2019年1月，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）中首次从国家层面提出以绩效考核为抓手，加强对三级公立医院的管理，引导三级公立医院进一步落实功能定位^[1]。2019年4月，《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（以下简称“《通知》”）中明确提出，“全面推进三级公立医院绩效考核工作，确保绩效考核数据客观真实可比”，对数据上传的内容、时间、质量等方面进行了详细规定，并出台了相关操作手册^[2]，对于26项监测指标，国家采取统一的权重赋值以及评分，但对于29项非监测指标，不设统一的指标权重，而是由各省（自治区、直辖市）结合实际情况进行指标权重的赋值。目前各省（自治区、直辖市）如何设置三级公立医院绩效考核指标的权重值是现实操作中面临的一大问题。相关研究指出各省（自治区、直辖市）在确定三级公立医院绩效考核指标，即非国家监测指标的权重时宜采用组合赋权法的方式^[3]，因此本研究使用专家咨询法和熵权法相结合的组合赋值法科学确定国家三级公立综合医院非监测指标体系中的各指标权重，并进一步探索上海非监测指标的权重方案，为提高三级公立医院绩效评价效果提供借鉴。

1 资料与方法 1.1 研究资料

在《通知》中涉及的三级公立医院绩效考核指标中，整个指标体系共包含4项一级指标（医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价）、14项二级指标、55项三级指标（定量50项、定性5项）。其中26项三级指标为国家监测指标，如出院患者手术占比等，另有29项为非监测指标^[4]。现采用实际收集到的上海市23所三级综合医院2018年的国家绩效考核上报数据，研究29项非监测指标权重。

1.2 方法 1.2.1 专家咨询法

邀请上海市三级公立医院熟悉绩效考核工作的医疗机构管理者、一线绩效评价工作人员进行指标权重咨询，即通过选取三级医院具有代表性的专家, 采取独立填表选取权数的形式，设计“三级公立医院绩效考核指标体系权重咨询表”，以线上调查方式将咨询问卷发送给各位专家，收集专家们的指标赋权数值后，对赋权数据进行整理和分析。

1.2.2 熵权法

熵权法的基本原理是以评价对象指标数据的变异幅度为依据确定权重值的客观赋权法，其基于差异驱动原理，着重突出指标值间的局部差异，直接利用决策矩阵对所给出的评价指标计算权重^[5]。熵权法的主要计算步骤如下。

（1）数据标准化。首先对所分析的国家绩效考核指标进行标准化与去趋势化，设各个指标为：X₁，X₂，…，X_m，其中X_i ={x₁，x₂，…，x_n}。假设对各指标数据标准化后的值为Y₁，Y₂，…，Y_m，考虑到在29项绩效考核指标中，存在高优指标、低优指标及监测指标。要求所有指标方向一致，则公式如下

$ \text { 正向及监测指标时: } Y_{i j}=\frac{X_{i j}-X_{i \text { min }}}{X_{i \text { max }}-X_{i \text { min }}} $

$ \text { 负向指标时: } Y_{i j}=\frac{X_{i \max }-X_{i j}}{X_{i \max }-X_{i \min }} $

其中，x_ij指第i个指标，在第j个医院的标准化值。y_ij指第i个指标，在第j个医院的初始数据。

（2）计算各指标的比值。

$ p_{i j}=\frac{Y_{i j}}{\sum\limits_{i=1}^n Y_{i j}}, i=1, 2, \cdots, n, j=1, 2, \cdots, m $

其中，p_ij指第i个指标，在第j个医院的初始数据。各家医院指标的比值，即该指标的变异大小。

（3）求各指标的信息熵。信息熵反应不确定性的大小，不确定性越大，信息熵也越大。计算各个指标的信息熵为E₁，E₂，…，E_m。

$ E_j=-\ln (n)^{-1} \sum\limits_{i=1}^n P_{i j} \ln P_{i j} $

（4）确定各指标的权重。根据信息熵，计算出各指标权重W_j。

$ W_j=\frac{1-E_j}{m-\sum E_j}, j=1, 2, \cdots, m $

2 结果 2.1 咨询专家的基本情况

共邀请了15位专家参与咨询。咨询专家均来自上海市各家三级医院，熟悉绩效考核工作且具有中级及以上职称，具有一定的代表性。咨询专家基本情况见表 1。

2.2 基于专家咨询法和熵权法的主客观权重结果

首先根据原始评分表对收集的数据进行标准化后得到数据标准化表。然后通过计算各指标在三级综合医院合计值所占的比例p_ij，存在分指标项目在最终求信息熵时采用加权平均法，得出非国家监测指标的信息熵E_j与权重W_j。接着，将专家咨询法统计得到的数据进行整理和分析来确定各指标权重，同时与熵权法得出的结果进行对比。由于国家非监测指标中存在4项定性指标（大型医用设备维修保养及质量控制管理、全面预算管理、规范设立总会计师、公共信用综合评价等级）以及无变异项（优质护理服务病房覆盖率），通过专家咨询讨论得出在三级综合医院中此5项指标权重分别占3.0%、4.0%、3.2%、3.9%、3.7%，故在用熵权法得出最后权重时上述各指标权重需进行相应系数的校正，得到三级综合医院29个国家非监测指标的专家咨询法权重与调整后的熵权法权重。按照主观、客观权重确定方法相结合的原则，以1:1的比例进行权重合成，得到基于专家咨询法和熵权法的组合综合权重。三级综合医院绩效考核非监测指标权重结果见表 2。

