2019年5月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号），在全国遴选了567个县开展紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）试点。试点旨在进一步提升基层服务能力，提高县域医疗卫生服务的整体绩效，更好地推动分级诊疗和“健康中国”建设，为人民群众提供方便、优质、经济的整合型医疗卫生服务。目前，关于紧密型县域医共体的评价研究多为定性分析或描述性分析，研究视角主要为卫生健康行政部门、医疗卫生机构及医疗卫生服务提供者，基于患者角度的评价比较少^[1-2]。住院患者满意度直接反映了人们的医疗体验和服务质量，它既是紧密型县域医共体建设的核心变量，也是一项重要的评价标准。紧密型县域医共体建设的一项重要工作任务是加强医疗联合体（以下简称“医联体”）建设，即牵头医院与城市三级公立医院组建多种形式的医联体，通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，提升牵头医院的医疗服务能力与管理水平。研究假设通过紧密型县域医共体建设，牵头医院的医疗服务能力和管理水平有所提升，进而改善住院患者的满意度。现分析西部某省试点县和非试点县在政策实施前后牵头医院（县人民医院）住院患者对县域就医体验和服务质量的满意度及其变化，以期评价紧密型县域医共体建设的成效。

1 对象与方法 1.1 调查对象

根据西部某省各地级市的分布、调研的方便程度，在该省北部和南部地区分别选取2个试点县，各匹配1个相邻的非试点县，即共选取4个县作为样本，将样本县县人民医院的住院患者作为研究对象，在每家县人民医院调查400名住院患者。整群抽取县人民医院调查时段前2个月内的所有出院患者，然后由课题组按照出院时间由近及远采用电话回访的形式进行调查。排除未接电话、拒绝调查或者中途放弃调查的患者，直至样本量达到要求。调查员在调查时均说明了研究意图并获得对象的口头知情同意。调查团队于2020年1月和2021年7月分别完成了基线调查和终末调查，回收有效问卷共计3 209份，其中基线调查问卷1 603份（试点县805份、非试点县798份）、终末调查问卷1 606份（试点县803份、非试点县803份）。

1.2 调查方法

通过文献研究、专家咨询等方法并结合该省的实际情况，课题组自行设计住院患者满意度调查问卷。问卷主要包括2个方面：一是患者基本情况，包括性别、年龄、民族、文化程度、就业状况、医疗保险、商业保险、住院科室、是否为贫困户等；二是患者住院期间的医疗卫生服务满意度情况，包括对就医环境、等候时间、服务态度、技术水平、医疗费用的满意度和总体满意度6个方面。满意度采用Likert 5级评分，1~5分分别代表“很不满意”“比较不满意”“一般”“比较满意”“很满意”。用Cronbach’s α系数对问卷进行信度检验，经检验，Cronbach’s α系数为0.828（> 0.700），问卷信度较高。用因子分析对问卷进行结构效度检验，经检验，因子对总方差的累计贡献率为51.37%（> 50.00%），提示问卷结构效度良好。

1.3 统计学分析

用SPSS 20.0软件进行统计学分析，检验水准α=0.05。

统计学分析分为2个部分：（1）分析住院患者的满意度及其影响因素，包括描述性分析；对不同社会人口学特征的住院患者总体满意度得分进行单因素分析；筛选单因素分析有统计学意义的社会人口学变量，纳入医疗卫生服务涉及的就医环境、等候时间、服务态度、技术水平、医疗费用等5个变量进行多因素分析，从而探讨住院患者总体满意度得分与各变量之间的关系。满意度得分满分为5分，满意度得分均数=（5× “非常满意”的人数+4× “比较满意”的人数+3× “一般”的人数+2× “比较不满意”的人数+1× “非常不满意”的人数）/ 调查总人数。（2）纳入控制变量后，用双重差分（difference-in-difference, DID）模型来估计紧密型县域医共体建设对住院患者满意度的平均处理效应。DID模型是评估公共卫生领域政策影响的有效方法，本研究采用前后对照设计，通过DID建模来控制试点组和非试点组可观测的差异，分离出政策的真正效果。

2 结果 2.1 住院患者的基本情况

2020、2021年分别调查住院患者1 603人和1 606人；试点县1 601人，非试点县1 608人；53.0% 的住院患者居住在农村；女性住院患者占53.8%；60岁以上住院患者相对较多，占33.1%；42.5% 的住院患者是回族；文化程度在高中及以上的住院患者占19.2%；失业/ 无业的患者占较大比例，为41.3%；83.8% 的患者参加了城乡居民基本医疗保险；14.1% 的患者是建档立卡的贫困户。见表 1。

