医务社会工作的专业能力和职业发展具有重要意义，是保护服务对象利益、保证服务品质、推动专业发展和建设医务社会工作人才队伍的根本保障。我国医务社会工作专业和职业发展过程中，关于在职医务社会工作者督导的研究很少。一方面，社会工作督导领域的研究多聚焦于社会工作学生的实习督导，较少关注在职医务社会工作者督导；另一方面，医务社会工作领域的研究多聚焦于发展模式、临床实务，较少关注医务社会工作督导议题。所以，长期以来在职医务社会工作督导发展和制度建设未得到足够的重视。现通过梳理和总结境外社会工作督导的经验，分析我国医务社会工作督导面临的挑战，对医务社会工作督导实践发展提出建议。

1 医务社会工作督导的发展历史

医务社会工作督导是社会工作督导的一个领域。社会工作督导起源可以追溯到19世纪末期美国慈善事业的发展，当时在慈善组织中由专职社会工作者监督慈善访问员并提供帮助，进行工作分配并完成监督，具有明显的行政色彩。1880年Mary Richmond首次运用每周组织疑难案例讨论的方式，有效地帮助社会工作者们探索解决问题的方法^[1]。1898年纽约慈善组织协会（现哥伦比亚大学社会工作学院）引进了第一个督导培训课程^[2]。19世纪末、20世纪初，英国、德国的一些学校开始采用与学生会谈或小组讨论的方式对助人工作进行督导^[3]。20世纪初，麻省总医院（Massachusetts General Hospital）社会工作部聘用首任教育主任，建立教育项目和督导流程，帮助明确社会工作职能，促进专业发展，带领社会工作学生进入临床实践，其做法后续被医务社会工作领域广泛应用^[4]，可以被看作是医务社会工作领域督导的发端。

随着社会工作专业的发展，督导成为社会工作专业学习过程中的必修环节，用来培养社会工作学生的价值观、知识和技巧。由于教学的需要，督导相关的文献及著作陆续发表和出版，教育成为督导的主要目的。之后受心理学影响，督导与被督导者之间的关系被看作是一种“治疗”关系。20世纪中期，社会工作专业日趋成熟，一部分社会工作者倾向通过自主实践和学习来体现自身专业的自主性，认为这是专业地位的象征^[5]。随着管理主义对社会工作的影响，督导的行政功能再次成为主要功能、工作任务布置、问责、成本-效益管理等议题成为督导的焦点^[6]。从督导发展的历史来看，社会工作专业发展阶段以及所处的社会环境影响着督导的功能和定位。此外，不同国家或地区对督导认识不同，如：英国注重督导的行政功能、更侧重个案管理，较少关注社会工作者本身^[7]；美国更注重督导的教育功能；瑞典则重视支持功能^[5]。同时，西方对在职社会工作者的督导机构多数设置在机构内部，有较为清晰的督导功能定位，即落实工作推进和管理服务成效、提升专业技能和保障服务质量。因此，我国医务社会工作督导也应从本土实践情境出发，明确督导功能定位，发展适应于中国医务社会工作实践领域的督导模式。

2 境外医务社会工作督导的实践

境外不同国家或地区在社会工作实务和督导实践的基础上，逐步形成了适应当地社会工作服务体系的督导体系，包括督导资格认证、培养和管理3个方面。医务社会工作领域的专业性强，对督导的资质、实务经验等方面的要求更为严格，但未独立设置医务社会工作督导的认证、培养和管理体系。

2.1 资格认证

督导是提高社会工作效能的过程，旨在协助社会工作者具有清晰的视野，增进专业效能，提高士气及工作满足感，以完成专业使命，提高服务质量，最终使服务对象获益^[8]。因此，社会工作督导者需要具有较高社会工作知识、技能和素养，资格认证是保证社会工作督导者专业素养和实现督导目标的基本保障。境外不同国家或地区对督导者的专业背景或资质、从业年限、实务经验等方面作出明确规定，具体内容见表 1。

