2017年4月，《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求三级公立医院全部参与医疗联合体（以下简称“医联体”）建设。同年，《广东省推进医疗联合体建设和发展实施方案》要求城市三级大型医院全部参与医联体建设，并发挥引领作用；鼓励各地因地制宜组建人、财、物、信息和技术等资源高度统一的紧密型医联体。目前，深圳罗湖医疗集团的经验已经得到广泛的宣传推广^[1-2]。

改革开放以来，南山区的经济社会发展水平快速提升。1990—2018年，南山区人均国内生产总值从4.24万元增长到39.39万元，增长了829%。同时，南山区人口快速集聚，常住人口从18.53万人激增到149.36万人，增长了706%。为了适应人口激增带来的卫生服务需求快速增长，大量乡镇卫生院升级为大医院，导致南山基层医疗和公共卫生力量出现空白。为了解决这一问题，南山区采取由财政出资、由医院托管社区健康服务中心（以下简称“社康中心”）的办法，填补上述空白，由此形成了独特的“医院-社康中心”紧密型医联体模式，这也是当前南山医联体的雏形。

在“医院-社康中心”紧密型医联体模式下，医院与社康中心的利益产生冲突，医院依赖更多患者带来更多医疗业务，社康中心的目标是做好基层医疗服务，尽量从源头上减少患者，结果是医院截留应当拨付给社康中心的基本公共卫生服务资金，将水平相对欠佳的卫生技术人员派到社康中心，致使社康中心的发展始终受阻。为了促进基层卫生健康服务均等化，提升基层公共卫生服务能力，2019年南山区成立深圳市南山医疗集团总部，把社康中心从医院剥离出来，采取集团化、统一化管理，以期解决南山基层社康中心的发展问题。现以南山区医联体为实例，分析南山医疗集团的发展亮点和成效，以期为进一步探索区域医联体发展提供参考。

1 改革目标

医疗集团成立前，在“医院-社康中心”紧密型医联体模式下，社康中心由公立医院托管，财政统一拨款给公立医院，医院内部再拨付经费用于社康中心建设。该模式填补了南山区基本医疗和公共服务的空白，但带来了新的问题。

首先，社康中心建设参差不齐，服务公平性差。政府财政对医院建设社康中心的拨款不均衡，制约了社康中心的同质化发展。此外，财政专项拨款进入医院后出现被截留的现象。以蛇口人民医院为例，蛇口人民医院起初收取托管管理费的比例为20%，后来降低到15%。由于各医院的财政给付水平不同，医院作为中间方最后分拨给社康中心的建设经费不均，导致全区社康中心建设水平参差不齐，南山区居民基层医疗服务公平性较差。

其次，社康中心优质人才短缺，服务水平较低。公立医院的重心在医疗上，对社康中心有所忽视。医院为了保持本院的医疗水平，通过绩效分配等手段将优秀的医生留在医院发展，将一些医疗技术水平不高的医务人员派到社康中心。医院在人员培训方面也优先保障本院人员，社康中心人员培训机会相对较少。长此以往，社康中心医师的医务能力和水平得不到锻炼和提高，社康中心医疗服务水平不能够满足当地居民的医疗需求。

为了促进基层卫生健康服务均等化，提升基层公共卫生服务能力，2017年6月，南山区成立南山医疗集团总部，把社康中心从医院剥离出来，采用集团化、统一化管理，形成南山区域医联体。南山区域医联体的建立旨在从源头解决“医院-社康中心”紧密型医联体模式下基层医疗服务服务水平低、公平性差的问题。南山医疗集团是由深圳市南山区委卫生工委领导，由深圳市南山区卫生健康局举办的事业单位，是由南山医疗集团总部牵头，各区属公立医疗卫生机构共同参与的整合型医联体，旨在以“建高地，强基层”为方向，通过引导医疗资源下沉提升社康中心的服务能力，促进分级诊疗和双向转诊，通过整合医疗卫生资源实现资源共享和利用效率最大化，打造质量标准化的南山社区健康服务品牌，构建国际一流的优质整合型医疗服务体系。

2 改革措施 2.1 南山医疗集团模式

南山医疗集团采用“ 1+C+N”模式：“ 1”为深圳市南山医疗集团总部（含下辖76家社区健康服务机构）；“ C”为成员单位，即各区属公立医疗卫生机构，包括华中科技大学协和深圳医院、蛇口人民医院、南山区妇幼保健院、南方科技大学医院等4家公立医院，以及南山区慢性病防治院、南山区疾病预防控制中心2家专业公共卫生机构；“ N”为辖区内其他医疗卫生机构。南山医疗集团总部、华中科技大学协和深圳医院、深圳市蛇口人民医院、深圳市南山区妇幼保健院均为独立法人机构。南山区整合型医联体模式见图 1。

2.2 集团组成及机构定位

各自差异化发展：南山医疗集团内的公立医疗机构立足于“建高地”，即打造高水平医院，实现区域学科协作和资源共享：华中科技大学协和深圳医院围绕疾病谱，以学科建设为抓手，建设国家、省、市医学中心和区域医疗中心；深圳市蛇口人民医院目前是自贸区内唯一的三级综合医院，期望借助特殊的地理优势，打造深圳第一家自贸区医院；深圳市南山区妇幼保健院按照学科体系规范化建设标准，旨在建设成为三级甲等妇幼保健院；南山区慢性病防治院、南山区疾病预防控制中心负责辖区公共卫生服务项目的具体指导、督导。

