安宁疗护是评价死亡质量的重要维度，是提升生命质量和死亡质量的有效手段^[1]。在安宁疗护工作中，医务人员的角色至关重要，他们基于安宁疗护服务理念，通过提供有效的安宁疗护适宜技术等提高终末期患者的生存质量，故其行为选择可直接影响医疗服务质量。然而，我国对安宁疗护的高需求与安宁疗护资源提供的稀缺性、滞后性形成矛盾。医务人员安宁疗护认知缺乏、行动力不足，与国际上医务人员自身对安宁疗护认可度高、知识体系完整形成强烈反差^[2-3]。因此，探索一套有效的培训干预措施，快速地培养一支素质高、信念强的安宁疗护团队，提供高质量的安宁疗护服务，同时引导患者及家属释放安宁疗护服务需求，进一步提高对医疗资源的合理利用是当务之急。基于此，本研究设计一套短期培训干预方案，采用科学、标准化的量表对医务人员培训前后的知识、态度和行为状况进行重复测量比较研究，为全国安宁疗护试点地区开展同类安宁疗护服务能力培训提供可参考借鉴的模式样板。

1 研究目的与对象

培训干预方案的实行依托2020年1月由上海市社区卫生协会主办的安宁疗护服务能力培训班项目，以参加安宁疗护培训的医务人员作为研究对象，在干预前后采用课题组科学研制的“医务人员安宁疗护知识态度行为调查表”（Knowledge, Attitude and Practice of Hospice Care, KAPHC）^[4]进行测量，分析评价教学干预对医务人员安宁疗护行为相关知识、威胁感、益处感、障碍感、主观规范、自我效能、行为意向的影响效果。项目主要培训对象为基层卫生服务机构的管理人员、医务人员、社会工作者，以及护理院、养老机构的管理人员、从业人员等。纳入标准：上海市辖区内基层卫生服务机构从业人员；自愿报名参加安宁疗护服务能力培训班，并遵循培训方案完成培训班所有课程；自愿参加问卷调查；具有独立完成问卷调查的能力。排除标准：非上海市辖区内基层卫生服务机构从业人员；未参加或未完成学习安宁疗护服务能力培训班的所有培训内容；非自愿参加问卷调查；不具备独立完成问卷调查的能力或条件。

2 研究方法 2.1 培训干预

有效的培训和干预可明显强化服务提供者的知识和技能^[5-6]。教育干预通过有计划、有步骤地对学习环境、资源、工具等实体以及教学模式、活动等方法的干预，使学习者产生指向预期目标的行为倾向^[7]。本研究依托安宁疗护岗位培训项目组织集中培训，以参加安宁疗护专业培训的医务人员作为干预对象，制定教学干预方案包括培训者、教师、培训目标、培训内容、培训场所、培训组织、培训过程、培训评价等各要素，假设培训干预对安宁疗护服务行为相关研究维度具有积极影响，前后对照测量结果以验证干预效果。

培训干预项目的主要目标为培养一批高水平、高素质的安宁疗护管理与服务人员，使学员正确地认识和了解临终关怀服务科的运作机制与模式，住院临终关怀病区和居家工作内容和基本技能；注重安宁疗护基本理念和临终病房各项基本技能的实践培训，切实提高临终关怀服务科医护人员的综合素质，以开展社区机构与居家安宁疗护服务，提高疾病终末期患者生命质量，促进医疗资源的合理使用。对理论及实习考核合格的培训对象发放继续教育学分及安宁疗护服务能力培训合格证书。

2.1.1培训内容基于课题组医务人员安宁疗护培训需求调查结果^[8]，制定干预培训的主要内容及培训方案。

理论培训内容包括：安宁疗护基本概念、服务观念与工作理念，安宁疗护政策与法律，安宁疗护技术与方法（姑息医疗、临终护理、镇痛镇静治疗、中医药适宜技术等），伦理道德（安宁疗护伦理、社会工作、心灵关怀），文化与宗教（生死教育、安宁疗护与宗教文化、哀伤辅导与丧葬礼仪），团队建设等。

