2022, Vol. 25
肥胖是全球重要的公共卫生问题之一。2016年全球成年人超重率与肥胖率分别为39%和13%[1]。当前，我国50.7%的成年人超重或肥胖[2]。肥胖是糖尿病最主要的风险因素，占2型糖尿病总风险因素的80%~85%[3]，我国肥胖者发生糖尿病的风险为体重正常者的1.67倍[4]。国际研究[5-6]显示，肥胖和超重者的医疗服务利用和费用明显高于体重正常者，消耗了更多的医疗卫生资源，糖尿病患者中这一趋势较非糖尿病患者更为显著。国内关于肥胖和超重对卫生服务影响的研究着重于分析肥胖人群与非肥胖人群的医疗费用差异以及归因于肥胖的慢性病费用负担[7-10]，少有研究关注肥胖和超重患者的卫生服务利用情况，亦鲜少关注糖尿病人群中肥胖与超重者的医疗资源消耗情况。中老年人群是罹患糖尿病的主要人群，本研究旨在分析和比较中老年2型糖尿病患者中肥胖、超重者与体重正常者的卫生服务利用与费用的差别，对于研制和完善糖尿病患者的肥胖相关防控措施具有参考价值。
1 资料与方法 1.1 数据来源选取东部地区某省会城市作为样本城市。数据来源于样本城市主城区2017年居民慢性病管理数据库和基本医疗保险结算数据库。将慢性病管理数据库中糖尿病患者个人信息与医疗保险结算数据库中糖尿病患者的门诊、住院服务利用与费用数据进行对接。研究人群的纳入标准为在数据库中个人身高及体重记录完整、年龄为45岁及以上的全部中老年2型糖尿病患者，最终共纳入75 464例患者。计算患者的身体质量指数（body mass index，BMI），根据我国BMI的分类标准，将研究对象分为正常组（BMI＜24 kg/m2）、超重组（24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2）和肥胖组（BMI≥28 kg/m2）[11]。
1.2 研究方法采用多元线性回归模型分析超重与肥胖对卫生服务利用与费用的影响。多元线性回归模型如下
| $ Y=\beta_0+\beta_1 X_1+\beta_2 X_2+\ldots+\beta_m X_m+\varepsilon $ |
式中：因变量包括患者卫生服务利用与费用；卫生服务利用包括年门诊次数、年基层门诊次数与年住院次数；卫生服务费用包括患者年门诊医药费用、年住院医药费用与年总医药费用。其中，年总医药费用为年门诊医药费用、年住院医药费用以及年药店购药费用之和。卫生服务费用取对数后进入模型。X1为解释变量BMI分类；X2 ~Xm为控制变量，包括性别、年龄组、医疗保险类型、合并症/并发症数量等。采用Stata 16.0进行统计学分析。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 样本人群基本情况样本人群中，超重者占38.42%，肥胖者占11.09%。不同BMI等级的糖尿病患者的社会人口学特征与疾病特征见表 1。
| 表 1 不同身体质量指数组中老年2型糖尿病患者的基本情况 |
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中老年2型糖尿病患者的平均年龄为（67.95 ± 10.17）岁，其中肥胖患者的平均年龄为（67.04 ± 9.96）岁；男性占44.84%，肥胖患者中男性患者占41.67%；城镇职工基本医疗保险参保者占74.15%。
97.00%以上的中老年2型糖尿病患者患有糖尿病相关的合并症和并发症，共患高血压的比例最高（88.91%），其次为与糖尿病相关的其他心血管疾病（61.80%）和眼病（51.82%）。肥胖的中老年2型糖尿病患者中，共患高血压的比例为95.11%，共患与糖尿病相关的其他心血管疾病的比例为65.70%，共患眼病的比例为50.84%。
2.2 卫生服务利用与费用情况不同BMI等级的2型糖尿病患者的卫生服务利用与费用情况如表 2所示。门诊服务利用方面，2017年样本人群中肥胖患者年人均门诊次数为31.65次，超重患者为29.99次，正常组为28.89次。其中，肥胖患者年人均基层门诊次数为20.82次，超重患者为19.23次，正常组为17.95次。住院服务利用方面，2017年肥胖患者的年人均住院次数为0.46次，超重患者为0.47次，正常组为0.51次。
| 表 2 不同身体质量指数组中老年2型糖尿病患者的卫生服务利用与费用情况 |
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在卫生服务费用方面，2017年样本人群中肥胖患者的年人均门诊医药费用为10 763.97元，超重患者为9 654.16元，正常组为9 016.47元。住院者的年人均住院医药费用方面，肥胖患者为34 058.05元，超重患者为35 307.54元，正常组为39 700.07元。年人均总医药费用方面，肥胖患者为20 445.08元，超重患者为19 382.66元，正常组为20 047.08元。
