预防费用的合理使用及预防服务体系的科学构建对有效预防疾病、促进居民健康有着重要作用^[1]。而科学、有效的公共卫生投入与补偿模式有助于预防服务项目的开展，满足居民对预防服务的需求。研究从功能、筹资、机构等维度核算上海市2018年预防服务费用情况，结合公共卫生的投入与补偿现状，了解上海市预防服务体系存在的问题，并提出针对性的对策建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源

数据主要分两类：一类是全市已有统计资料，主要为2018年上海市卫生财务年报、卫生统计年鉴、卫生健康信息中心卫生统计报表等；一类是针对样本机构的现场调查数据。

1.2 抽样方法

上海市充分考虑地理位置、经济发展水平等多方因素，分市、区两级开展医疗机构多阶段分层抽样。市级根据机构类别进行抽样，包括9家公共卫生机构、20家市级医院（综合医院、专科医院各10家）；区级根据各区经济发展和卫生信息化水平进行抽样，选取徐汇、普陀、嘉定和青浦4个区作为样本区，共纳入区级公共卫生机构15家、区级医疗机构75家。经审定和数据清理，纳入核算的样本医疗卫生机构合计58家。

1.3 概念界定

由经济合作与发展组织（Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD）、世界卫生组织和欧盟统计局联合发布的A System of Health Accounts：2011 Edition^[2]一书中详细说明预防服务仅包括以健康为目的的服务类型，分为群体项目和针对特定目标人群的项目，并将其分为信息、教育和咨询项目，免疫项目，疾病早期诊断项目，健康状况监测项目，流行病学监测、危险因素和疾病控制项目及灾害和突发事件应急项目这6类。预防服务费用是一个国家或地区在一定时期内（通常是1年），为实现以避免或减少伤害和疾病的数量、严重程度及其后遗症和并发症等为目的所采取的措施，从全社会筹集的预防服务资源的资金总和。由于我国的预防服务项目较多、类型丰富，在费用核算时需依据我国具体服务类型展开。

1.4 核算方法

考虑到数据可获得性等原因，研究基于卫生费用核算体系2011（SHA 2011）对上海市2018年预防服务费用展开核算。预防费用核算所需数据由医疗卫生机构从事公共卫生工作的人员填写，包括其从事每项公共卫生服务的时间占总工作时间的比例、公共卫生服务的年收入、服务量等，基于此进行分摊核算。由于大部分预防服务为免费提供，可能存在支出远大于收入的情况，因此需要根据收入和支出的关系决定核算方法，主要分为收入法和支出法^[3-4]。收入法即当收入≥支出的50%，以收入作为费用进行核算；支出法指当收入＜支出的50%，则以支出作为费用进行核算。预防服务收入为公共卫生服务收费收入和政府专项资金补助收入。预防服务支出主要包括人员、卫生材料、药品和其他4种支出途径。

2 结果与分析 2.1 预防服务费用核算结果 2.1.1 预防服务费用核算基本情况及构成

2018年上海市地区生产总值（gross domestic product, GDP）为36 011.82亿元，经常性卫生费用为1 992.07亿元，该年预防服务总费用为151.66亿元，占全市GDP的0.42%，占该年经常性卫生费用的7.61%。2018年上海市常住人口总数为2 423.78万人，人均预防服务费用为625.72元。

从功能流向角度分析，2018年上海市预防服务总费用重点流向其他项目、健康体检、免疫规划和慢性病管理，分别占26.13%、13.49%、13.32%、10.91%，其他项目占比最高。见表 1。

从筹资方案角度分析：2018年上海市预防服务费用筹资来源主要依靠政府方案，共100.54亿元，占66.29%；其次分别为家庭卫生支出、企业筹资方案和慈善/国际非政府组织筹资方案，依次占28.05%、5.39%和0.26%。相较2014年，政府方案和企业筹资方案占比下降明显，家庭卫生支出占比提升较多，约提升17个百分点。见图 1。

从机构流向分析，2018年上海市预防服务费用主要发生在医院、基层医疗卫生机构和公共卫生机构，预防服务费用依次为71.65亿元、55.50亿元和24.50亿元，占比分别为47.24%、36.60%和16.16%。流向公共卫生机构的预防服务费用总体占比较少。相较于2014年，流向医院的预防服务费用占比有所下降，其余均有所上升。见图 2。

