新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）是新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最大、防控难度最大的一次公共卫生事件^[1]。公立医院是突发公共卫生事件中提供医疗救治的主要机构。作为医院应对新冠肺炎疫情和突发事件的“前沿阵地”，急诊担负着急危重症患者救治与医院感染（以下简称“院感”）防控的重要任务。疫情防控常态化背景下的急诊管理已成为医院管理者和临床医护人员高度关注的重要问题。

自新冠肺炎疫情暴发后，复旦大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）不断探索，2022年上海本轮疫情期间，中山医院急诊就诊人数屡创新高，医院在遵守上级部门不同阶段疫情防控相关要求的同时，优化急诊管理策略和流程，既筑牢抗疫防线，又不耽误危急重症治疗，为打赢大上海保卫战作出了公立三级甲等综合医院应有的贡献。总结疫情下行之有效的急诊管理；模式，分析关键问题、管理难点，提出不足之处与优化建议，对进一步改善疫情下的急诊医疗救治体系具有重要的现实意义。

1 危机管理“4R”理论

危机管理4R理论是美国危机管理大师罗伯特•希斯率先提出的，它从缩减力（reduction）、预备力（readiness）、反应力（response）和恢复力（recovery）4个维度，对处于不同阶段的危机事件进行管理^[2]。基于4R理论，再通过检索、查阅文献资料，梳理现有的政策法规，对多家上海市公立医院的急诊管理模式进行个案研究，参考借鉴成熟的管理经验。自新冠肺炎疫情暴发以来，中山医院便在组织架构、空间划分、就诊流程、院感防控、人员管理、志愿服务等方面探索优化，建立了较为成熟的管理模式。此后，根据病毒传播规律和疫情防控形势的变化，将理论与实践相结合，动态调整、改进完善，建立了疫情期间急诊管理的中山模式。

2 疫情下急诊管理的中山模式 2.1 完善组织架构，健全管理体系

4R理论中危机缩减管理是危机管理的核心，因为降低风险、避免浪费时间、摊薄不善的资源管理可以大大缩减危机的发生及冲击力，而由领导与专家组成的健全的管理体系可以从多方面着手，快速决策并落实。

2.1.1 院疫情防控小组

完善组织领导与制度建设，加强顶层设计。2020年初中山医院即成立了新冠肺炎防控领导小组和工作小组，院党政主要领导共同担任组长，统一部署指导；成立了由呼吸科、感染性疾病科牵头的新冠肺炎院内会诊专家组，确保疫情防治工作在专业指导下规范开展；成立了医疗护理组、人员保障组、物资保障组、综合组、教育组、后勤安全保障组、生物安全组和督导组，建立有效的沟通机制，指导各条线开展工作。其中，医疗护理组负责制定医疗疫情防控相关工作的制度与流程，各级各类疫情相关督查的准备与应对，疑似病例的医疗甄别、诊治工作、隔离和转运等。

2022年上海本轮疫情形势日趋严峻时，医疗护理组牵头成立院疫情研判小组，每晚定时召开全院疫情防控线上会议。会议由分管院领导主持，医院感染管理科（以下简称“院感科”）和感染性疾病科主任及专家、职能部门负责人、防控小组成员、院总值班参与，制定突发事件的应急处理方案，根据疫情变化和医院实际情况及时调整现有措施。通过进一步完善、细化组织架构（8个疫情防控小组-医疗护理组-院疫情研判小组），明确细化职责分工，全方位落实疫情防控，很好地实践了4R危机管理中从系统着手缩减危机管理的策略，同时也为预备力管理构建了基础。

2.1.2 急诊管理架构

业务科室与职能部门共同参与急诊管理。急诊科主任和感染性疾病科主任分别负责急诊2个区域的医疗救治。医务处分管急诊的副处长负责协调人员、设备、后勤等支持，以分工协作、相互配合的模式，确保急诊高效运转；医务处分管疫情防控的副处长负责协调发热门诊区域的相关支持，并与疾病预防控制中心、区卫生健康委等政府部门协调，确保此区域高效运转。