3 讨论 3.1 运用专家咨询法与熵权法确定指标权重的合适性

确定指标权重系数是医院绩效评估的重要环节，也是保证考核指标切实可行的关键^[6]。多数学者认为^[7-9]使用主观赋权法与客观赋权法相结合的方式更为准确、科学。专家咨询法能够汇集领域内多位专家的经验和学识，但较难排除主观因素对权重的影响^[10-11]；熵权法具有适用任何评价问题与精确度较高的优点，但无法反映实际重要程度，因此本研究使用专家咨询法与熵权法相结合的组合赋权法。因此，本研究咨询多位相关领域专家，运用主客观两种权重赋值方法，对29项非监测指标权重进行研究。结果显示，29项非监测指标权重分布在1.6%~15.0%，低于平均赋值权重3.4%的指标共有18项，占总数的62.1%，其中指标权重最小的为“门诊收入占医疗收入比例”（1.6%）与“住院收入占医疗收入的比例”（1.6%），由此可见，新的绩效考核破除了以工作量和经济效益为主的现状，更注重医院的可持续发展能力、医疗服务质量及患者满意度，与相关研究结果一致^[12]。权重最大的为“每100名卫生技术人员科研成果转化金额”（15.0%），体现医院科研转化能力的重要地位，通过咨询部分三级医院发现，这些指标的权重与医院根据自身考核结果倒推的权重较为吻合。

3.2 非监测指标专家咨询法与熵权法权重研究结果对比

从专家咨询法与熵权法权重研究结果的比较来看，专家咨询法各指标权重标准差为0.7%，熵权法指标权重标准差为4.9%，熵权法计算指标权重时波动较大，并且利用两种方法对部分指标进行赋权时差异较大，如“点评处方占处方总数的比例”“医院接受其他医院进修并返回原医院独立工作人数占比”“医院承担培养医学人才的工作成效”“每100名卫生技术人员科研成果转化金额”4项指标，熵权法的权重显著高于专家咨询法的权重结果，特别是在指标“医院承担培养医学人才的工作成效”和“每100名卫生技术人员科研成果转化金额”权重值确定过程中，即反映在人才培养与学科建设内的三级指标中，两种方法的权重系数存在较大差异，主要由于通过数理模型计算的权重与管理者在实际工作中对指标权重的理解不同，导致这些指标的主客观权重系数差异较大，从而进一步印证了主客观综合权重赋值研究的必要性^[13]。权重研究选取的咨询专家需注重代表性，最好覆盖三级公立医院、卫生健康行政部门、高等院校、科研机构等多个部门，使权重研究结果更具科学性和说服力^[14]。

3.3 设定权重的动态调整机制，充分发挥绩效考核的导向作用

目前对于29项非监测指标，国家不设统一的指标权重，而是由各省（自治区、直辖市）结合实际明确指标权重和分值，各省（自治区、直辖市）如何设置绩效考核指标的权重和分值是实际操作中面临的一大问题^[3]。如果仅对三级指标采用指标均值法进行平均赋权，无法体现地区化差异，会失去权重的引导作用^[15]。绩效考核指标体系需兼顾公益性和效率。随着国家三级公立医院绩效考核的不断推进，工作重点的不断变化，指标的权重也需要根据年度工作重点的转变而调整，在要求公立医院加强机构的功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理和成本控制管理外，进一步要彰显公立医疗机构的公益性^[16]，更有利于实现经济效益与社会效益的互哺发展。同时，根据各家医院绩效数据的变化，基于熵权法对客观数据进行动态调整的权重也让公立医院意识到“临时冲刺”并不能达到目的，只有各方面达到指标要求，才能取得好的结果。最后，医院应根据指标权重以及考核结果，着力构建完善符合卫生行业特点的薪酬体系^[17]，坚决落实以考核为核心的动态增长机制、激励和约束相结合的薪酬分配制度，调动医务人员积极性，充分发挥绩效考核应有的作用^[18]。三级公立医院绩效考核应在尊重医院运行和发展规律的基础上，综合考虑当地经济、卫生资源、社会发展等因素，设定兼顾考核与激励的权重动态调整机制，积极引导三级公立医院高质量发展。

3.4 研究的不足与展望

研究虽然在科学方法的指导下建立了指标权重，但仍然比较理论化，有待于结合三级公立医院绩效考核实践开展应用研究。为提高考核指标体系的适用性，研究针对国家绩效考核的非监测指标根据上海的实际情况进行主客观结合的权重赋值，下一步将针对各指标具体评分原则进行研究，在实际操作过程中检验指标的可操作性、稳定性和可靠性，更好地实现绩效考核体系的导向作用。三级公立医院绩效考核指标及权重的设立应根据实际情况动态调整以保证其时效性。

此外，为提高公立医院绩效考核指标权重的实际操作性，本次纳入咨询的专家均来自三级公立医院，下阶段研究将增加政府卫生部门行政人员和医学高等院校研究人员作为咨询对象。同时，如何科学合理地进行权重合成将是下阶段的研究重点。

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