上海市自2015年起开展功能法卫生费用核算，利用“卫生费用核算体系2011”（System of Health Accounts 2011 Edition, SHA 2011）^[1]的核算原则和方法对上海市经常性卫生费用进行追踪，截至目前已积累了2014—2018年的核算数据。现开展2018年经常性卫生费用核算，力求更好地反映上海市卫生费用存在的问题，满足医药卫生体制改革中的政策分析需要。

1 资料与方法 1.1 资料来源

2018年卫生费用总量数据来自上海市卫生财务年报和上海市卫生健康统计中心卫生统计报表汇总数据，各项资金支出方案总量数据来源于市财政、医疗保障、民政等部门的统计数据。个案3数据分为住院和门诊2个部分：住院个案数据来源于上海市卫生健康信息网大数据平台，该平台汇总了全市所有医疗卫生机构的住院病案首页数据，并按10岁1组分类汇总，共涉及住院记录426.71万条，覆盖全市511家医疗卫生机构。门诊个案数据来源于医疗卫生机构抽样调查。抽样调查采取多阶段分层抽样方法，按市区两级分层。市级机构按机构类别抽样，其中9家公共卫生机构全部纳入调查范围，综合医院根据规模抽取1/2作为样本，专科医院各选取1家作为样本。最后共抽取市级医院20家，包含综合医院10家（共21家）、专科医院10家（共20家）。区级机构抽样分为2步，首先结合各区经济发展和卫生信息化水平，选取徐汇、普陀、嘉定和青浦等4个区作为样本地区。区级公共卫生机构和专科医院直接纳入调查，综合医院根据规模抽取1/2作为样本；同时根据各区实际情况，纳入部分民营医院、门诊部和诊所。社区卫生服务机构按1/3比例抽取。最后共纳入区级公共卫生机构15家、区级医疗卫生机构75家。经审定和数据清理，纳入核算的样本机构合计58家，门诊个案数据3 006.74万条。

1.2 研究方法

结合本地实际和SHA 2011核算框架，上海市经常性卫生费用可按卫生服务功能、卫生服务提供机构和资金支出方案分类。卫生服务功能包括治疗服务，辅助性服务，医疗用品，预防服务，治理、卫生行政和筹资管理6大类。卫生服务提供机构包括医院，基层医疗卫生机构，门诊机构，辅助性服务提供机构，医疗用品提供机构，公共卫生机构，治理、卫生行政和筹资管理机构等7大类。资金支出方案包括公共资金支出（包括政府方案和社会医疗保险方案）、自愿医疗保健支付方案、家庭卫生支出和国外资金支出。整体核算采用自上而下的方法，汇总现有统计数据形成总量数据，通过个案数据获得分摊参数，将不同服务功能的费用分解至所要核算的各个维度^[2]。

2 结果 2.1 2018年上海市经常性卫生费用基本情况 2.1.1 经常性卫生费用总量

经常性卫生费用反映居民在一段时间内实际发生的医疗卫生服务消费，不包含资本性投入。2018年上海市经常性卫生费用为1 992.07亿元，占地区生产总值的5.53%，较2016年（5.32%）提升了0.21个百分点，人均经常性卫生费用为8 218.87元。

2.1.2 经常性卫生费用构成分析

从服务功能看，经常性卫生费用中，治疗服务费用总量为1 568.07亿元，占经常性卫生费用的78.72%，较2017年（76.95%）提高了1.77个百分点。治疗服务费用中，门诊费用总额为856.02亿元，住院费用总额为712.05亿元。医疗用品费用为216.43亿元，占经常性卫生费用的10.86%。预防服务费用占经常性卫生费用的7.61%，较2017年（10.01%）降低了2.40个百分点。治理、卫生行政和筹资管理费用占经常性卫生费用的2.52%。见表 1。

从2016—2018年的变化情况看，用于人群医疗卫生的经常性卫生费用占当年卫生总费用的比例为86.00%~90.00%，用于构建固定资产等方面的资本性卫生费用占卫生总费用的比例在10.00%~14.00%，见表 2。

从支付资金的来源看，2018年上海市经常性卫生费用中，公共资金支出占57.52%，较2017年（54.13%）提高了3.39个百分点。家庭卫生支出占37.55%，较2017年（37.53%）提高了0.02个百分点^[3]。见表 3。

从费用的机构分布看，2018年上海市经常性卫生费用绝大部分发生在医院，占68.16%，较2017年（68.73%）下降0.57个百分点；基层医疗卫生机构的费用占比为12.85%，较2017年（12.26%）提高0.59个百分点^[3]；发生在医疗用品提供机构的费用占10.86%，公共卫生机构占1.92%，门诊机构占3.40%，治理、卫生行政和筹资管理机构占2.52%。见表 4。

2.1.3 治疗费用分析

2018年上海市经常性卫生费用中的治疗费用（即门诊和住院费用之和）达到1 568.07亿元。按照第10版国际疾病分类进行分类并排序：占比最大的为循环系统疾病，费用占17.62%；其次是肿瘤，费用占12.61%；消化系统疾病费用占10.88%；呼吸系统疾病费用占8.54%。以上4种疾病费用占治疗费用的比例达到49.65%，见表 5。

