卫生技术评估是帮助决策者将有限的卫生资源有的放矢地投入到最急需开展的项目中的分析工具。我国的药物经济学指南推荐所有应用于公共决策的经济学评价都提供全社会角度的评价结果^[1]。因此采用全社会角度的卫生技术评估其成本应该包含直接成本（direct cost）、纳入生产率损失的间接成本（indirect cost）和隐性成本（intangible cost）。其中，卫生技术评估中并未广泛纳入生产率损失成本。但是生产率损失成本在某些疾病领域的总成本中占据很大的比例^[2-3]。如果在卫生技术评估中忽视生产率损失成本，可能使卫生技术评估结果产生偏差^[4]，由此做出的卫生经济决策可能并不是当前最佳决策，从而导致卫生资源的低效利用。

生产率损失测量工具（以下简称“工具”）不仅可以量化疾病的生产率损失^[5]，反映疾病对工作效率的影响，还能帮助生产率损失货币化衡量，使生产率损失成本能在卫生技术评估中被方便纳入^[6-7]，进而使卫生决策更加科学、卫生资源利用更加高效。虽然现有研究中存在对工具的总结^[8-11]，但这些文章侧重对工具本身的介绍，并未涉及工具在卫生技术评估领域内应用的比较与讨论。这可能是生产率损失成本在卫生技术评估中常被忽略的原因^[12-13]。因此对可应用于卫生技术评估领域的工具总结迫在眉睫。

同时，工具在卫生技术评估中被应用的必要条件是工具测量结果能够转化为以货币表示的成本指标^[14]。所以本文拟对符合该必要条件的工具进行比较与总结，以期帮助相关研究者了解和选择可用于卫生技术评估中的工具。

1 研究设计 1.1 工具识别 1.1.1 文献检索

2名研究者背对背进行文献检索，检索PubMed、Web of Science、中国知网、维普中文科技期刊数据库和万方数据库，检索时限均从数据库建库至2021年11月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索策略：采取主题词和自由词相结合的方式进行文献检索。文献检索共分为2个阶段：（1）工具初筛阶段。中文检索词包括：“生产率损失”“生产力损失”“隐形出勤”“出勤主义”“勉强出勤”“积极出勤”。英文检索词包括：“productivity loss”“presenteeism”“indirect cost”“sickness” “presence”“presence sickness”。（2）工具复筛阶段。中文检索词为工具名称、“信度”、“效度”。英文检索词为工具名称、“measurement properties”“validation”“validity”“reliability”“reproducibility ”。

1.1.2 文献纳入与排除标准

在工具初筛阶段，纳入标准：①内容涉及生产率损失的文献；②表明测量生产率损失所使用的工具的文献；③生产率损失成本以货币指标表现或表明成本计算方法的文献。排除标准：①重复文献；②二次研究文献；③生产率损失数据来源于数据库或二次研究的文献；④未表明生产率损失计算方法的文献。在工具复筛阶段，纳入标准：测量属性证据为工具识别阶段所识别出的工具的文献。排除标准：①重复文献；②二次研究文献。

1.2 工具比较标准

目前缺乏公认的标准工具，依据选择健康测量工具的统一标准（consensus-based standards for the selection of health measurement instruments，COSMIN）^[15]以及测量工具自身特点，能应用于卫生技术评估的理想的工具至少应该满足以下标准：

（1）测量属性证据的夯实性。测量属性检验的目的就是为了确保所收集回来的数据结果能够真实反映预期目标，表明收集的数据有分析价值。因此只有测量工具的测量属性证据足够夯实，研究者才能够确保其收集的数据是符合实际并具有分析价值的。

（2）成本计算的准确性。成本计算是研究者应用工具的目的。如果成本计算不准确就失去了工具应用的价值。因此只有工具的成本计算足够准确，才能使卫生技术评估更加科学合理。

（3）工具的易用性。易用性是指研究者要获得工具的难易程度、所需支付的使用费用以及可能要支付的翻译费用。在工具实际应用方面，一份简单、快捷、易于使用的工具具有相当大的优势，可以提高被调查者填写工具的意愿。因此，如果几种候选工具的质量具有可比性时，应选择简短的、易于自行填写的工具。

1.3 工具比较内容提取

提取内容根据比较标准进行：①提取工具的基本信息，包括工具名称、发表时间、回忆期，以帮助进行测量工具的基本了解；②提取工具测量属性证据，确定工具的结果是否稳定可靠；③提取工具的成本计算的相关内容，包括维度、维度内容、数据量化方法、货币转化方法，确定工具的成本计算是否准确；④提取工具的条目数、语言版本及获取方式，确定工具的易用性。