机构实习培训的内容包括：实施安宁疗护（临终关怀）的社会伦理学意义、安宁疗护（临终关怀）的科室设置、有效沟通在安宁疗护（临终关怀）中的地位与作用，以及安宁疗护（临终关怀）的服务现状以及所面临问题。通过培训，医务人员能够：运用工具（病情评估表）对临终肿瘤患者进行生存期评估；综合运用临终基础护理、临终症状护理、临终疼痛护理、临终心理护理等相关知识，制定针对患有不可治愈疾病的临终患者的护理计划和评价；结合具体病例初步运用评判性思维分析，拟定针对患有不可治愈疾病的临终患者的姑息治疗计划与评价，提高临终患者的生命质量；根据临终患者及其家庭的伦理特点，拟定1份具有可行性的社会支持策略。

2.1.2培训方式理论培训以集中面授为主，采取启发式提问为基础、典型病例为引导的现场互动教学模式，设置经验交流，倡导师生互动讨论和答疑。理论培训时长为5 d，计40学时。实习以现场带教为主，项目实施过程中，根据学员所在区、专业技术职务（以医师、护士区分）及培训班实际情况，将全体学员分成5组，每组固定于1家实习带教机构进行为期2 d的机构实训，计16学时。由培训工作小组统一制定培训方案及大纲并对各带教机构统一培训，形成标准化的带教方案，以统一的模式进行带教。此外，培训还以观看相关音像资料和参考书籍等方式保证培训效果，通过实习考核加强和巩固培训内容。

2.2 问卷调查

在培训干预前后对培训对象采用问卷调查的方式用课题组研制的KAPHC测量培训效果。前期预调查时，医务人员安宁疗护知识正确率约为56%，预计通过干预可提高至70%。取α=0.05，β=0.2，估算干预最低样本量应达到245人。样本量计算公式如下

$ n = {\left( {\frac{{{\mu _\alpha } + {\mu _\beta }}}{{{\pi _1} - {\pi _2}}}} \right)^2}[{\pi _1}(1 - {\pi _1}) + {\pi _2}(1 - {\pi _2})] $

式中：π₁、π₂分别为干预前后2组的总体率（采用知识正确率进行样本量评估）。

2.3 统计学分析

采用重复测量研究对调查对象培训前后的调查数据进行比较分析。计数资料通过构成比描述各维度的评价结果，用卡方检验来比较各单因素间的差异；测量维度得分通过（均数±标准差）等统计指标描述，用t检验来比较各个维度得分的差异。

3 结果

课题组在培训前后开展问卷调查，实际回收有效问卷322份。接受调查的培训学员来自上海市16个区的111家基层卫生服务机构，以来自社区卫生服务中心的医护人员为主，包括行政管理人员34人（占10.56%）、医师107人（占33.23%）、护士177人（占54.97%）、社会工作者等其他医疗技术人员4人（占1.24%）。接受调查的培训人员以本科及以上学历为主，共269人（占83.54%）；中级职称者186人（占57.76%），初级职称者102人（占31.68%）；已参与安宁疗护工作者102人（占31.68%），尚无安宁疗护服务经历者有220人（占68.32%）；有亲眼目睹临终患者死亡经历的287人（占89.13%），无相关经历的35人（占10.87%）。

经比较发现：医务人员的安宁疗护知识平均得分由（8.59±2.89）分提升至（10.70±1.99）分（t=−14.07，P < 0.001）；医务人员对晚期患者病情恶化的威胁感、对安宁疗护服务提供的障碍感得到缓解（得分升高，P < 0.001），对生命质量提升及死亡准备的益处感增加（t=−4.36，P < 0.001）；对安宁疗护服务主观规范平均得分由（15.81±2.61）分增至（16.16±2.57）分（t=−2.35，P=0.019）；对安宁疗护服务提供的自我效能平均得分由干预前的（40.71±7.90）分增至（43.60±6.45）分（t=−7.44，P < 0.001）。详见表 1和表 2。

医务人员从事安宁疗护服务的主观意愿方面，干预前调查对象表示愿意从事安宁疗护服务的比例达90.06%（290/322），干预后意愿率85.09%（274/322），干预前后意愿率的差异无统计学意义（χ²=3.654，P=0.056），可认为调查对象在干预前后的意愿率无变化。