2.2 空间划分再造，改进布局

2020年新冠肺炎疫情伊始，中山医院在发热门诊内进行合理的区域划分，创造性地开辟了第1、第2发热门诊，根据患者的风险高低进行分类诊治，取得了良好的实践效果。经过2年平疫结合部的建设，医院急诊已具备较为成熟的空间条件和管理经验。在此基础上，结合2022年疫情来势凶、传播快的特点，以及急诊就诊患者的实际情况，如高龄、有合并症患者多，肿瘤患者占比高等，进一步优化布局，将急诊分为急诊1区和急诊2区。

2.2.1 急诊1区

急诊1区主要由急诊科管理，负责急诊患者的救治，常规设有候诊区、诊疗室、检查室、补液室、抢救室、周转部和监护室。上海本轮疫情期间，基于患者来院就诊的实际需要，又在内部增设缓冲区（应急抢救室），暂无核酸结果的危重患者在此区域接受治疗；开启应急抢救室，用于抢救核酸检测情况不明的危重患者；划定替代诊疗区，在常规诊疗室接诊阳性病例后进行消杀时使用，以分类分区的方式安置不同风险等级的患者。急诊入口处前置流调岗，增设核酸采样亭、抗原检测亭、自助机，用于完善无核酸报告且非危急患者的入院流调。同时关闭部分通道，设立“数字哨兵”，保证人员单向流动，严格把控人员的进出流动路径。

2.2.2 急诊2区

急诊2区即发热门诊区域，由感染性疾病科为主，采用平疫结合的方式进行管理，除常规的候诊区、诊疗室、补液室等区域外，还设有满足发热患者就地隔离的留观室、负压病房等。急诊2区主要负责高风险人群的筛查，可疑传染性疾病（如新冠肺炎）患者的诊疗，疫情期间对合并严重基础疾病的新冠阳性感染者进行急诊救治。

急诊1区与急诊2区的空间分开，人员独立。若1区内发现可疑患者或高风险人群，即刻送往2区，以减少交叉感染的风险。

环境、结构也是4R理论中缩减危机管理着手的方面，通过改变可以更好地预警、更好地做好应对危机的准备。

2.3 规范诊疗流程，保障绿色通道 2.3.1 急诊就诊

本轮疫情期间，中山医院急诊实行分层、分类、分区域的诊疗流程。严格落实“双分诊”，确保患者尽快分流。发热患者分诊发热门诊，1类患者（无有效核酸报告但病情危重者）分诊应急抢救通道抢救。急诊设有“数字哨兵”，携带有效核酸报告（有效期根据疫情总体形势变化动态调整）的2类、3类患者可进入快速通道，直接进入诊室就诊；若无有效核酸报告且非危急重症，简单问诊后先至缓冲区完善抗原、核酸检测，填写流行病学调查表，最大程度避免阳性感染者对其他急诊患者造成交叉感染。由市急救中心送至急诊的患者，尽可能从院前急救工作人员处了解其核酸、抗原的检测情况，完善交接单的记录见图 1。

2.3.2 急诊入院

急诊入院实施“双缓冲”。患者及陪护人员先在急诊抢救室缓冲，每天单人单管监测核酸，根据病情需要入院治疗者在核酸结果符合要求后收治于病房缓冲区。危急重症需即刻入院救治或手术的患者，同时进行快速核酸和普通核酸检测，如急需手术患者的核酸快检结果未出，由手术医生向医务处或院总值班报备登记，并填写“新冠核酸检测报备告知书”，在病历中存档。手术人员使用负压手术室操作，规范穿戴防护用品、规范防护操作，必要时请院感科现场指导。术后，核酸报告阴性的患者可转入病房或监护室的缓冲床位，确诊新冠肺炎的患者则转入定点医院治疗，并对手术相关人员进行健康监测。若非即刻入院救治或手术的患者，须有24 h核酸阴性报告，方可收入病区内的缓冲床位。

2.3.3 孕产妇就诊流程

作为上海市“5+2”危重孕产妇会诊抢救中心之一，中山医院由产科安全办公室牵头落实“双首诊、双主诊”“多学科联合工作模式”，以保障危重、疑难孕产妇的救治工作。对不能排除新冠肺炎感染，但须即刻入院治疗或紧急救治的临产、危重孕妇，先收入缓冲区、隔离病房或隔离产房，在积极抢救的同时进行快速核酸检测和抗原检测。此外，通过义诊、互联网门诊、电话随访、微信公众号等多种形式，为孕产妇提供健康宣教、临床咨询、心理支持和就诊指导。

