2011年，上海市长宁、闵行等10个区率先启动家庭医生制度试点。2015年11月，上海市发布《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，启动新一轮“1+1+1”医疗机构组合签约试点。截至2019年底，全市家庭医生“1+1+1”签约超过756万人，常住居民签约率超过30.00%^[1]。签约居民大多为60岁以上的老年人，18~60岁的中青年人群签约率明显偏低，其中原因尚不够明确。现以上海市某区中青年人群为研究对象，通过分析其对家庭医生服务的签约意愿及其影响因素，为上海市不断完善家庭医生制度、提高常住居民签约率提供参考依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

根据世界卫生组织对中青年人群的定义，研究以上海市某区18~60岁自愿接受调查的常住人口为研究对象。

根据《上海统计年鉴》，2017—2019年该区总人口均数为99.07万人，其中中青年人口均数为52.68万人，占53.17%^[2]。采用分层随机抽样的方法选取该区某街道（内有38个居委会）开展调研，依托街道内各居委居民楼分布情况，随机编号抽取6个居委会；进一步对所属居民楼随机编码，每栋楼采取整群抽样，确定最终纳入调查的居民。

1.2 研究方法

调查工具为自行设计的调查问卷，调查内容包括调查对象的人口学特征、生活状态、社区就诊情况、对家庭医生服务的签约意愿、未签约的原因等。2021年6月进行问卷调查，共发放问卷877份，回收有效问卷821份，有效回收率为93.61%。

1.3 统计学分析

用Excel 2003建立数据库，清洗数据后用SPSS 25.0进行描述性分析、卡方检验、单因素分析、logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 中青年居民基本特征

中青年居民中，未签约人数为702人，占总人数的85.50%。其中：男性361人，占51.42%；＞30~40岁259人，占36.89%；高中文化程度404人，占57.55%；上海户籍466人，占66.38%；376人参加了上海市城镇职工基本医疗保险，占53.56%；家庭月收入5 000~10 000元281人，占40.03%，5 000元以下260人，占37.04%。见表 1。

2.2 中青年居民签约家庭医生服务的影响因素

logistic回归分析显示，在控制其他变量后，女性（OR=2.11，P=0.001）、上海户籍（OR=6.98，P < 0.001）、患慢性病种类数≥3（OR=2.08，P=0.044）、生病时到社区医疗机构首诊（OR=2.99，P < 0.001）的居民签约家庭医生的意愿更高，步行到最近的社区点的时间为10~15 min（OR=0.46，P=0.007）的居民较步行时间小于10 min的居民签约意愿低，见表 2。

2.3 中青年居民签约家庭医生的不同维度影响因素

签约对象维度，居民缺乏对家庭医生签约制度的认知度（53.73%）及到社区医疗机构首诊的习惯（46.27%）是主要影响因素。机构维度，家庭医生的诊疗水平（20.61%）、健全的医疗设施（18.75%）和便捷的就诊、转诊流程（17.76%）是主要影响因素。政府与社会维度，就诊享受更多医疗保险优惠政策（42.87%）、各相关部门和大众对家庭医生工作的支持（29.27%）、家庭医生政策的宣传力度（27.86%）是主要的影响因素。见表 3。

3 讨论与建议 3.1 中青年人群的家庭医生签约意愿偏低

研究表明，2021年6月，上海市某区中青年人群的签约率为14.49%。相比之下，截至2017年7月底，全上海“1+1+1”签约服务60岁及以上人群签约率为44.60%，嘉定区、徐汇区等5区6所社区卫生服务中心60岁及以上人群签约率为33.16%~81.02%，平均签约率为51.35%^[3]。可见，某区中青年人群签约率较上海市整体居民特别是老年人群低。这是因为60岁及以上的老年人是上海市“1+1+1”签约的主要目标对象^[4]。在不少家庭医生服务开展较好的发达国家，由于首诊制的普及，中青年人群被普遍覆盖，74%的德国人愿意接受家庭医生首诊，英国家庭医生承担了全国85%~90%的医疗服务，美国承担了超过90%^[5-6]。从现况来看，中青年居民成为下一步我国家庭医生签约覆盖的重点人群，也是瓶颈所在。

3.2 签约家庭医生的中青年人群具备一定特征

研究结果显示，女性较男性更愿意签约，有可能是因为女性更关注自身及家庭健康状况，且女性慢性病患病率高于男性^[7]。拥有上海户籍的居民签约意愿更强，或许是因为其医疗保险报销比例较高，对政府提供的社区卫生服务资源利用更好^[8]。居民步行到社区卫生服务点的时间越短，签约意愿越强，就诊越便捷，应急反应时间越充足。到社区医疗机构首诊的居民签约意愿更强，因为该部分居民已经养成了去社区医疗机构就诊的习惯，并享受到延伸处方等优惠政策，有效降低了就诊经济负担^[9]，对家庭医生的熟悉度及信任度提高。

3.3 医疗保险优惠政策难以提高对中青年人群的签约吸引力

丹麦、美国、澳大利亚、英国等对家庭医生首诊制度的实施有较为严格的医疗保险限制，如英国居民患病后必须先到签约全科医生处就诊（急诊除外），根据病情实施双向转诊，否则自付比例会大大上升甚至完全自费^[10-11]。中国并未采取类似严格的医疗保险限制，医疗保险自付比例差距并不大，例如社区医疗机构报销比例为70%~80%，二级医院为60%~70%，三级医院为50%~60%^[12]。研究提示，当前有无医疗保险及保险类型对中青年人群签约家庭医生意愿的影响差异无统计学意义，但是希望获得更多医疗保险优惠政策支持仍是该类人群高频的认知因素。这说明当前的不同类型医疗保险自付比例尚无法成为激励该类人群签约的因素，未来仍需在拉开医疗保险报销比例差距方面作进一步调整^[13-15]。

3.4 应为中青年人群提供个性化的慢性病管理服务

研究表明，患慢性病种类较多的中青年居民签约家庭医生意愿较高。从现实情况来看，当下中青年人群压力大，普遍有熬夜、久坐等不良生活习惯，慢性病患病率逐年提高。张亚君等^[16]的研究显示，上海市社区中青年居民的慢性病患病率超过40%，相对较高，而家庭医生签约人群的慢性病管理效果优于未签约人群^[17]。但当前，家庭医生慢性病服务提供内容存在一定局限性，服务病种、服务时间均比较适合老年人群，比如病种方面未能够很好地匹配中青年群体常患慢性病，如肝胆疾病、睡眠障碍等，服务提供时间为工作日，无法真正满足中青年居民的服务需求^{[16, 18]}。因此，在保证重点人群医疗需求的基础上，当前家庭医生签约服务的形式、内容、时间安排应逐步针对中青年人群作出调整。当前已有很多城区社区卫生服务机构开始探索进楼宇服务，提供符合中青年需求的特色服务，如康复保健等。未来，在推广规模及提供服务方面，可结合区域内中青年居民特点，提供个性化的慢性病管理与健康干预服务，充实家庭医生签约服务内容，以此提高签约吸引力。

3.5 应加强家庭医生签约政策宣传，提升中青年签约意愿

研究表明，中青年居民普遍认为，缺乏对家庭医生签约制度的认知度、缺乏到社区医疗机构首诊的习惯，政府与社会对家庭医生签约政策宣传不到位，是签约率不高的原因。研究^[19]显示，对家庭医生认知程度越高，社区就诊率越高，而宣传决定了居民认知度。建议结合中青年群体特征，创新使用这类人群更易接受的宣传方式（如“互联网+”、微信等）广泛宣传，提升中青年签约家庭医生的意愿^[20]。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突