为加强基层医疗卫生工作，稳定基层卫生队伍，国家发展改革委等5部委从2010年开始实施医学生订单定向培养政策，10多年来，在解决基层医疗卫生机构人才不足和流动性大等问题方面起到了重要作用^[1]。广东省自2014年开始实施《广东省订单定向培养农村卫生人才实施方案》等系列政策，主要面向农村生源，学生提前填报志愿，定点院校按政策录取，入学前学生须与相关县（市、区）卫生健康局、人力资源社会保障局签订相关协议，免除其在学校期间的培养费用，毕业后须到指定基层机构连续工作6年及以上。政策实施以来，共培养8 000多名医学生进入基层机构工作，但也出现了毁约等现象^[2]。医学生订单定向培养关系到国家基层卫生体系能力建设，如何定向培养好医学生、使毕业生“下得去，留得住”是当前医学教育和卫生政策研究亟待解决的新课题。

当前定向培养过程中存在医学生专业思想不稳定、学习投入和学习能力不足、到基层服务意愿不强等问题^[3]。职业价值观、专业承诺、学习投入是影响医学生订单定向培养工作成效和质量的重要因素，影响该群体的专业学习及职业取向，也影响国家基层卫生人才培养政策的实施效果^[4]。因此，探讨订单定向培养医学生的职业价值观、专业承诺和学习投入的关系对稳定该群体的专业思想、促进其投入学习具有重要意义。既往研究多从在职人员角度开展，缺乏前瞻性，无法针对相关群体的岗前教育进行干预，如：Evetts^[5]指出，职业价值观能提升工作投入；Delima^[6]研究发现，专业承诺与专业认同和工作表现有关；刘晓磊^[7]研究发现，职业价值观与专业承诺在一定程度上正相关；马晓清^[8]研究发现，专业承诺和学习投入相关，专业承诺越高，学习投入越高。目前尚无对三者间作用机制的综合性研究。

现基于订单定向培养医学生进行实证验证，以期为该群体职业价值观等的理论研究和实践探索提供参考。基于以上文献，研究提出，假设一：订单定向培养医学生的职业价值观对学习投入具有正向影响；假设二：订单定向培养医学生的专业承诺在职业价值观影响学习投入的过程中具有中介作用。

1 对象与方法 1.1 研究对象

采用整群方便抽样的方式对广州中医药大学、广东医科大学、广东药科大学、韶关学院、嘉应学院和肇庆医学高等专科学校等6所高等院校的订单定向培养医学生进行问卷调查，发放调查问卷860份，回收有效问卷848份，有效回收率98.60%。

1.2 研究方法

职业价值观在一定程度上反映了个体的价值取向，也反映了对职业的信念和态度，是个体内在价值需要与职业之间的联结，包含择业观和工作价值判断标准[9]。订单定向培养的医学生能够坚持高强度的学习投入是受动力因素即受职业价值观驱动。拥有正确的价值观可以帮助医学生高效调整学习心理和行为。本研究采用俞宗火等^[10]编制的“职业价值观量表”进行职业价值观测量，量表由23个条目组成，包括保健、声望地位、职场人际、自我实现4个维度，量表采用Likert 5点计分法。经检验，总量表的Cronbach’s α系数为0.785，KMO系数为0.834，总量表具有良好的信度和效度。

专业承诺是个体对所学专业的内心认可和愿意投身专业学习的程度，反映了个体对所学专业的态度和行为，是衡量专业学习心理状况的综合指标^[11]。本研究采用连榕等^[12]编制的“大学生专业承诺量表”进行测量，该量表由27个条目组成，包括情感承诺、理想承诺、规范承诺和继续承诺4个维度，量表采用Likert 5点计分法。经检验，总量表的Cronbach’s α系数为0.759，KMO系数为0.810，总量表具有良好的信度和效度。

学习投入反映了个体与学习活动相关的积极情感认知和行为投入状态^[13]。影响学习投入的因素有很多，其中职业价值观起主导作用，专业承诺是影响学习投入的重要因素，学习投入可能是职业价值观和专业承诺综合作用的结果。本研究采用李西营等^[14]修订的“大学生学习投入量表”进行测量，该量表由17个条目组成，包括动机、精力和专注3个维度。量表采用Likert 7点计分法。经检验，量表整体的Cronbach’s α系数为0.818，KMO系数为0.814，量表具有良好的信度和效度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据录入、描述性分析、独立样本t检验、方差分析，比较职业价值观、专业承诺与学习投入的组间差异，采用相关分析、Bootstrap检验方法检验三者的相关程度以及专业承诺对职业价值观和学习投入的中介效应。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 调查对象基本情况

调查对象中：大学本科449人，大学专科399人；男生414人，女生434人；独生子女240人，非独生子女608人；学生干部336人，非学生干部512人；毕业班313人，非毕业班535人；城镇生源149人，农村生源699人；对政策非常了解的370人，对政策比较了解的379人，对政策一般了解的99人；学习成绩优（学习成绩平均分＞85分）153人，学习成绩良（学习成绩平均分70~85分）494人，学习成绩中（学习成绩平均分＜70分）201人。