根据上海疫情形势的变化和防控措施的调整，疫情防控小组动态调整中山医院就诊与收治入院的要求，并上报院级疫情防控小组讨论。

流程的完善可以增强预备力、提升反应力，也有助于加强恢复力。

2.4 人员精细化管理，科学统筹

4R理论指出，当人员的反应和恢复能力强，能够有效控制局面时，人员就成为降低风险发生概率和缩减其冲击的一个关键因素。

2.4.1 人员“气泡式管理”

参与急诊工作的一线人员均在院内实行全闭环管理，开展自我健康监测，每日进行单人单管核酸检测，科室合理安排班次和轮休。考虑到医护人员的精神压力与心理负担，工会、医学心理科、医务处定期组织开展巴林特小组活动。急诊党支部也主动关心关爱员工，了解他们在工作、生活动遇到的困难和需求，提供必要的帮助。

2.4.2 患者及陪护者健康风险管理

严格遵循“一人一陪护”制度，非必要不探视，非必要不离院，减少急诊室内的人员流动。定期对所有在院患者及陪护者进行核酸检测，做到“全覆盖、无遗漏”，采样频率根据疫情形势决定，尽早发现潜在的传播风险，并采取应对措施。

2.4.3 全院支撑，优化排班

鉴于急诊就诊量大幅增加，为满足疫情管控期间患者的诊疗需求，医务处协同内、外科教研室协调各临床科室增补力量，协同护理部调派人员，进行急诊医护排班优化：①急诊2区发热门诊以“高年资+低年资”的组合进行排班，主班优先安排有2次及以上的急诊急救轮转经验的高年资医生；②增设感染性疾病科发热门诊专线班，参与疫情研判、院感防控，封控区/密接患者收治、抢救、转科、协调转隔离点等；③增设疫情管控期间化疗班，由外科教研室统筹人员，搭建平台式管理模式接诊放疗、化疗患者；④增设应急抢救室辅助班，由内科教研室协调安排，协同专科医生诊治；⑤增派有经验的护士参与排班。

2.5 严格院感防控，筑牢疫情“防线” 2.5.1 完善“三区两通道”

为避免医护人员与患者交叉感染的风险，急诊内划出了“三区两通道”（即清洁区、污染区、半污染区，医务人员通道和患者通道），设置“一脱区”“二脱区”，医护人员在“一脱区”内摘除防护面屏，脱去医用防护服、手套、鞋套等，手卫生后进入“二脱区”摘除帽子、N 95口罩，再次手卫生换上清洁口罩后离开。

2.5.2 开展全员分层培训

定期组织全院线上、线下院感知识培训、考核，包括科学使用防护用品、手卫生、医疗废弃物处置等，并根据疫情相关指南、文件的更新，及时按照岗位需求开展业务学习，提高职工对新冠肺炎的认识水平，增强自我防护能力。除医务人员外，重视安保、保洁、护工等非医务人员的宣教培训。院感科定期督查指导，特别加强对重点岗位，如发热门诊工作人员的培训，一对一指导防护服穿脱操作并逐一考核，全部通过后方能上岗；抽查发热门诊穿脱区的录像，结合视频为员工点评操作中存在的问题等。

2.5.3 环境消杀

严格落实各项消杀工作：（1）空气净化。在急诊部通风不足的区域加装排风扇，放置动态空气净化机、钛米机器人等设备。保洁人员每日用消毒剂擦拭空调滤网，每周拆卸、清洗，降低潜在的气溶胶风险。（2）物表消杀。加强工勤人员的培训，增加环境物体表面和地面擦拭消毒或喷洒消毒的频次。（3）整体消杀。急诊部抢救室区域滞留的患者人数较多、重症患者所需的仪器设备较多、占地较大、空间有限，为避免消杀不彻底等问题，定期将该区域患者暂时移至医院内其他区域，对急诊部场地整体彻底消杀。（4）医疗废弃物处理。按规定分类收集消杀，做好转运记录。

