作为一个多民族聚居的省份，湖北省少数民族地区相对滞后的经济发展水平一向被视为全面建成小康社会的短板、重点与难点。2017年10月，湖北省省政府办公厅印发了《湖北省少数民族事业发展“十三五”规划》，要求“全面打赢脱贫攻坚战”，将“支持民族地区乡镇卫生院、村卫生室建设”作为政策措施的重要内容之一^[1]。同一时期，为助力《“健康中国2030”规划纲要》与健康扶贫工程目标的落实，国家卫生健康委员会与盖茨基金会达成合作，2017—2022年在我国的4省13个贫困县开展农村基本卫生保健项目（以下简称“中盖项目”），旨在提升农村地区人群健康管理水平，恩施市即为项目县之一。

恩施市地处湖北省西南部的武陵山区，少数民族聚居分散，再加上交通不便，使得医疗服务的提供较为困难，基层医疗卫生机构的服务能力很大程度上决定了当地居民的卫生服务可及性与获得感。因此，为了使各类卫生资源的投入更具针对性，使中盖项目的深入开展有的放矢，为其他少数民族地区制定基层医疗卫生机构发展策略提供参考，本研究以恩施市为对象，对其乡镇卫生院的运行效率进行评价与探讨。

1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源于2016—2019年恩施市卫生健康局统计数据，由恩施市中盖项目办公室发放调查表，各乡镇卫生院填写后统一收集。检验数据完整性后，将17家乡镇卫生院全部纳入分析，依次编号为PHC1~PHC17。

1.2 指标选取

通过相关文献研究与专家咨询，结合乡镇卫生院提供基本医疗服务与基本公共卫生服务的职能定位^[2-4]，以及中盖项目的健康管理特色，最终确定3个投入指标和3个产出指标。3个投入指标分别为卫生技术人员数、实有床位数、万元以上设备台数，3个产出指标分别为总诊疗人次数、出院人数、年末重点疾病健康管理人数。其中，年末重点疾病健康管理人数结合了中盖项目湖北省子项目开展的糖尿病、高血压、肺结核等3个重点管理疾病，该指标为“年末高血压规范管理人数”“年末糖尿病规范管理人数”“年末肺结核患者健康管理人数”等3个指标之和。

1.3 研究方法 1.3.1 数据包络分析法

数据包络分析（data enve-lopment analysis, DEA）是一种衡量效率及生产率的非参数方法，运用数学的线性规划来测量各决策单元（decision making unit, DMU）的相对效率，适用于具备多投入、多产出指标的机构效率的评价^[5]，较为常见的DEA模型有基于报酬不变的BBC模型、基于报酬可变的CCR模型以及适合跨期分析的Malmquist模型。

1.3.2 Malmquist指数

Malmquist指数被Caves等^[6]最早用来计量生产效率的变化。1992年，Färe等^[7]将Malmquist指数定义为反映投入产出跨期变化的全要素生产率变动，即通过计算第t期与第t+1期的生产率指数的几何均数来反映生产率的变动情况，并将全要素生产率指数分解为技术效率指数与技术进步指数，其中技术效率指数又可以分解为纯技术效率指数与规模效率指数。上述效率指数与1.000相比，大于1.000提示效率提高，小于1.000提示效率降低，等于1.000提示效率不变。

1.3.3 Bootstrap-DEA与Bootstrap-Malmquist-DEA法

Bootstrap方法是一种在小样本分析中经常使用的再抽样统计方法，最早在1979年由美国统计学家Efron ^[8]提出，后经Simar等^[9]改进。该方法根据原始样本信息的观测值，通过对已有样本采用有放回的抽样产生伪随机数，对总体样本的特征作出判断。与传统的DEA模型或Malmquist指数相比，Bootstrap-DEA与Bootstrap-Malmquist-DEA在避免受到环境与随机因素影响方面具有较大优势，因此已被较多应用于医疗卫生机构的效率评价^[10-11]。

1.3.4 标杆管理方法

标杆管理方法由美国的施乐公司于1979年提出，本质上是不断地寻找最佳实践的过程，通过与行业优秀标杆进行比较，激发处于弱势的机构不断自我改进^[12]。在医疗机构效率评价方面，可将Bootstrap-DEA效率值分为5个层次，极高或优秀的效率（≥0.900且≤1.000）、较高或较优秀的效率（≥0.800且＜0.900）、中等或良好效率（≥0.700且＜0.800）、合格或可改善的效率（≥0.600且＜0.700）、不合格或必须马上改善的效率（＜0.600），该方法已被应用于医疗机构的绩效评价^[13-14]。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0对投入、产出指标进行统计学描述。应用R软件结合FEAR程序包，利用Bootstrap-DEA运算得出纠偏后的乡镇卫生院运行效率，利用Bootstrap-Malmquist-DEA过程运算得到全要素生产率及分解指数（检验水准α=0.05，重复抽样2 000次）。