同时，集团总部领导下辖社康中心立足于“强基层”，积极引导医疗资源下沉，提高社区健康服务机构服务能力；实施一体化、精细化管理，实现社区健康服务机构服务品质提升和标准化；实行“三个一百”工程，即在南山区社区健康服务机构建立100个社区首席专家工作室，组织辖区内三级医院的医学专家在工作室开展诊疗服务，培养100名社区首席全科医师和100名社区首席全科护士，系统提升社区健康服务机构的诊疗水平与服务能力。

2.3 集团总部组织架构

医疗集团总部设置6个主要职能部门：综合发展部、品质提升部、资产运营部、支持保障部、智慧健康部和社区健康管理中心。社区健康管理中心整合了原各公立医疗机构社康中心管理部门的人员和管理职能，对社康中心实行人、财、物统一管理。各部门职责见表 1。

2.4 建立区域学科联盟

深圳市南山医疗集团成立后，基层社康中心从三级医院剥离，推动了社康中心服务均等化，使财政基本公共卫生资金切实到达社康中心，但使社康中心失去了与三级甲等医院的联系和纽带。为了重新建立起上级医院与基层医疗卫生机构之间的纽带，南山医疗集团推行区域学科联盟，由政府出资支持医院专科和社康中心全科联合，具体措施为着力搭建“六个统一”的区域学科联盟，即统一学科规划、统一资源调配、统一信息平台、统一技术支持、统一社区首诊、统一分级诊疗和双向转诊。南山医疗集团总部及集团内医院根据不同的功能定位与学科基础，重点扶持具有特色和优势的学科，以社区健康服务机构为网底，全面建设区域学科联盟，努力将工作重心下移，实现从治病向促进健康转变。

3 初步成效 3.1 提升基层医疗服务能力

基层医疗资源快速增长。2021年南山区基层全科医师增加了20人，中医医师增加了17人，家庭病床增长了310%。社康中心服务人次同比增长明显，诊疗人次占区属医疗卫生机构诊疗量的比例达到43.6%。2018—2020年，医疗集团全力推行药品长处方，收录集团所有成员单位的药品目录，社康中心配置药品由原来的376种增至408种，社区居民在社康中心就能享受到与三级医院同质化的诊疗服务和更加优惠的药品供给服务，基层药品可及性得到了较大的改善。2018—2020年，南山区上级医疗机构医师到基层坐诊频次大大增加，从年均5.6次增长到年均37.1次。医疗集团建成后，上下级医疗机构责任明确，上级医师到基层坐诊的积极性提高，从而提高了基层优质医疗资源的可及性。

3.2 促进基层公共卫生工作

基层公共卫生人力资源得到了初步发展。2018—2020年，社康中心全科医师均数从7.3人增加到7.9人，公共卫生医师均数从0.5人增加到0.9人，社康中心医师平均薪酬增长了约46%。基层公共卫生人力资源的发展在一定程度上推动了基层公共卫生服务的开展。2018—2020年，南山区基层高血压管理率从64.7%增长到83.0%，糖尿病管理率从80.3%增长到91.0%，老年人管理率从76.7%增长到85.3%。

3.3 促进基层社康服务标准化

医疗集团对社康中心实施标准化管理，包括建设标准化、服务标准化、管理标准化、薪酬标准化、标识标准化、装备标准化。基于标准化建设对社康中心实行统一考核，以考核进一步推动所有基层机构标准化发展。2020年，南山医疗集团首次对全区81家社康中心进行了社区整体绩效评估，全面认识南山区基层社康中心的情况，为持续推进社康中心标准化发展、南山区基层医疗资源均等化建设创造了条件。

4 总结

南山整合型医联体的核心理念是改变传统的医院托管社康中心模式，将管理权限收回集团总部，统筹推进社康中心“强基层”。医院通过学科联盟共建等方式专注于专科建设，集团总部成为连接基层与医院的纽带。通过改革，医疗集团形成“医院- 社康中心”两级管理架构。“强基层”后，所有社康中心成为第一梯队，“树标杆”的辖区医疗机构成为第二梯队。这种改革模式是一条基于南山特点、富有南山特色的医疗改革新路。新模式重点解决了南山区基层社康中心的发展问题，保障了基层医疗公平性，形成了“基层守门-医院治疗-基层康复”的全周期健康管理模式，充分显示了南山区新一轮医药卫生体制改革的智慧。改革后，南山医疗集团总部下辖社康中心的服务人次、业务收入均同比增长明显，一些常见病、多发病患者被逐步分流到社康中心，医院有限的专家资源得以更好地服务于危、急、重症患者。

我国其他地区在医疗集团化方面也有很多案例^[3-5]；如：“以县级医院为龙头，上联三甲、下联乡村，组建医共体”的安徽天长模式^[6]，天长市构建了3个医疗共同体，各医疗卫生机构均有独立法人资格；深圳罗湖区2015年起整合6家区属医院、23家社康中心和1家研究院，成立有唯一法人、紧密型、一体化的罗湖医院集团。南山医疗集团化走出了一条有地方特色的医疗共同体道路，成立了具有独立法人属性的医疗集团，整合了区域内基层医疗卫生机构，同时保留了区属医院的独立法人属性。各地的医疗共同体模式在整合程度、管理方式、医疗保险支撑方式、财政支持力度等方面都有所不同，下一步课题组将进一步比较分析各模式下医联体的异同，总结相对优势和劣势。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突