院感管理科每天对急诊部重点区域进行环境核酸采样工作，强化监督，消除隐患。强有力的院感防控指导的支撑，在危机中提升了预备力，增强了反应力，对于医院的快速恢复也给予了指导性的风险评估。

2.6 志愿者服务，让急诊咨询“有求必应”

疫情来袭，各种舆情都考验着医院的反应力，做好媒体管理、应对好舆情都属4R管理的范畴。中山医院针对疫情期间急诊咨询电话量大、占线、人员不足等问题，增加购置多台电话，并积极统筹协调，组织百名党员志愿者参与咨询排班，其中90%是来自临床一线的医、护、技人员。在急诊咨询热线的接听答疑过程中，他们给予有急症需解决的患者以指引，贴心提供来院就诊的“最优路径”，有效缓解患者的焦虑情绪，切实保障民众的就医需求。

3 实践效果

据统计，2022年3月28日上海市分批进行区域管控至6月1日恢复常态化管理，全市累计感染人数超过60万^[3]。在疫情防控形势严峻的背景下，中山医院急诊就诊人数屡创新高，多次单日接诊量超1 000人，较平日增加42.85%；抢救室患者多日突破170人，较平日增加27.50%；救护车多次单日接诊超100辆，较平日增加68.33%，且据初步统计，2022年1—4月我院急诊共接诊救护车11 800辆，位列上海市第一。各项工作高效、安全、有序地开展，在做好疫情防控的前提下，保证急诊救治不间断。

4 讨论 4.1 急诊业务量大幅上升，运转超负荷

随着疫情防控形势趋向严峻，确诊病例数不断增加，势必给急诊带来更大的救治压力。以上海市级医院为例，据4月24日发布的数据，与4月初相比，36家市级医院的急诊量增加了65%^[4]。主要原因有：①患者就医选择减少，部分医院改为定点医院后，大量非新冠肺炎患者只能到非定点医院就诊；②医疗资源挤占，一些已达到出院标准的患者因交通管制、小区封闭式管理无法或不愿出院，在一定程度上增加了急诊的工作量；③非急症患者、慢性病患者、终末期癌症患者大量滞留，病情稳定后不能及时转至二级医院、社区医院进行后续治疗；④支援工作，医院派出大量人员参与新冠肺炎定点医院和方舱医院的救治工作。在自身人力资源紧张的情况下，急诊仍要接诊数量翻倍的患者，导致运转压力、诊疗压力陡然增加，医护人员工作强度高、心理压力重。急诊持续的超负荷状态，必须引起管理者的高度重视。面对复杂多变的疫情形势，举全院之力予以支援，齐心协力，共克时艰，能够缓解急诊医护人员的工作压力，提供心理安慰和情绪支持。

4.2 防控压力持续增大，医护人员的职业暴露风险高

急诊是医院普通急诊和危重病急救患者就医的首要场所，也是公共卫生应急体系和社会医疗服务体系的重要组成部分^[5]，为落实“应收尽收”原则，急诊医护所面临的疫情防控压力极大。（1）奥密克戎变异毒株的防控难度高。与之前的新冠原始毒株相比，奥密克戎变异毒株的病毒载量高、传播力强、传代速度快。（2）全市病毒感染人数总量大，来院人员的潜在风险高。许多重症患者就诊时没有近期的核酸报告，而所住楼栋内多日发现确诊病例等，但医护人员仍然在第一时间给予抢救治疗。（3）传播扩散风险高。中山医院急诊以老年患者为主，病情严重者居多，抵抗力低，易感性高。（4）阳性患者转运不及时。由于疫情防控期间的交通管制，患者就诊只能依赖救护车，而市急救调度中心的业务量骤增（单日呼入电话数高达9.1万个，是2021年日均来电量的12.3倍^[6]），有些已确诊的阳性患者不能及时转运至定点医院，这更增加了医护人员与其他患者的暴露风险。此时，须协调多部门通力合作，比如，院感科到现场进行科学的防控指导，后勤部门提供充足的防疫物资保障，在现有条件下尽可能降低职业暴露的风险，给予医护人员足够的安全防护。