2 结果 2.1 乡镇卫生院投入、产出基本情况

在投入指标方面，2016—2019年，17家乡镇卫生院的卫生技术人员数、实有床位数与万元以上设备台数均呈持续增长趋势，年均增长率分别为3.5%、3.1%与20.7%。在产出指标方面，2016—2019年，总诊疗人次数与出院人数均波动下降，年均增长率分别为−1.2%与−0.7%，年末重点疾病健康管理人数则呈波动上升趋势，年均增长率为4.0%，见表 1。

2.2 乡镇卫生院运行效率

如表 2所示，2016—2019年，恩施市17家乡镇卫生院的效率值经Bootstrap纠偏后均低于纠偏前，且纠偏后的效率值均位于置信区间内。纠偏前17家卫生院的效率值为1.000的分别有9家（占52.9%）、8家（占47.1%）、14家（占82.4%）与11家（占64.7%），表示卫生院效率已达最佳状态，纠偏后没有乡镇卫生院的效率值达到1.000。纠偏后效率值低于均数的乡镇卫生院分别有6家（占35.3%）、5家（占29.4%）、3家（占17.6%）与5家（占29.4%）。

2016—2019年，17家乡镇卫生院纠偏后的效率值均在0.600以上，没有乡镇卫生院效率值处于“不合格必须马上改善”的层次，而属于“极高或优秀”效率层次的分别有4、12、15、5家，数量呈现先升后降的趋势，其中PHC3在4个年度中均保持在优秀状态，而PHC10从未达到优秀状态，一直保持在合格或中等。

2.3 乡镇卫生院全要素生产率及分解效率

2016—2019年，恩施市17家乡镇卫生院的全要素生产率指数整体呈下降趋势，总体降幅为15.3%，其中：仅2016—2017年全要素生产率呈上升趋势，增幅为1.7%；2017—2018年与2018—2019年均在下降，降幅分别为11.6%与3.4%。见表 3。

全要素生产率指数主要由技术进步指数与技术效率指数所构成，其中：技术进步指数在2016—2019年均呈下降趋势，整体下降幅度为17.8%，3个年度的降幅分别为1.9%、13.3%与1.0%；技术效率指数呈上升趋势，整体增幅为3.1%，并且在2016—2017年与2017—2018年均呈上升趋势，增幅分别为3.7%与1.9%，在2018—2019年呈下降趋势，降幅为2.5%。规模效率指数的变动情况与技术效率变动情况一致，而纯技术效率与全要素效率的变动情况一致。见表 3。

由上述内容可知，2016—2017年技术效率提高是全要素生产率提高的主要原因，2017—2018年技术进步指数是全要素生产率下降的原因，2018—2019年技术进步指数和技术效率指数均是全要素生产率下降的原因。整体而言，2016—2019年技术进步指数是全要素生产率指数下降的主要影响因素，见表 3。

3 讨论 3.1 乡镇卫生院资源投入持续增加，医疗业务与公共卫生服务指标发展趋势相反

近年来，为促进民族地区发展，实现全面建成小康社会目标，各省从多种角度支持民族地区建设，湖北省遵循“强基层”政策指引，2018年发布《省人民政府办公厅关于进一步支持民族乡村加快发展的意见》（鄂政办发〔2018〕72号），提出“省卫计委、省财政厅要加大力度，支持民族乡镇卫生院基础设施建设，完善乡、村两级卫生医疗服务体系，加强医疗卫生人才培养培训”。2016—2019年，恩施市在乡镇卫生院能力建设方面不断增加卫生资源的投入，卫生技术人员数、实有床位数与万元以上设备数均持续增长，其中万元以上设备数增速最快，年均增幅达20.7%，基础设施建设不断完善。

但在业务产出方面，反映医疗业务的指标与反映公共卫生服务的指标发展趋势却相反。反映医疗业务的门急诊人次与出院人次2016—2017年增加、2017—2019年波动减少。反映公共卫生服务的年末重点疾病健康管理人数2016—2017年减少、2017—2019年逐年增加。这体现出恩施市乡镇卫生院的医疗业务与公共卫生服务仍然呈现出一种相对排斥的状态，医防融合深度不足。

“医防融合”作为解决基层医疗卫生机构“重医轻防”或者“重防轻医”，体现机构公益性的重要举措，在不同地区进行了各具特色的实践。如安徽省界首市的“1+1+1”模式^[15]，由医疗共同体（以下简称“医共体”）内的1名县级医生、1名乡医与1名村医共同签约履约，医共体将部分医疗保险资金前置为疾病预防经费，提升临床医生参与疾病预防的积极性；重庆市基层医防“五融合”模式^[16]，打破医疗与公共卫生业务界限，从“管理、队伍、服务、绩效、信息”等多个方面实现融合，推动公共卫生与医疗互促共进；潜江市“医卫结合”模式^[17]，借助信息化手段，将公共卫生服务纳入临床医护人员的日常绩效考核并给予补助等。但总体而言，全国性、整体性的医防融合机制尚未建立^[18]，并没有普适性的融合机制可供借鉴，如何实现医防深度融合依旧是基层医疗卫生机构面临的重要问题。