4 讨论与结论

培训是一种有组织的管理教育行为，对在职人员培训可弥补其因环境形势变化而产生的知识、技能和态度上的客观差距^[9]。已有研究表明，继续教育培训在安宁疗护服务人员中的接纳度高^[10]，且有利于他们更好地实现对安宁疗护服务的准备和行为改变^[11-12]。我国医务人员的安宁疗护知识、行为等方面还具有相当大的提升空间，本研究制定了结合理论教学与实践教学的干预方案，观测比较医务人员安宁疗护服务知识、态度、主观规范、自我效能等相关研究维度的前后变化，验证了培训干预的即时效果。

4.1 科学性评价角度

培训干预研究属于类实验研究，实验对象自愿参加，未经随机分组。在培训前，通过上海市社区卫生协会对具备开设临终关怀服务科条件的社区卫生服务机构进行定向宣传，鼓励社区卫生服务中心等机构的全科医生、护士等医务人员，以机构推荐、个人报名等方式参加。理论与实践课程的内容是基于前期定性与定量调查结果，经专家共同研制确定的，在全国范围内邀请教学师资，保证了教学质量。在质量控制方面，在理论与实践课程中均配备督导人员进行考勤管理，在培训方案中设置考核环节，对理论及实习考核合格者，由上海市社区卫生协会发放Ⅱ类学分及安宁疗护服务能力培训合格证书，保证了培训干预的依从率，通过研究对象自身前后对照进行效果评价。

4.2 效果评价角度

课题组采用科学研制的KAPHC^[4]，主要考量医务人员知识、威胁感、益处感、障碍感、主观规范、自我效能、行为意向等维度的效果。

分析结果可知，在干预前接受问卷调查时，调查对象表示愿意从事安宁疗护服务的比例高达90.06%，干预后意愿率的变化经分析认为无统计学意义（P > 0.05）。可能的原因是此次培训报名对象采取自愿报名或单位推荐的形式，调查样本多为实践中已开展和愿意参与安宁疗护工作的医务人员，总体意愿率在干预前已非常高，远高于上海市总体调查数据中显示的社区医务人员安宁疗护主观意愿率（54.19%）^[13-14]。教育培训是一个让医务人员切实了解安宁疗护服务工作和实践的较好契机，对于培训前表示愿意而培训后不愿意从事安宁疗护服务的个别对象，其培训动机主要出于单位安排或取得继续教育学分，有学习了解的愿意但未确定是否可以全身心从事相关工作，具体原因有待进一步调查和访谈研究。

在测量维度方面，经过培训干预，医务人员在知识（t=−14.07，P < 0.001），威胁感（t=−3.10，P < 0.001），益处感（t=−4.36，P < 0.001），障碍感（t=−3.03，P < 0.001），主观规范（t=−2.35，P=0.019），自我效能（t=−7.44，P < 0.01）各项评价指标的平均得分较培训前均有提高。据此推断，短期培训干预对医务人员安宁疗护服务知识及行为相关测量指标的提升具有良好的即时效果。心理学领域对自我效能的研究已相当广泛^[15]，自我效能是个体提升主观能动性的核心因素，对调节内部认知与外部行为表现发挥着关键的桥梁作用^[16]，是行为实践的重要预测因子^[8]。本研究定义自我效能为医务人员对不同内容安宁疗护技能提供的自信程度，推断培训干预同时对安宁疗护服务实际行为的发生也存在着促进作用。经培训干预，自我效能的提高可能对实际行为的提升产生积极影响。

在国际上，对安宁疗护医护人员进行常态化培训已被纳入机构考评体系之中^[17]。目前，我国安宁疗护事业方兴未艾，安宁疗护培训模式具有较大的推广意义，它是继续教育的重要组成部分，能较好地补充生命教育课程，及时更新安宁疗护知识和技能，减轻医务人员服务提供的威胁感和障碍感，提升益处感和自我效能等。

4.3 研究局限性

培训属于短期干预，适用于新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下的安宁疗护服务开展，有利于及时高效地提高医务人员对安宁疗护工作的认识、知识与技能，符合我国安宁疗护发展的实际情况，是一种行之有效的干预方式。受疫情、随访困难等因素的影响，研究缺乏长效评价数据，有待今后进一步深入探索。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突