2.3 肥胖对卫生服务利用与费用的影响 2.3.1 肥胖对卫生服务利用的影响在控制患者年龄、性别、医疗保险类型、合并症/并发症数量的情况下，肥胖对中老年2型糖尿病患者年人均门诊次数及年人均基层门诊次数有正向影响，与BMI正常患者比较，肥胖患者的年人均门诊次数增加1.79次，年人均基层门诊次数增加2.39次，差异均具有统计学意义（P < 0.01）。超重对年人均门诊次数、年人均基层门诊次数也有正向影响，对年人均住院次数有负向影响，与BMI正常患者比较，超重患者的年人均门诊次数增加0.65次（P < 0.01），年人均基层门诊次数增加1.14次（P < 0.01）。见表 3。
| 表 3 身体质量指数对中老年2型糖尿病患者卫生服务利用的影响 |
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分析肥胖和超重对中老年2型糖尿病患者卫生服务费用的影响，在控制年龄、性别、医疗保险类型以及合并症/并发症数量的情况下，肥胖对中老年2型糖尿病患者年人均门诊医药费用以及年人均总医药费用有正向影响，与BMI正常患者比较，肥胖患者的年人均门诊医药费用增加21%，年人均总医药费用增加15%，差异均具有统计学意义（P < 0.01）。见表 4。
| 表 4 身体质量指数对中老年2型糖尿病患者卫生服务费用的影响 |
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超重对年人均门诊医药费用以及年人均总医药费用有正向影响，对年人均住院医药费用有负向影响，与BMI正常患者比较，超重患者的年人均门诊医药费用增加8%（P < 0.01），年人均总医药费用增加5%（P < 0.01）。见表 4。
3 讨论与建议 3.1 中老年2型糖尿病患者中，肥胖和超重患者相较于BMI正常的患者利用了更多的基层门诊服务，年门诊医药费用以及年总医药费用更高通过对样本城市中老年2型糖尿病患者中肥胖和超重患者的卫生服务利用和费用情况的分析发现，与BMI正常患者相比，肥胖和超重患者的年人均门诊次数分别增加1.79次和0.65次，年人均基层门诊次数分别增加2.39次和1.14次，提示肥胖和超重的2型糖尿病患者利用了更多的门诊服务，尤其是基层医疗卫生机构的门诊服务。相应地，肥胖和超重的糖尿病患者的医药费用更高，与BMI正常患者相比，肥胖和超重患者的年人均门诊医药费用分别增加21%和8%，年人均总医药费用分别增加15%和5%。
上述研究结果与文献报道的结果较为接近。Kumar等[3]、Lee等[6]均发现，在2型糖尿病患者中肥胖和超重者较BMI正常者花费更多的医疗费用，且主要增加门诊医疗费用。我国尚未有针对2型糖尿病患者中肥胖与超重者服务利用和费用的相关研究。Shi等[12]对我国中老年人群中肥胖和超重者医疗费用的研究发现，肥胖和超重者的直接医疗费用比BMI正常者分别高14.20%和5.00%。
3.2 肥胖和超重对糖尿病患者住院服务的影响有待进一步观察和验证国际研究中，肥胖和超重对糖尿病患者卫生服务利用和费用的影响尚无定论，存在不一致的研究结果：部分研究[3, 5-6]发现肥胖和超重使糖尿病患者的卫生服务利用和费用增加；亦有部分研究[13-14]发现肥胖和超重的糖尿病患者其住院和急诊利用少于BMI正常的患者，年总医药费用低于BMI正常的患者，超重组服务利用和费用的降低更为显著，存在着“肥胖悖论”（obesity paradox）。
本研究基于2017年样本人群数据进行观察性研究，发现肥胖和超重的糖尿病患者其年住院服务利用和费用略低于BMI正常患者，超重者中降低的幅度具有统计学显著性。这一结果与学者Jerant等[13]的研究发现接近。值得注意的是，这一研究结果仅为基于横断面数据的相关分析而非因果联系，可能存在未被观察到的混杂因素。为深入探索肥胖和超重对糖尿病患者住院服务的影响，应进一步开展长期跟踪研究。
3.3 政策建议上述研究发现提示，在2型中老年糖尿病患者中控制肥胖和超重，有助于节约卫生资源和卫生费用。目前，糖尿病患者的健康管理已纳入由基层医疗卫生机构提供的国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务，国家基本公共卫生服务规范已将BMI作为糖尿病患者随访评估的内容之一。建议基层医疗卫生机构在为糖尿病患者提供健康管理服务时进一步强化对超重、肥胖的管理和指导，由家庭医生或全科医生提供以患者为中心的综合服务，将BMI监测、饮食和锻炼指导等融入对糖尿病患者的健康管理服务中，通过疾病治疗、BMI控制指导、生活方式干预等多管齐下，有效控制糖尿病人群中超重、肥胖的发生率。同时，家庭医生或全科医生也应对社区糖尿病患者等慢性病患者加强超重、肥胖的健康宣教，增强患者对超重、肥胖及其影响的认知和自我体重管理的能力，从而进一步提升糖尿病患者的健康管理效能并节约医疗资源。
3.4 研究的局限性受数据来源所限，本研究存在一定局限性：第一，主要基于横断面数据开展观察性研究，无法进行非因果推断；第二，数据库中个人特征的变量不全面，可能存在未被观察到的混杂因素；第三，基于某样本城市的数据进行分析，其研究结果的外推性可能受到一定影响。今后将进一步收集长期纵向数据，不断深化研究。
· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
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