4.3 患者就医需求迫切，院方积极采取应对措施

新冠肺炎疫情带来了巨大的公共卫生考验，尤其是当城市进入应急状态，患者的就医需求增大，而医疗资源紧缺，此时不可避免会出现一些问题。例如：急诊的来电咨询量增长迅速，电话时常处于占线状态，而医护人员忙于争分夺秒地抢救患者，无法守在电话前接听答疑，亟待就诊引导的患者咨询无路难免情绪焦虑；个别急症患者因不了解情况，自行驾车前往因环境消杀等暂不开放的医院急诊，延误了最佳治疗时间；激增的就诊患者使医院及时应答遇到困难。如此等等致使网上的涉医舆情频频发生，院方在承担繁重救治任务的同时，还要面临巨大的舆论压力。中山医院平时急诊不设咨询电话，但是在疫情管控状态下，增设了急诊咨询电话，急诊医护人员协同志愿者通过电话答疑解惑，不仅有效化解了患者的心理危机，还树立了医院的良好形象。

5 结语 5.1 融入危机管理理念

作为“国际关注的突发公共卫生事件”，新冠肺炎疫情使公众生命财产、社会秩序直接受到威胁，这符合危机的概念，即此次疫情防控属于危机管理的范畴^[7]。该理论在国内各行业的应用广泛，尤其是在医院管理和突发公共卫生事件管理方面，已有较多学者、管理者开展了大量的实践和研究^[8]。基于此，尝试将危机管理4R理论与急诊管理相结合，强调事前预防，事中监测、管控，事后总结。

5.1.1 提高缩减力，减少危机引发的风险

危机缩减管理是危机管理的核心内容。通过健全组织架构落实责任，空间划分再造改进布局，严格院感防控筑牢“防线”，落实职工分类培训定期考核，从结构、系统、环境、人员等方面规避潜在的危机发生，降低危机发生时产生的负面影响。

5.1.2 增强预备力，做好危机发生前准备

预备力管理的重点在于预警和监测，及时分析、反馈各个环节发生的变化。对疫情期间来院的患者实行“双分诊”“双缓冲”管理^[9]，医院领导与专家团队及时地评估决策，加强患者、陪护者的健康风险管理，定期核酸监测、环境采样，排查、预警潜在危机。制定应急管理预案，一旦发生不良变化，积极作出反应，并将危机信号传递给相关负责人。

5.1.3 加快反应力，危机发生后妥善化解

随着疫情形势日趋严峻，为保障正常的医疗救治工作有序开展，医院科学统筹在院人员，严格实施“气泡式管理”模式。每日召开疫情防控线上会议，多部门联合讨论管理中存在的的痛点、难点，制定突发事件的处理方案。根据疫情形势、患者的就医需求不断优化流程，调整防疫措施，组织志愿者服务，安抚患者情绪等，迅速应对，有效化解危机。

5.1.4 提升恢复力，危机结束后反思总结

疫情趋于好转后，尽早恢复正常的医疗秩序，及时总结管理经验，完善风险评估，形成可操作性的管理方案，并在院际间交流、推广，为日后的危机管理提供有益的经验。

5.2 思考与改进

实践证明，中山医院急诊管理的各项措施切实可行，在做好疫情防控工作的同时，全力以赴保障患者救治，对新冠肺炎疫情下的急诊管理有一定的参考、借鉴价值。在实践中也存在一些尚未解决的难题，如急诊1区与急诊2区，即普通急诊与发热门诊的间距问题。国家卫生健康委办公厅、国家发展改革委办公厅《关于印发发热门诊建筑装备技术导则（试行）的通知》（国卫办规划函〔2020〕683号）指出：“发热门诊应当设置在医疗机构内相对独立的区域，与普通门（急）诊相对隔离，并宜邻近急诊，设立相对独立的出入口，便于患者筛查、转运。”^[10]然而，多家医院在管理的过程中发现，若普通急诊与发热门诊的距离较近，容易出现发热患者和普通患者的交叉感染；若距离较远，又会存在患者转运、人员安排的问题。该问题有待结合实践进一步探索。此外，疫情的冲击使各类人群都容易出现应激反应，必要的心理支持不可或缺，而目前社会工作者和心理支持人员供给的数量、质量均存在短板。相关专业人才缺口的问题亟待破解。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突