“互联网+”医疗服务可以克服传统医疗服务中地理空间及医疗资源配置的限制，已逐渐成为全球各国医疗服务供给的重要工具之一。2019年世界卫生组织发布数字健康干预的首个指南，呼吁采用手机、电脑等媒介使用数字医疗，提升健康及基本医疗服务^[1]。2020年G20峰会也首次发布应用数字健康手段应对疫情的管理^[2]，“互联网+”医疗服务已在全球多个国家得到广泛应用和发展。研究^[3-4]显示，“互联网+”医疗服务已在经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development, OECD）国家得到广泛应用和发展。新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，“互联网+”医疗服务在中国防疫中发挥了重要作用^[4-7]，得到了快速的应用和发展。但“互联网+”医疗服务的发展受到众多挑战，特别是定价及支付^[8-9]。本研究探索从“互联网+”医疗服务项目的定价及支付角度切入，系统综述目前“互联网+”医疗服务项目的准入特征、支付定价的关键要素以及创新支付方式，为我国有序推进“互联网+”医疗服务定价和支付提供理论依据，以促进其政策及应用。

1 资料与方法 1.1 纳入及排除标准 1.1.1 纳入标准

① 描述互联网诊疗（包括远程医疗、互联网医院、移动医疗等）的研究；②包括按项目支付方式的研究；③研究内容包括具体互联网诊疗项目或相关病种、互联网诊疗项目定价、支付等；④不限诊疗服务类型、诊疗形式（实时、非同步、监测等）、研究设计类型。

1.1.2 排除标准

① 未涉及互联网医疗服务的研究；②以创新支付方式为主的支付研究；③系统评价及综述文章。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library（Health Technology Assessment，NHS Economic Evaluation Database）、中国知网、万方数据、中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至2020年11月30日。同时追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词和关键词相结合的方式进行，检索词包括“telemedicine”“telehealth”“fee for service”“fee schedules”“tariff”。

1.3 文献筛选、资料提取

由2名研究人员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧则提交第3名研究人员讨论确认。使用自制的资料提取表提取资料，提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括发表年份、第一作者、国家或地区、保险类型等；②互联网医疗服务项目所属学科、服务类型（实时、影像、电话等）、项目数量、具体项目名称；③项目支付、支付的主要方法及价值要素、与线下项目比价、创新的支付模式等。

1.4 统计学分析

采用定性系统评价方法，对结果进行描述性分析。

2 结果 2.1 文献筛选流程及结果

初筛出相关文献3 586篇，经过逐层筛选最终纳入16项研究。其中，12篇的作者来自美国^[10-21]，2篇的作者来自中国^[22-23]，英国、德国、意大利、西班牙这4国及加拿大分别为1篇^[24-25]。研究最早发表于2004年，最新为2020年，2010年以后发表的文献共有14篇。文献筛选流程及结果见图 1。

2.2 纳入文献的主要研究结果 2.2.1 项目类别及类型

纳入文献中“互联网+”项目类型包括实时、电话及影像咨询等3种形式。其中：实时医疗服务项目比例最高，占55%；其次为实时影像，占比为36%。从服务类型来看，“互联网+”项目涉及诊断、治疗、监测等多种服务。其中：诊断和治疗占比最高，比例为55%；其次是监测类，占23%。

2.2.2 项目覆盖学科及数量

“互联网+”医疗服务项目涉及的学科覆盖广（表 1），9篇文献报道了多个学科，涉及项目数量有212个。其中，1项美国私立保险研究指出，“互联网+”医疗服务项目至少覆盖76个学科。从文献覆盖学科来看，涉及常见慢性病、危重病学、康复、公共卫生的新型冠状病毒肺炎等。从项目数量来看，康复、肾内科、喉科等专科涉及项目数量相对较多。具体的项目包括咨询类如健康体格检查、心理治疗及健康咨询、药物管理、护理、康复、监测和随访等，诊断类如会诊（病历、影像、病理、心电、检验）、毒理、肾病、心力衰竭、居家透析服务、重症监护室等诊断和治疗。