从不同国家或地区的督导资格认证的相关政策来看，境外社会工作督导资格的认证首先要求督导者获得当地临床或注册社会工作师资质，通常需要具备社会工作专业学历方可完成认证或注册获得社会工作师资质^[14]。美国允许其他临床执业的社会心理服务从业人员（如心理咨询师）进行社会工作督导认证，但需要接受注册临床社会工作师（licensed clinical social worker，LCSW）督导，有最低时数要求。部分地区对认证社会工作督导的社会工作师资质有更严格的要求，如：美国LCSW认证要求临床实务是在社会工作督导下完成，且对接受督导的最低时长有具体要求。中国台湾地区2009年开始实施专科社会工作师甄审制度，医务社会工作是5类专科之一，要求社会工作师医务社会工作领域执业5年以上，接受督导和继续教育方具备医务社会工作师甄审资格。可见，临床或医务社会工作专科认证要求相当严格，有效保障了督导者的专业能力。

虽然不同国家和地区没有医务社会工作的专科督导，但通过专业背景、从业年限和实务经验等方面的限制来保证社会工作督导人员具有较高的专业知识和技能及较为丰富的实务工作经验，从而保障督导的成效。

2.2 督导培养

督导是医务社会工作专业发展和服务品质的重要保障，是维持高品质专业服务的核心元素。督导是培养在职医务社会工作者职业素养的重要环节^[15-16]，督导人员培养是保证良好督导品质的重要因素。社会工作督导人员培养一般包括“在学阶段”和“在职阶段”。

“在学阶段”主要是高校社会工作专业通过开设社会工作督导相关课程，以及学生实习的督导带教，督导者帮助学生掌握督导的基本概念、功能、技术方法等。同时，专业实习是社会工作学生培养的必修环节，学生在专业实习过程中通过接受督导来获得直接的体验和感受，督导者可能成为其未来从事督导的效仿对象。美国、中国香港和中国台湾地区等诸多社会工作院校均有设置督导管理、督导技巧等相关课程^{[2, 17]}。

“在职阶段”是培养督导的核心阶段，主要由地区社会工作行业协会通过督导培训课程/项目、资深督导者带教、自主学习等方式完成相关培训。澳大利亚、中国台湾地区由当地社会工作行业协会通过督导培训项目的形式，对符合社会工作督导资质的社会工作者进行督导项目培训，包括理论课程学习和督导实践（接受督导和开展督导），并在完成培训且通过考核后持续接受继续教育^{[13, 18]}。德国有不同形式的督导培训，包括督导员培训班，自由型继续教育机构、私有的研究所开展的培训，以及大学的硕士教育等。不同形式的督导教育和培训机构组成“德国督导协会”，该协会组织专业研讨会并制定督导的培训标准。一般要求督导者先学习一种理论流派，在其后续执业过程中再陆续学习其他流派，故有学者认为德国的督导理论和职业化水平领先世界^[3]。中国香港地区以自主学习的方式为主，要求通过进修、培训、咨商和研究等方式，督导者保证自身具备胜任专业督导的知识、技能和方法，雇佣机构保证督导培训的机会和经费^[12]。

针对督导职能培训的研究结果认为，督导培训应根据年资分阶段进行培训，不同阶段的督导培训内容和形式均有不同，年资越低的督导者更偏向督导基础课程培训，随着督导经验的增加，更重视督导操作层面，如咨询、发展督导风格/工具、团队管理、传递社会工作理念等内容，形式上也更偏向与外聘或同辈督导员互动讨论^[7]，充分发挥督导员的自主性。督导培训的研究发现，有效的督导学习需要在实际工作中进行指导、观摩和反馈，也需要在资深督导者的指导下进行。因此，胜任督导工作不仅需要具备专业背景和丰富的实务经验，更需要掌握督导技能，而不只是分享自己的实务经验，同时，要关注被督导者的专业能力发展，使得被督导的医务社会工作者可以在自己的工作环境中有效处理服务对象的问题。

2.3 督导管理

在督导管理方面，不同国家或地区的社会工作行业协会与政府相关部门共同承担社会工作者及社会工作督导的管理。多数由行业协会制定社会工作督导管理相关文件，明确督导工作要求、规范督导职业行为。

美国、澳大利亚、英国均由社会工作行业协会发布督导标准或政策，从督导的内容、执行、法律、伦理和科技层面提出相关要求^[9]，以确保督导符合伦理，并达成督导目标（表 2），医务社会工作领域未单独制定督导管理办法。