3.2 效率处于“优秀”级别的卫生院数量先升后降，不同卫生院间发展差异明显

2016—2019年，恩施市运行效率处于“优秀”级别的乡镇卫生院数量整体呈现先升后降的趋势，并在2018年达到峰值。恩施市在2017年成为中盖项目试点地区，大量资源投入使卫生院运行效率在项目开展初期得到迅速提升，2018年17家卫生院中处于“优秀”级别的达到15家，占88.2%，但是单纯依靠外部投入并不能保持效率的持续改进，2018—2019年规模效率值开始小于1.000，卫生院处于规模报酬递减状态，单纯依靠规模扩张已不能实现效率的有效提高。

此外，由于少数民族居住的分散性，恩施市乡镇卫生院规模与发展水平各异，在运行效率方面，2016—2019年，卫生院PHC3始终处于“优秀”状态，而卫生院PHC10始终未能达到“优秀”状态提示在卫生院的资源投入与帮扶方面不能“一刀切”，而是要加大对弱势机构的关注，补齐基层医疗卫生机构发展的“短板”。

3.3 全要素生产率总体呈下降趋势，技术进步是主要的影响因素

2016—2019年，全要素生产率总体呈下降趋势，其中，技术进步指数小于1.000，技术效率指数大于1.000。技术进步在4年来始终处于无效状态，提示技术水平的滞后一直是恩施市乡镇卫生院全要素效率提升的瓶颈，这与王皓^[19]、刘彩茵等^[20]对湖北省乡镇卫生院效率的研究结果类似。

全要素生产率的提高依赖于技术进步的提升，而卫生人才则是技术进步的关键因素^[21]，由于恩施市经济水平较为滞后，且位于山区、交通不便，乡镇卫生院的工作环境与薪酬待遇等对卫生人才的吸引力不高，卫生院长期处于人才缺乏状态，在内涵式发展模式中动力不足。这提示卫生院在引进先进医疗技术的同时，必须要加强卫生人才的引进与培养。此外，2018—2019年，技术效率与纯技术效率、规模效率均呈下降趋势，提示卫生院的资源配置与利用效率存在不足，恩施市乡镇卫生院应该充分利用现有资源，找寻自身发展特色。

4 建议 4.1 探索基层医疗卫生机构医防一体化发展，推动医防协调并进

医疗服务与公共卫生服务的融合是患者得到无缝隙、连续性健康服务的关键，也是卫生系统高质量发展的基本前提^[22]。基层医疗卫生机构要实现医防一体化发展，首先要实现服务融合，既要明确医疗服务与公共卫生服务的职责与分工，也要寻求可共同合作的空间，并建立融合后相适应的绩效考核机制；其次要实现人力资源的融合，倡导大健康理念，加强人员综合素质培养，通过医务人员阶段性轮岗达到使临床人员了解公共卫生、公共卫生人员知晓临床的目标；最后要实现与外部医疗机构的信息化资源融合，通过与县级医院的信息化平台对接，推进远程诊疗与双向转诊，提升医疗服务能力，通过与疾病预防控制等专业公共卫生机构的信息共享，加强人员专业知识培训，提升公共卫生应急与健康管理能力。医防一体化既可以实现医疗资源的高效率配置，也有利于避免医疗服务与公共卫生服务顾此失彼。

4.2 加强乡镇卫生院内涵建设，提升帮扶工作的针对性

规模扩张是乡镇卫生院在发展初期的有力选择，但要实现卫生院运行效率的持续提升，必须走内涵式发展道路，从内部管理方面进行提升，如创新管理机制、加强医务人员专业技术水平、探索科学绩效管理模式等^[23]。对于少数民族地区发展差异较大的卫生院，要提升帮扶工作的针对性，卫生资源向薄弱环节倾斜；对于效率始终很差难以提升的卫生院，可采取县级医院托管的形式，补齐基层医疗卫生机构的“短板”，实现乡镇卫生院运行效率的整体提升。

4.3 注重技术创新与人才培养，建立自身发展特色

基层医疗卫生机构应积极引进先进医疗技术，提高服务水平，其中人才培养是先进技术充分发挥效用的关键。可以通过多种方式加强基层人才培养，如利用信息化建设开展线上培训，给予医务人员更多提升自身素质的机会；鼓励二、三级医院的医师到基层进行多点执业，推动优质资源下沉；加强紧密型县域医共体建设，推进人员一体化流动，为基层医疗卫生机构的医务人员建立制度性上升空间等。此外，还可以利用少数民族的特色医疗资源，如民族中医药，开展特色科室，加强健康管理，扩展效益增长空间，使医疗服务与健康管理共同发展，从而实现卫生院服务能力与运行效率的持续提升。

4.4 针对卫生院开展区域评价与标杆管理，形成可持续改进机制

可利用第三方机构对卫生院开展区域评价，使政府对卫生院效率整体情况进行客观的把握，同时也要建立区域交流机制，通过标杆管理的应用树立起最佳实践的标杆卫生院（如PHC3），督促效率相对较低的卫生院对标并发现自身的问题与不足之处，积极主动地进行交流学习，最终形成卫生院运行效率的可持续改进机制。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突