2.2 订单定向培养医学生的职业价值观、专业承诺和学习投入

订单定向培养医学生的职业价值观总分为（80.10±10.65）分，得分率为69.65%。4个维度的平均分略高于中位数（3.00分），其中：自我实现维度得分最高，为（3.53±0.58）分；其次是职场人际维度和保健维度，分别为（3.52±0.68）分和（3.48±0.69）分；声望地位维度得分最低，为（3.38±0.51）分。订单定向培养医学生的专业承诺总分为（89.14±10.76）分，得分率为66.03%。4个维度的平均分略高于中位数（3.00分），处于中间水平，其中：规范承诺维度得分最高，为（3.55±0.66）分；其次是情感承诺和继续承诺维度，分别为（3.37±0.50）和（3.32±0.53）分；理想承诺维度得分最低，为（3.02±0.52）分。订单定向培养医学生的学习投入总分为（69.57±11.76）分，得分率为58.46%。3个维度的平均分在中位数（4.00分）附近波动，其中：动机维度得分最高，为（4.53±0.81）分；其次是精力维度，为（3.89±0.80）分；最后是专注维度，为（3.81±0.93）分。

大学本科医学生的职业价值观、专业承诺、学习投入平均分高于大学专科医学生；女生的职业价值观、专业承诺、学习投入平均分比男生高；独生子女的职业价值观、学习投入平均分高于非独生子女；学生干部专业承诺维度的平均分高于非学生干部；毕业班学生的职业价值观平均分高于非毕业班，非毕业班学生的专业承诺平均分高于毕业班；学习成绩越好的学生职业价值观、专业承诺、学习投入平均分越高。上述差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

大学本科医学生的声望地位、自我实现维度得分高于大学专科医学生；女生职场人际维度的得分比男生得分高；独生子女职场人际、自我实现维度的得分高于非独生子女；学生干部职场人际、自我实现维度的得分高于非学生干部；毕业班医学生声望地位维度的得分高于非毕业班；对政策非常了解的医学生自我实现维度得分最高，其次是一般了解、比较了解的医学生；医学生的学习成绩越好，其声望地位维度得分越高。上述差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

大学本科医学生的情感承诺、理想承诺维度得分高于大学专科医学生；女生继续承诺维度的得分比男生高；独生子女情感承诺、规范承诺、继续承诺维度的得分高于非独生子女；学生干部情感承诺维度的得分高于非学生干部；非毕业班继续承诺维度的得分高于毕业班；医学生的学习成绩越好，其情感承诺、理想承诺、规范承诺维度得分越高，成绩良好的医学生继续承诺得分最高。上述差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

大学本科医学生的精力、专注维度得分高于大学专科医学生；男生动机、专注维度的得分高于女生；学生干部精力维度的得分高于非学生干部；农村生源动机维度的得分高于城镇生源；医学生的学习成绩越好，其动机、精力、专注维度的得分越高。上述差异均有统计学意义（P < 0.05），见表 4。

2.3 订单定向培养医学生职业价值观、专业承诺和学习投入的关系

订单定向培养医学生的职业价值观与专业承诺正相关（r = 0.272，P＜0.01），职业价值观与学习投入正相关（r = 0.448，P＜0.01），专业承诺与学习投入正相关（r = 0.487，P＜0.01），见表 5。

鉴于订单定向培养医学生的职业价值观、专业承诺与学习投入间两两正相关，进一步验证专业承诺在职业价值观及学习投入间的中介作用。按温忠麟等^[15]提出的中介效应检验步骤进行Bootstrap检验，结果显示，职业价值观对学习投入具有预测作用（b' = 0.238，t = 8.220，P＜0.01）。当在回归模型中加入中介变量后，职业价值观（b' = 0.519，t = 11.772，P＜0.01）和专业承诺（b' = 0.689，t = 13.637，P＜0.01）对学习投入具有预测作用。见表 6。回归分析中，多重共线性检验的统计量方差膨胀因子为1.09，表明回归模型中各变量无共线性。

Bootstrap检验结果显示，职业价值观-专业承诺-学习投入的中介效应路径系数的95%置信区间为0.108~0.228，提示中介效应具有统计学意义。中介效应占总效应的比例为23.96%，表明专业承诺在职业价值观和学习投入之间起着部分中介作用。见表 7。