同时，不同国家或地区除了对督导者提出明确的标准和要求，对在职社会工作者接受督导的形式、时长和频率也作出明确要求，这意味着需要匹配相应社会工作督导人力方能满足督导需求。如：中国香港地区社会工作者协会要求社会工作岗位新进毕业生（少于3年工作经验）每月接受最少1 h正式的个别督导；具有3年以上全职经验的社会工作者，每2个月接受1 h的督导面谈，若为同辈督导需要由1位更高资历的社会工作者监督。美国、澳大利亚对社会工作者接受督导也有类似的要求，尤其强调以一定的频次和时间为新进或进入新实务领域的社会工作者提供督导，以保证服务质量和专业成长。在形式上，面对面或远程皆可，通常要求在督导终止时出具督导报告。

可见，不同国家或地区均由当地的社会工作协会制定社会工作督导的准入、培养和使用政策或制度，以及相应的标准或者能力框架，来支持一线社会工作者提供最佳社会工作实务，并提高专业认同感。

3 上海医务社会工作督导的发展困境

2012年19部委联合发布《社会工作专业人才队伍建设中长期规划(2011—2020年)》，明确提出了培养8万名社会工作督导人才的目标。同年，原上海市卫生和计划生育委员会发布《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》，要求发展医务社会工作人才队伍。10年来，通过在职继续教育、实务联合督导、学术讲座、试点项目等方式，培养了一批兼具良好专业背景和临床实务能力的医务社会工作人才，在督导人才队伍建设方面尚无具体措施。近年来，全国各省市相继出台了多项关于社会工作督导的政策和指导意见，社会工作督导建设的必要性、重要性和紧迫性日渐受到重视。2021年民政部发布的《社会工作督导指南》把保证专业服务品质作为重要政策目标，也为医务社会工作领域的督导发展提供了制度支持。目前，上海医务社会工作领域督导发展面临诸多困境和挑战。

3.1 督导制度不完善

医务社会工作督导制度对于医务社会工作专业发展及服务品质提升具有重要意义，完整的督导制度内容应覆盖督导者的选拔准入、认证注册、培养管理，以及评价考核全流程。2020年上海医务社会工作的地方标准《医务社会工作基本服务规范》（DB 31/T 1205—2020）明确规定担任医务社会工作督导员的资质要求，并且要求“建立督导制度，医务社会工作者应定期接受督导，以提高专业能力和服务品质。”2021年深圳医务社会工作地方标准出台，对医务社会工作督导制度的内容提出具体要求；同时，要求医务社会工作督导员获得深圳市社会工作者督导资质。上海是我国医务社会工作发展较为成熟的地区，但地方标准相对深圳未能明确医务社会工作督导员的准入、管理、评价、考核等相关制度。因此，在实际操作过程中，由于缺乏统一、完善的督导制度要求，各家医疗机构在医务社会工作督导员的准入、聘任、使用、管理、评价考核等方面都有着较大的差异性，难以控制督导品质，使得督导功能难以发挥，督导制度较难落实。

3.2 督导人才缺口大

新一轮医药卫生体制改革以来，医务社会工作的临床实务在我国快速发展，但督导的发展明显滞后，督导人才培养方面投入不足。尤其对上海来说，医疗机构自行聘任医务社会工作者，医务社会工作者的生存发展必然依靠不断提高自身专业化、职业化水平，督导人才不足直接制约了上海医务社会工作的可持续发展。2012年原上海市卫生和计划生育委员会发文，要求建立医务社会工作人才，经过10年发展积累了一批受过社会工作专业训练，在医疗机构提供社会工作服务的本土医务社会工作者。2020年上海市卫生健康委员会统计数据显示，全市共有123家医院聘用350名医务社会工作者，其中具备社会工作专业背景或社会工作师资质，工作年限大于3年，且从事临床社会工作服务的共有41人。按国家民政部《社会工作督导指南》至少1：5的配置比例要求^[19]，上海医务社会工作督导人才存在较大缺口，即使有高校教师作为补充，仍较难满足现有督导需求、实现持续发展医务社会工作队伍持续发展。

3.3 督导机制受局限

目前，上海医务社会工作督导员主要存在“外聘”和“内生”2种机制。“外聘”即聘请高校社会工作教师担任督导员。高校教师具有良好的理论和研究素养以及丰富的督导学生实习的经验，但由于多数高校教师不具有备临床实务经验，对医疗系统又缺乏深入了解，督导建议难以具体操作。“内生”即由医疗机构内资深社会工作者或部门主管担任督导员。内部督导员熟悉医疗机构、具有一定临床经验，但通常没接受过系统的督导相关培训，依靠自身经验和自我摸索开展督导。尤其早期进入医务社会工作领域的资深社会工作者未必具有社会工作专业背景，承担督导工作存在专业知识和技能掌握不够系统的困境。部门主管承担督导有可能导致督导侧重于任务的完成，而对知识、技能、价值观和伦理判断以及医务社会工作者情绪支持方面关注不足。2种督导机制在有效发挥督导功能方面都存在局限性。