2.2 住院患者总体满意度的影响因素分析

从总体看，不同居住地、年龄、民族的住院患者的医疗卫生服务总体满意度差异分别具有统计学意义（P < 0.01），住院患者是否为贫困户，其医疗卫生服务总体满意度差异具有统计学意义（P < 0.001）。仅考虑单一因素时：居住地为城镇的住院患者满意度高于农村住院患者；患者年龄越大，总体满意度越高；回族住院患者总体满意度高于汉族住院患者；贫困户住院患者总体满意度高于非贫困户患者。见表 1。将居住地、民族、年龄、是否贫困户和医疗卫生服务涉及的就医环境、等候时间、服务态度、技术水平、医疗费用作为自变量，以总体满意度得分作为因变量，进行多因素分析，采用向前的方法筛选自变量，R²值为0.648，表明模型拟合效果较好。结果显示，对住院患者总体满意度影响由大到小的因素依次为技术水平、医疗费用、服务态度、等候时间和就医环境，各变量的方差膨胀因子为1.322~1.629，表明自变量间不存在共线性，见表 2。

2.3 试点县和非试点县住院患者满意度DID分析

结果显示，2020、2021年非试点县和试点县的住院患者均对医务人员服务态度、就医环境的满意度相对较高，对就医等候时间、医疗费用的满意度相对较低，见表 3。

与非试点县相比，试点县住院患者的总体满意度及其对就医环境、服务态度、技术水平和医疗费用的满意度分别降低了0.24、0.12、0.18、0.19和0.20，差异有统计学意义（P < 0.05），其对等候时间的满意度降低了0.02，但差异无统计学意义（P > 0.05），见表 4。

3 讨论 3.1 持续推动县级医院服务能力提升，减轻患者就医负担

住院患者总体满意度的影响因素分析显示，县级医院的技术水平是最重要的影响因素，与过往研究^[3]结论一致。新一轮医药卫生体制改革以来，我国医疗技术能力和医疗质量水平提升有目共睹，但发展不平衡、不充分的现象依然存在。根据国家卫生健康委员会办公厅《关于2019年县级医院服务能力评估情况的通报》，在开展常见病、多发病诊疗的基础上，整体上县级医院医疗服务能力突出的临床科室不多；部分医院急诊人才培养不足，在急危患者抢救方面还有所欠缺；部分疾病诊疗和临床技术有待进一步加强。县级医院往往是医共体的牵头医院，对基层医疗卫生机构起重要的技术支撑作用。同时，县级医院也是县域内的医疗中心，要实现“大病不出县”必须不断提升县级医院的医疗卫生服务能力。

在住院患者总体满意度的影响因素中，医疗费用的影响仅次于技术水平，也是住院患者满意度最低的方面。目前，我国城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人的住院费用报销比例稳定在80% 和70%左右。个人卫生支出占卫生总费用比例已由2009年的37.5%下降到2020年的27.7%，医疗保障减轻人民群众医疗负担的成效显著。同时，全国人均住院费用由2009年的5 684.1元上升到10 619.2元。随着县级医院收治疑难杂症的能力提升，未来住院患者次均费用的增长难以避免。自付费用仍可能给患者带来不小的经济挑战，特别是对收入偏低的农村居民。一方面，政府需要继续提高城乡居民基本医疗保险和大病保险的保障水平，探索商业医疗保险与基本医疗保险衔接的可行性和有效渠道，努力构建多层次的医疗保障体系^[4-5]。另一方面，要以紧密型县域医共体建设为突破口，提高县域医疗卫生服务体系的整体能力和服务效率，形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医格局。随着县域医共体建设的不断完善，越来越多的患者在家门口就能享受到二、三级医院的医疗服务，可有效减轻人民群众的就医负担。