2 结果 2.1 工具识别结果

初检获得相关文献6 532篇，经逐层筛选后，最终纳入74篇文献，识别出5种工具。文献筛选过程及结果见图 1。

2.2 纳入工具的基本信息

纳入的5种用于卫生技术评估中的工具分别为：工作能力和活动受损量表^[16]（Work Productivity Activity and Impairment，WPAI）、工作能力局限调查问卷^[17]（Work Limitations Questionnaire，WLQ）、健康与工作绩效问卷^[18]（Health and Work Performance Questionnaire，HPQ）、损失产能的估值^[19]（Valuation of Lost Productivity questionnaire，VOLP）和医疗技术评估研究院（Institute for Medical Technology Assessment，IMTA）生产力成本问卷^[20]（Productivity Cost Questionnaire，IPCQ）。各工具的具体信息见表 1。其中，回忆期是指进行调查时被调查者所需要回忆的最近时段。

2.3 纳入测量工具的测量属性质量评价

纳入工具的测量属性质量根据Mokkink等^[21]发表的测量工具的系统审查指南进行评价。WPAI和WLQ是测量属性数据最夯实的测量工具。在结构效度上，WPAI、WLQ和HPQ均进行了检验，只有HPQ不符合标准要求。在内部一致性上，WPAI、WLQ和HPQ进行了检验，结果均符合标准要求。在信度上，5种工具都进行了信度检验。其中：HPQ的信度检验结果不符合标准要求；VOLP的信度检验中，有结果显示其符合标准，有结果显示其不符合标准，这是由于2项研究的研究人群不一致所造成的；其余3种工具的信度检验结果均符合质量评价标准。

在测量误差和结构效度的假设检验上，仅WPAI和WLQ进行了检验且结果符合标准，HPQ虽然也进行了结构效度的假设检验，但其结果低于质量评价标准的要求。在跨文化效度检验上，除VOLP外均存在跨文化效度的检验，其中WLQ还在中国进行了跨文化效度的检验且其结果符合质量评价标准。在效标效度上，由于缺乏生产率损失测量工具的标准工具，各测量工具都未与标准工具进行效标效度的比较。在反应度上，WPAI、WLQ和HPQ进行了反应度的相关检验，其中WPAI存在符合质量标准的证据，HPQ存在不符合质量标准的证据，WLQ在不同人群中进行检验的结果不一致，同时存在符合标准的结果和不符合标准的结果。纳入研究的工具其测量属性的质量评价结果具体见表 2。

2.4 测量工具的成本计算 2.4.1 成本涵盖内容

生产率损失按照被调查者是否从事经济报酬的工作分为有偿工作的生产率损失和无偿工作的生产率损失，有偿工作的生产率损失又分为缺勤造成的损失和出勤主义（指即使生病仍然坚持工作^[22]）造成的损失。在纳入的5种生产率损失测量工具中，WLQ、HPQ仅能用于有偿工作的生产率损失测量；其他工具除了可用于有偿工作的生产率损失测量还可用于无偿工作的生产率测量。此外，VOLP还额外将工作和工作动态的内容纳入测量，因此较其他所纳入的工具，其成本涵盖内容更全面，对于工作环境复杂、工作合作紧密人群的生产率损失测量也更加准确。

2.4.2 数据量化方法

缺勤、无偿工作造成的生产率损失有约定俗成的量化方法即通过时间来进行生产率损失计算。然而，出勤主义并不存在明确的时间记录，因此需要采取适当的方法来进行量化，以计算其可能造成的损失。识别出的5种工具主要采用2种方法进行出勤主义的生产率损失的量化。各量表数据量化方式见表 3。

一种方法是将出勤主义所造成的损失直接转化为时间，即通过询问由于出勤主义造成的工作效率下降时未完成的任务在未来需要多少小时来弥补。如VOLP就采用此种方法进行出勤主义生产率损失量化。这种方法避免了由于间接转化方法不当而导致的误差，但忽视了实际过程中会通过加班或者他人替代来弥补之前未完成的工作，从而计算可以由自己或他人弥补的这一部分损失^[23]，造成生产率损失的高估。

另一种是估计出勤主义所造成的工作效率下降率，再将其乘以实际工作时间得出出勤主义所造成的生产率损失。WPAI、WLQ、HPQ和IPCQ均采用这种方法进行生产率损失量化。这种方法可以根据具体的工作时长来估计出勤主义的损失，避免重复计算可以由加班补偿的生产率损失，是更为准确的出勤主义生产率损失量化方法。