2.2.3 项目支付及关键因素

项目支付保险包括公立、私立和两者兼有。支付定价的关键要素包括以下几个方面：一是时间，如5 min、10 min、20 min等；二是服务形式，如实时、影像、电话等；三是服务强度，如投入人数及产出（单学科、多学科、多人)等；四是场景，如门诊还是急诊、监测还是治疗等；五是区域，如针对不同区域设置不同的机构服务费等；六是专科类型，如不同的专科技术难度不同、价格不同。

2.2.4 项目与线下项目比价关系及支付方式

“互联网+”医疗服务项目的支付价格主要有2部分构成：一是医师技术劳务费，多数通过点数形成，如美国通过工作相对价值总数（relative value unit, RVU）、实践RVU及医疗责任险RVU来设定。医师技术劳务与线下医疗服务多数相同，如1篇文献报道与线下多数项目价格一致（> 80%）。另外一块是机构设施服务费，一般是定额支付，用于补偿“互联网+”服务设施成本。支付方面，多数文献仍是通过项目编码进行按项目支付；部分病种按月支付，如美国居家透析治疗按月进行付费；部分文献提出整合打包服务，如德国探索进行整合型服务合同，包括互联网监测服务等。

3 讨论与建议

本研究系统评价了“互联网+”医疗服务相关的研究。结果显示，目前研究数量有限，绝大部分文献集中在美国，部分来自中国及欧洲地区。这可能与各国的支付方式存在紧密关系。美国在支付体系方面，按项目付费仍然占很大比例，各学科对项目准入及点数关注度比较高，相应的研究文献比较多。英国等欧洲地区国家按项目付费的比例很低，多数以按病种及人头付费方式，医师对“互联网+”医疗服务项目的准入及支付关注度小，相应的文献量较小。另外，中国也以按项目付费为主，近几年国家发布多项支持“互联网+”医疗服务项目支付政策，因此，研究逐步增多。但总体来看，该领域的研究文献仍然偏少。

在“互联网+”医疗服务项目准入方面，美国发展较迅速，如公立保险已纳入100多个项目，私立保险也覆盖76个学科，服务形式包括实时、电话及影像咨询等，内容涵盖了咨询、诊断、治疗、监测等。研究同时发现，美国联邦政府与地方州政府的“互联网+”医疗服务定价存在较大差异，各州根据自身情况进行项目设置和定价，具有较大的灵活性。中国2018年将在线诊疗活动分为远程医疗、互联网诊疗及互联网医院等3类，各地进行了价格及支付方面的探索。但总体来看，项目设立仍比较少，主要包括互联网复诊、远程诊断、远程病理、检验及心电诊断等，居家医疗及监测等仍缺乏项目定价。建议中国及其他按项目支付的国家或地区借鉴美国经验，拓展“互联网+”医疗服务项目，以促进“互联网+”医疗服务项目的发展。

在支付标准设定要素方面，欧美国家对定价要素区分较细，如针对不同的时间、不同的服务强度分类设置，同时考虑区域及运行结构，通过支付医务人员及机构服务费来实施。中国目前主要通过医院层级及医师职称进行区分，未针对时间及专科等要素进行分层，颗粒度仍然需要进一步细化。另外，在支付方式方面，部分国家探索采用按月支付、整合打包支付等手段，而非基于每次及单位时间，形成了很好的实践经验，值得中国及其他国家借鉴。

从线上与线下的比价关系来看，多数国家采用了线上与线下价格相近的做法，以鼓励在线医疗的发展。新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，澳大利亚提升了线上诊疗的价格标准，以进一步鼓励在线医疗的发展，起到了很好的助推作用。本研究认为，线上价格的设定在参考成本的基础上，应根据在线医疗发展情况灵活进行价格设置。如在初期可以与线下价格相等或比线下更高去推动，当发展成熟后可以动态调整。

本研究存在局限性：①仅检索了公开发表的文献，可能存在发表偏倚；②未进行质量评价；③纳入研究的数量少，仅对结果进行定性分析，未能作定量整合。

综上所述，本研究结果提示，“互联网+”医疗服务定价在全球取得了一定的发展，美国在项目准入、支付价格设定及支付方面值得全球其他国家借鉴，建议中国及其他国家和地区进一步提升“互联网+”医疗服务定价准入及创新支付方式，更好促进“互联网+”医疗服务发展并与线下医疗服务融合。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突