3.2 重视紧密型县域医共体建设初期牵头医院所面临的挑战

研究显示，在紧密型县域医共体建设初期，相比非试点地区，试点地区牵头医院的住院患者满意度不太理想，此现象应引起相关部门和人员的重视。试点县住院患者满意度降低的原因可能是紧密型县域医共体建设初期牵头医院面临2个挑战：（1）牵头医院自身能力有限与优质医疗资源下沉的矛盾。试点县的县级医院尤其是牵头医院在紧密型县域医共体建设中发挥重要作用，相比非试点县的县级医院势必要付出更多的人、物、财力。紧密型县域医共体建设的一项重要目标就是提高基层医疗卫生机构的服务能力。近年来，随着国家和地方政府不断加大投入，乡镇卫生院的基础设施有了明显改善，然而目前仍存在人员短缺、医疗技术能力不足问题。解决这些问题的方法：一方面可由牵头医院将该院的优质资源下沉到基层医疗卫生机构，如定期或长期派专家进行技术指导和帮扶；另一方面可将基层医疗卫生机构的卫生技术人员上派到牵头医院学习。不少地区的实践^[6]表明，人员双向流动有益于提升基层医疗卫生机构的服务能力。但不少牵头医院自身也面临能力待提升和不同程度的人员短缺问题，下沉到基层医疗卫生机构的往往是科室骨干，大多具备高年资、中级以上职称，在医院承担着较重的临床工作和科研任务。技术指导和帮扶工作在一定程度上造成牵头医院优质医疗资源减少，增加了牵头医院和医师个人的工作负担。研究^[7]显示，实施医共体改革后，县、乡两级医院医师人均每日担负诊疗人次的增长速度均较改革前显著加快，县级医院的医师人均担负住院床日数不减反增。长期高负荷工作会使医务人员疲惫和倦怠，并通过其与患者接触时的情绪、为患者提供的就医体验形成不同的满意度评价^[8]。（2）牵头医院收治住院患者病种难度增加。建立分级诊疗制度是我国5项基本医疗制度建设中的重要1项，其核心是合理调节和引导需求流向，使大部分的初级医疗卫生保健服务需求能够在基层或通过以社区为基础的全科医师解决。紧密型县域医共体建设是推动建立分级诊疗制度的重要推手，医共体一方面通过推动县级医院人员、技术、服务向基层流动等方式，提升基层医疗服务能力；另一方面通过加强县级医疗卫生机构重点专科、人才、技术等建设，提升县级医院综合服务能力，从而争取将部分外流患者留在县域内就诊，将县级医院部分轻微的常见病、多发病和慢性病患者分流到医共体内的基层医疗卫生机构^[9]。根据国家卫生健康委员会2021年11月30日公开的“全国紧密型县域医共体建设试点进展情况”，2020年我国县域整体服务效能提高，促进分级诊疗效果明显。医共体牵头医院进一步做强专科，出院患者三、四级手术比例达到42.0%，比2019年提高3.5个百分点。试点地区县域内住院人次占比为78.0%，县域内就诊率为90.0%，分别比2019年提高了2.5个百分点和6.0个百分点，与同期非试点县患者持续外流的情况形成鲜明对比。这说明试点县牵头医院收治患者的病种难度在一定程度上发生了变化。病种难度的变化会带来患者需求的变化，患者可能对医疗技术期望更高，但从总体来看，目前县级公立医院的医疗卫生服务能力还有待提升，不能很好地满足患者的需求。

从供方看，牵头医院自身能力有限与优质医疗资源下沉的矛盾造成了牵头医院优质医疗资源相对减少，增加了医务人员的工作负担，从而影响医疗卫生服务质量；从需方看，由于收治住院患者的病种难度增加。患者对医疗卫生服务的需求和期望值有所增加，所以，试点县的住院患者对服务态度、技术水平和就医环境的感知相对较低，更容易产生“物非所值”的想法，影响其对医疗费用的满意度。

推进紧密型县域医共体建设，提高基层防病、治病和健康管理能力，已经成为深化医药卫生体制改革、推进分级诊疗体系建设的重要内容。在紧密型县域医共体建设初期，有效应对牵头医院优质资源下沉带来的挑战对提高住院患者满意度有重要作用。因此，一方面要坚定地推动县级医院高质量发展，不断提升疑难病例诊治水平；另一方面要根据实际情况合理推动优质医疗资源下沉，牵头医院除了不断完善对基层医疗卫生机构的技术指导和帮扶机制，卫生健康部门也应当从“引入增量”的角度出发，根据牵头医院和基层医疗卫生机构的需要，建立灵活的人才引进机制，制定和出台各种稳定和发展基层卫生人才队伍的政策，从而提升基层的能力与发展活力^[10]。另外，智能化和信息化技术的应用可减少医务人员的工作量、提高服务质量和效率，如安徽在全省范围内的村卫生室部署“智医助理”辅助诊断系统，为村医在常见病、多发病的诊断和治疗方面提供技术支持^[11]。

3.3 研究的局限性

首先，研究基于西部某地区的样本数据，紧密型医共体建设已在全国多地开展，不同地区推行的政策和实施措施可能有差异；其次，研究评价的是为期2年的短期效应，住院患者满意度有所降低可能是医共体建设初期的现象，若再跟踪2~3年，待医共体建设相对成熟以后，住院患者满意度可能会得到改善。未来，可以基于更大样本的跨省比较研究进行长期观察，从而更好地反映紧密型县域医共体建设的政策效应。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突