但上述4种工具在细微处存在差别：WPAI和IPCQ仅笼统地询问健康状况对工作的影响；HPQ的生产率损失比率需要与从事相同工作人员的工作效率进行比较，在一定程度上可以帮助被调查者进行更客观的判断^[24]；WLQ询问的是抬举重物、人际关系等方面的综合影响，所得出的工作效率下降率考虑了更多因素，其数据量化的灵敏度更高。

2.4.3 货币转化方法

本研究纳入工具的货币转化方法有3种，人力资本法、团队生产法、摩擦成本法。其中WPAI、WLQ、HPQ使用人力资本法进行货币转化；VOLP使用团队生产法进行货币转化；IPCQ可使用人力资本法或摩擦成本法进行货币转化。各量表的货币转化方法及计算公式见表 4。

人力资本法源于人力资本理论^[28]，其通过时间乘以员工每天（或每小时）薪酬来计算生产率损失所带来的经济影响，即“损失工作时间×单位薪酬”。但此种方法在长时间缺勤或残疾人群的生产率损失测量中会导致结果的高估^[29]，也未考虑那些从事无偿工作如学生、家庭主妇和退休人群的生产率损失。

团队生产法最初由康奈尔大学的Nicholson教授等于2006年研究提出，在人力资本法基础上，考虑了员工间工作的关联性，用不同的“薪酬系数”体现关联性的强弱^{[24, 30]}。VOLP在问卷中通过条目设置可以算出被调查者工作相对应的工资乘数，但由于被调查者可能无法准确估计其对团队的影响程度而造成结果误差，VOLP的开发者并不建议将VOLP应用在具有多个职业分类和多种文化背景的工作人群中，其应用范围比较窄^[27]。

摩擦成本法是学者针对人力资本法可能对生产率损失高估所提出来的补充方法。进行价值计算时需要考虑摩擦期和弹性因子。摩擦期为更换健康状态不佳的职员后新来职员能够达到跟老员工一样生产率所需要的时间。弹性因子为摩擦期期间生产率损失的校正因子。目前很少有国家有明确的规范指南指出不同行业中的摩擦期，仅荷兰^[31]和法国^[32]的卫生技术评估指南中有提供摩擦周期长度的信息。此外，很少有研究报道弹性因子。因此摩擦成本法应用时需要进行大量假设来解决摩擦期和弹性因子未知的问题。

除IPCQ外，其他工具均只能用人力资本法进行生产率损失的货币转化，因此，IPCQ是货币转化方法比较时最好的研究工具。但由于这几种货币转化方法的有效性都未得到明确验证，相对其他两种方法人力资本法所需的数据更容易获取，其可能造成的高估值误差可以通过调整回忆期来减少。在没有更好的货币转化方法时，人力资本法成为学者们在进行研究时最普遍的选择。

2.5 工具的易用性

本研究纳入的5种工具均可在线获取，条目数在6~55之间。其中，WPAI和HPQ不需要经过任何许可或注册就可以直接使用，WPAI和WLQ有中文版本，不需要再翻译。由此可以看出，WPAI的易用性最强。各工具具体情况见表 5。

3 讨论 3.1 测量工具的基本分析

该研究纳入了可用于卫生经济评估中的5种工具，并对其基本信息、测量属性证据、成本计算以及易用性进行了梳理和比较。从整体上看各工具间存在较大差异，具体表现在条目数、成本测量内容、货币转化方法等方面。细分来看，在测量属性证据上，部分工具的测量属性证据还远远不足，如VOLP、IPCQ。在应用上，虽然生产率损失的标准测量工具尚未有共识，但工具基本能满足现有的研究需要，未来研究应更多地关注现有工具的改进与完善。

3.2 测量工具的选择

在进行生产率损失测量计算之前，有必要尽可能地了解和对比各种工具，考虑各工具间的差异。综合各维度来看，WPAI测量属性证据充足、成本涵盖内容相对全面、数据量化方法准确、易用性强，在现有的工具中属于比较好的。但其货币转化时仅能采用人力资本法，会导致计算结果大于真实结果，也未考虑在工作环境复杂人群中工作特征对生产率损失的影响。当研究人群的工作偏向知识密集型、团队合作型时，建议使用VOLP；当研究目的主要是比较不同货币转化方法的差异及优劣而不是获取生产率损失数据时，建议使用IPCQ。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突