可见，上海医务社会工作督导在发展过程中，面临制度缺失、人才紧缺和机制受限的挑战，严重制约了医务社会工作专业化、职业化、本土化的发展进程。

4 对策建议

我国医务社会工作的发展过程具有鲜明的中国特色，在微观临床服务方面提供社会心理支持性服务，在宏观层面承担社区项目运作、公益慈善、辅助行政管理等多项职能，本土医务社会工作在医疗体系内扮演多元角色。同时，医务社会工作设置方式也因地区差异而不同。因此，医务社会工作督导的议题亦具有鲜明的本土特点。通过对境外社会工作督导发展经验的梳理以及上海医务社会工作督导面临挑战的分析，在督导制度健全、督导人才培养和督导机制建立3个方面提出如下建议。

4.1 健全督导制度，推动医务社会工作服务专业化

社会工作督导承担传递专业知识、技能、价值和保障服务品质的责任^[20]，推动医务社会工作服务专业化的进程。上海医务社会工作的发展从探索阶段进入全面推进阶段，得益于2012年原上海市卫生和计划生育委员会《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》的颁布，在制度层面上为医务社会工作嵌入医疗卫生服务体系奠定了基础，使得医务社会工作服务得以在医疗机构内开展。上海医务社会工作发展至今，督导制度的健全对进一步推动医务社会服务专业化、提升服务品质至关重要。境外社会工作督导在历史发展过程中不断完善和健全督导制度，在准入、培养、管理等一系列关键环节形成制度规范，从而保障实现督导行政、教育、支持功能，以及使命达成。因此，上海应在医务社会工作地方标准明确督导员资质和督导要求的基础上，针对督导员的选拔、培养、使用、评价全过程制定督导培训、督导认证、督导管理等相对应的制度，从制度层面保障医务社会工作督导发挥推动医务社会工作专业化的功能。

4.2 培养督导人才，推动医务社会工作队伍职业化

医务社会工作督导肩负培养高质量医务社会工作人才队伍，推动医务社会工作专业化、职业化发展的使命。在职医务社会工作者往往面临更大的专业责任和挑战，研究显示，督导对社会工作者提高自我觉察、工作满意度、工作效率和身心健康水平降低职业耗竭、身心健康水平等方面有益，接受督导的社会工作者感受到更多支持，更倾向不断提高自己的专业能力^{[3, 17]}。随着上海医务社会工作的发展，上海已经有一批具有良好专业背景和丰富实务经验的医务社会工作者，良好的人才储备使得上海具备培养本土医务社会工作督导人才队伍的条件。境外诸多地区依托社会工作行业协会组织督导培训项目，培养督导人才，为在职社会工作者提供常态化和有品质的督导。重视医务社会工作督导人才的培养能有效回应医务社会工作者在知识技能、工作推进、情感支持等方面的督导需求，提高专业能力和职业认同，实现医务社会工作人才队伍的稳定和可持续发展，进一步加快医务社会工作队伍的职业化。

4.3 建立督导机制，推动医务社会工作发展本土化

社会工作督导具备回应和解决实践过程中遇到困难和问题的功能，建立有效的督导机制能推动医务社会工作发展的本土化。境外和本土社会工作督导在实践中形成了不同的督导类型，无论是个体督导、团体督导、联合督导、同辈督导，还是内部督导、外部督导、外聘督导，或是咨询式、教育式督导等，都需要适应当地社会工作发展阶段和情境。上海医务社会工作督导尚无统一的督导机制，不同医疗机构自主选择，督导效果难以评价。本土医务社会工作在发展过程中不断回应“健康中国”国家战略、公立医院高质量发展、疫情防控等一系列具有鲜明本土特色的健康领域社会治理议题，医务社会工作督导机制同样需要适应本土情境。依托医务社会工作行业协会出台符合上海医务社会工作发展现状的督导指南、督导实施办法等规范性文件，整合高校社会工作教师、临床医务社会工作者等人力资源，建立灵活多样的医疗机构内部或外部督导机制，确保医务社会工作督导有效运作，进一步推动医务社会工作本地化发展。

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