2.1.2 政府筹资分析

从功能配置维度分析，政府筹资方案覆盖了约86.11%的服务项目，其中最多流向其他项目、其次是慢性病管理和免疫规划（表 1）。从各预防服务项目的筹资补偿结构看，结核病患者管理、中医药健康管理等8项群体项目的预防服务筹资补偿均全部依赖政府方案补偿（表 2）。从机构配置维度分析，政府筹资近90.00%的费用集中在医院和基层医疗卫生机构，对公共卫生机构的补偿较少（表 3）。

2.1.3 企业筹资分析

从功能配置维度分析，企业筹资方案主要流向慢性病管理、检验、学校卫生。从各预防服务项目的筹资补偿结构看，检验和消毒与有害生物防制2个项目，企业筹资方案占比最多，均超过92.00%。从机构配置维度分析，企业筹资方案99.86%流向公共卫生机构。见表 1、表 2、表 3。

2.1.4 家庭卫生支出分析

从功能配置维度分析，家庭卫生支出中近一半的费用使用于健康体检，其次是免疫规划、孕产妇保健。从各预防服务项目的筹资补偿结构看，健康体检、孕前优生检查和化妆品卫生3项针对个人的项目多依赖家庭卫生支出，占比均高于98.00%，由于部分项目并未纳入基本公共卫生服务项目，较多依赖家庭卫生支出，易加重患者负担。从机构配置维度分析，家庭卫生支出中近70.00%的费用发生在医院，其次是基层医疗卫生机构和公共卫生机构。见表 1、表 2、表 3。

2.2 公共卫生投入与补偿模式 2.2.1 公共卫生投入情况

从上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划投入金额来看，第四轮投入为74 513.91万元，其中，高校/协会、公共卫生机构、专科医院、综合医院分别投入2 547.72万元、32 356.55万元、15 242.98万元、24 366.66万元，投入主要集中在公共卫生机构和综合医院。公立医院在提供医疗卫生服务的同时，承担了大量公共卫生服务职能，在公共卫生服务体系建设中扮演着不可或缺的角色，因此，公共卫生的投入很有必要向综合医院作一定倾斜。见表 4。

从投入内容来看，与预防费用核算结果基本一致。上海市第四轮加强公共卫生体系建设三年行动计划投入重点为慢性病管理、公共卫生信息管理及重点人群（老年人、儿童、孕产妇）健康管理等。见表 4。

2.2.2 公共卫生补偿机制

根据抽样调查结果对上海市33家公立医院2018年公共卫生投入与补偿情况进行分析。在公立医院中提供公共卫生服务的科室主要包括开展重点人群健康管理的妇女保健科、产科、儿童保健科，以及常规的预防保健科等。33家公立医院中用于开展公共卫生服务的经费主要来源于市、区两级财政资金（包含公共卫生三年行动计划等）（63.17%）、医院自筹（31.97%）和患者自付（4.86%）。主要开展免疫规划、慢性病管理等项目。可以看出公立医院的公共卫生服务主要依靠财政补偿，这与预防费用核算结果基本一致。但仍有31.97%的经费来源于医院自筹，可见“以医补防”现象并未得到根本扭转。

3 讨论与建议 3.1 难以准确衡量预防服务提供成本，数据精确性有待加强

首先，大部分预防服务免费提供，费用核算难度较大，部分公益活动如“心理疾病预防与管理”等的具体服务量、服务人次难以统计，“传染病预防”等项目预检时所产生的预防费用和确诊后的治疗费用难以区分。究其原因是由于承担公共卫生资金预算管理职责的多为财务人员，对公共卫生项目的工作范围和方法等缺乏全面认知，尤其当出现公共卫生项目和医疗服务相结合的工作时，更无法准确分开核算，加之可能存在资金使用不规范、资金风险防范意识较低等问题^[5-6]，导致最终核算结果不一定能够真实反映机构提供公共卫生服务的实际收入与支出。