3 讨论与建议 3.1 订单定向培养医学生职业价值观、专业承诺、学习投入的总体情况

订单定向培养医学生的职业价值观处于中等水平，其中, 自我实现和职场人际维度得分最高，其次是保健，声望地位维度得分最低。这一结果和郑亚楠等^[16]的研究结果一致，可能是基层机构工作平台和竞争压力相对小，医学生更为关注自我实现和职场人际。订单定向培养医学生的专业承诺得分处于中等水平，其中，规范承诺维度得分最高，其次是情感承诺、继续承诺、理想承诺维度。该结果和杨帆等^[17]的研究结果一致，可能与医学生的培养目标和就业方向明确有关，医学生毕业后前往基层机构履约及其对专业的认可更多是出自于责任、义务，但基层机构的发展前景和工作环境等现实问题在一定程度上影响了该群体继续承诺和理想承诺维度的得分。订单定向培养医学生学习投入中动机维度的得分最高，精力维度的得分偏低，专注维度的得分最低，说明订单定向培养医学生对专业学习有着较大的兴趣和动力，能主动投入学习，但学习精力和专注力不足。这和石嫣等^[18]的研究结果一致，即就业压力较小导致了学习精力的分散和专注力的下降。

3.2 不同特征订单定向培养医学生的职业价值观、专业承诺、学习投入差异

从人口学特征来看，女生的社交需求比男生高，她们更善于沟通，在职场人际方面可能更有优势。实际调研发现：出于自身职业发展和人生规划，较多女生选择继续留在基层机构。然而，在实际求职过程和职业发展中，多数机构更倾向于招聘男生，原因是男生尽管在校成绩可能不如女生，但其焦虑感相对较低。此外，独生子女往往得到家庭更多的关注和支持，他们对职场人际的看重程度较高，他们对所学专业的社会价值与认知比较明确，认同定向培养对个人未来发展和社会发展的重要性，对履约表现出较高的责任感和义务感。

从在校表现来看，大学本科医学生的入学起点比大学专科医学生高，学习基础相对扎实，专业认同及自信度更高，普遍对声望地位、自我实现要求较高，投入的积极情感和理想承诺相对较多。学生干部在专业学习和各种活动中投入更多，这可能与该群体期待在职业生涯中有更好的自我发展与实现有关。毕业班医学生对自身职业能力相对自信，有着更高的声望地位期望，但鉴于就业形势、未来发展及薪资报酬等因素，愿意继续留在基层机构的医学生比非毕业班低。农村生源认知和行动投入维度的得分更高，对政策认同感和支持度较高，这可能因为该群体对基层机构人才短缺的体会更深刻。学习成绩越好，获得的积极正向反馈越多，学生对自我价值的评价和职业期待越高，进而使其在专业学习中投入更多，对专业情感更深厚，对专业的规范和要求更认同，形成多维度的正向循环，这与李杰^[19]的调查结果基本一致。

3.3 职业价值观、专业承诺和学习投入的关系

订单定向培养医学生在校期间的职业教育和专业学习对其职业价值观、特别是择业观和工作价值判断的形成具有重要作用。专业承诺是影响学习投入的重要因素，可以揭示学习行为的内在机制，也可以预测学习行为的动向。学习投入是订单定向医学生培养质量的重要指标。职业价值观、专业承诺、学习投入三者都是影响医学生订单定向培养工作成效和质量的重要因素，三者之间相互影响。良好的职业价值观有助于提升专业承诺，提升个体对所学专业的认可和投身专业学习的意愿，进而影响学习认知和行为投入，该结果和程兰等^[20]的研究结果一致。分析中介作用发现，专业承诺在职业价值观和学习投入之间起部分中介作用，说明职业价值观不但直接影响学习投入，还通过专业承诺对学习投入产生影响，这与谢琴红等^[21]的研究结果相吻合。通过专业承诺这一中介变量，职业价值观中的信念可以在学习投入中表现为具体的积极行为，说明专业承诺感在职业价值观影响学习投入的过程中扮演着重要的角色，即职业价值观是学习投入的逻辑起点，专业承诺是学习投入的实现条件，学习投入遵循职业价值观-专业承诺-学习投入的生成机制。职业价值观起主导作用，职业价值观明确的个体有着明确的学习目标和动力。专业承诺作为内在支持因素，专业承诺越高，越有助于提升学习投入的效果。学习投入是可塑的，通过职业价值观、专业承诺和内外学习环境的支持来提升学习投入。

综上，将订单定向培养医学生的职业价值、专业承诺、学习投入从中等水平提升到高水平，有助于提高基层卫生人才队伍的培养质量。在医学生订单定向培养的过程中，建议：第一，深化职业价值观的主导作用。全面加强订单定向医学生职业价值观教育，引导该群体树立正确的职业价值观、合理的自我和职业认知，增强他们对基层医疗卫生工作价值的认识，将个人价值的实现与促进基层群众的健康相联系，增强他们服务基层医疗卫生事业的使命感和社会责任感。第二，注重分类实施专业培养，关注订单定向培养医学生的个性特征，加强定向政策的宣传、落实和监督，在招生过程中进一步向农村生源倾斜。加强对大学专科的医学生和学习成绩中等的医学生的关注，提升他们的专业认知和学习投入。对毕业班群体加强诚信教育并提供相应的配套支持。第三，构建长效学习投入提升机制。当前的医学生订单定向培养方案和课程设置应有机融合专业教育和职业教育，加强课程体系、培养质量建设，通过制定职业规划和营造学习氛围等措施引导医学生树立正确的专业认知、培养学习能力并加强学习投入。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突