其次，目前我国在采集公共卫生人力资源投入数据时采用微信小程序填报。然而，并非所有公共卫生服务提供者都能熟练使用小程序，尤其是中医医院的老中医，在填写信息时可能存在软件使用困难和理解偏差，影响核算结果。

最后，我国在开展预防费用核算时使用全国统一的核算模板，共包含33种预防服务类型，而除了基本公共卫生服务项目外，上海市还开展了许多重大公共卫生服务项目，核算时只能归入“其他”项目，导致占比较高。例如，2018年上海市开展老年人屈光不正矫正项目，共建立老年人视力档案250.70万份，覆盖全市84.49%的老年人群，并为其提供低视力康复和白内障手术服务，支出809.08万元，诸如此类的项目需求量大、任务重。

因上述问题的存在，少数预防服务成本核算结果与实际存在误差，核算结果不能完全精确地展示预防服务工作的实际开展及预防服务费用的投入与使用情况，研究具有一定局限性。然而，预防费用核算工作每年在全国各省市开展，核算结果对我国预防服务费用的使用，预防服务工作存在的问题有很强的指导意义。因此，有必要进一步完善核算方法，提高精准性，减少误差。可以通过对相关人员培训、指导等方式，从源头把控预防费用填报质量。此外，根据各省市实际情况在核算模板中酌情增加项目类型，避免重大项目无法归类、“其他”项目占比偏高的情况出现，力求获得最真实的核算结果。

3.2 加大公共筹资投入力度，优化投入结构

从预防服务费用占比来看，2018年上海市预防服务费用占经常性卫生费用的7.61%，低于云南省的9.73%^[7]和吉林省的7.62%^[8]。2014年上海市治疗服务费用为预防服务费用的5.74倍，2018年为10.34倍，对预防服务的投入略显不足。从筹资来源看，预防服务费用仍以公共筹资为主，占66.29%，但相较于2014年的71.49%，投入水平有所下降。从国际比较可以看出，2016年，在有预防费用核算结果的29个OECD国家中，公共筹资方案的占比为78.07%，较本市高11.78个百分点。因此，公共财政应持续加大投入力度。预防服务筹资中28.05%来自家庭卫生支出，加大公共财政投入一定程度上可以降低患者就医负担。

加大投入力度的同时还需注意完善投入结构。可以对各预防服务项目开展成本核算，测算提供该项服务所花费的人力、物力等成本，并结合当下公共卫生发展现状、卫生健康环境等因素，对服务具体内容进行分类。例如突发传染病疫情时，针对此类专门预防服务项目（如传染病防治及突发公共卫生事件应急处理等），可设立市、区两级的专项资金进行补偿，明确并落实专项补偿政策及补偿范围。优化公共筹资投入结构，避免部分重点预防服务项目因缺乏财政支撑而无法提供更经济且有效的服务。

3.3 落实公立医院补偿机制，强化公共卫生职能

政府筹资方案的机构流向显示41.32%流向医院，相较于2014年的52.75%，下降了11.43个百分点。作为我国医疗服务体系提供主体，公立医院同时担负着提供公共卫生服务的重任，维系着强化公共卫生服务体系建设的关键环节。但从预防费用核算结果看来，尚未实现按照服务成本对其承担的公共卫生服务进行足额补偿。公共卫生补偿结果也反映了“以医养防”现象仍然存在，一定程度上会降低机构提供预防服务的积极性，导致公共卫生服务落实不到位、服务效率低。

应建立长期有效的公共卫生服务经费补偿机制，使政府经费的投入具有可持续性、稳定性和公平性，同时在医院内开展公共卫生服务绩效考核，完善绩效考核体系，将公共卫生服务经费补偿与考核结果挂钩，提高医院开展公共卫生工作的积极性。必要时，可引入竞争机制，以政府购买的形式提供公共卫生服务，提高公共卫生服务的质量和效率，严抓服务落实，减少资源浪费。

新型冠状病毒肺炎疫情的暴发给公共卫生系统敲响了警钟^[9]，疫情防控常态化是必然趋势。对公立医院而言，落实补偿机制有助于进一步强化其公共卫生职能，稳步推进后疫情时代医防有机融合。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突