从不同疾病治疗费用的机构分布来看，大部分疾病的费用主要发生在医院，其中内分泌、营养和代谢疾病以及循环系统疾病的费用在基层医疗卫生机构发生较多，分别占33.00%和33.14%，见图 1。

从不同疾病卫生费用的支出构成来看，血液及造血器官疾病，内分泌、营养和代谢疾病的公共资金支出占比较高，分别达到80.90%和81.34%，起于围生期的某些情况以及损伤、中毒的患者个人负担比例较高，分别达到59.77%和61.83%，见图 2。

根据年龄划分，2018年60~˂70岁人群治疗费用占比最高，为21.83%，其次为70~˂80岁人群，占比为15.55%。60岁及以上人群治疗费用占比达50.55%，高于60岁及以上人口数量占比（23.37%），显示老年人群消耗了更多的医疗资源。0~˂20岁人群治疗费用占比为7.12%，20~˂60岁人群治疗费用占比为42.33%，见图 3。

从不同年龄段人群治疗费用的机构分布来看，各年龄段人群在医院发生的费用占比均较高，其中，60岁及以上人群发生在基层医疗卫生机构的费用占比随着年龄逐渐提升，到了90岁以后略有下降，见图 4。

不同年龄段人群治疗费用的支出结构存在较大差异，总的来说，年轻人的就诊费用更多依赖于家庭卫生支出，见图 5。

2.2 经常性卫生费用支出分析 2.2.1 不同服务的支出情况

2018年上海市治疗服务中公共资金支出占比最高，达到61.35%，家庭卫生支出占比为32.93%。其中：门诊、住院服务的支出来源均以公共资金为主，分别为68.00%、53.36%；家庭卫生支出占比分别为27.10%、39.94%。医疗用品费用中，家庭卫生支出比例在所有服务中最高，达到86.80%，另13.20%由社会医疗保险承担，主要是由医疗保险个人账户支付。预防服务费用中，家庭卫生支出占28.05%，主要用于健康体格检查等服务。辅助性服务主要指急救机构的患者转运等服务，公共资金支付达到77.69%。见表 6。

2.2.2 各类资金来源在不同服务使用上的流向

公共资金支出主要用于补偿治疗服务，占83.96%，其次用于补偿预防服务，占8.78%，治理、卫生行政和筹资管理以及医疗用品占比均较低，分别为4.38%和2.49%。对公共资金支出进一步分析可以看出：政府资金和社会医疗保险资金主要用于补偿治疗服务（占53.27%和96.49%）；政府资金对于预防服务的补偿也较高，占30.28%。家庭卫生支出主要集中在治疗服务（占69.03%）、医疗用品（占25.11%），少部分用于预防服务（占5.69%）。见表 7。

2.2.3 流向不同机构费用的经费来源分析

2018年，上海市医院卫生费用中来自公共资金达到59.69%，其中，来源于政府和社会医疗保险的资金分别占12.57%和47.12%，家庭卫生支出占33.84%，其他来源的占比较低。基层医疗卫生机构费用中绝大多数为公共资金，占比达89.82 %，家庭卫生支出占9.54%；门诊机构费用则以患者自付为主，家庭卫生支出占比达98.86%。预防服务提供机构费用支出情况比较特殊，公共资金占比为56.07%，较2017年（48.07%）提高8.00个百分点，自愿医疗保健支付方案中的机构自筹比例达到21.35%。见图 6。

2.3 不同机构不同服务功能的经常性卫生费用分布

从流向不同机构的经常性卫生费用的服务功能看，医院费用主要集中在治疗服务，占比达94.72%，其中，门诊、住院费用分别占到43.67%和51.05%，预防服务费用占5.28%。基层医疗卫生机构同样以提供治疗服务为主，其治疗服务费用占总卫生费用的比例达78.32%，治疗费用中绝大部分为门诊服务，占比高达73.34%。此外，基层也承担了较多的预防服务，预防服务费用占机构总费用的21.68%。预防服务提供机构包括疾病控制机构、妇幼保健机构、专业疾病防治机构等，这类机构费用主要以预防服务为主，占比为64.06%。见表 8。

从各类服务费用的机构流向分析，82.01%（1 286.03/1 568.07）的治疗服务费用发生在医院，流向基层医疗卫生机构的占12.79%（200.52/1 568.07）。其中，门诊、住院费用流向基层医疗卫生机构的占比分别为21.94%（187.77/856.02）、1.79 %（12.75/712.05），提示上海市卫生资源配置“倒三角”问题仍然存在。预防服务费用主要发生在医院，占47.24%（71.65/151.66），基层医疗卫生机构、公共卫生机构分别承担了36.60%（55.50/151.66）、16.15%（24.50/151.66）的预防服务费用。

3 讨论与建议 3.1 卫生筹资充足程度不断提高，公共资金占比有待提升

2018年，上海市经常性卫生费用达到1 992.07亿元，占地区生产总值的5.53%，较2016年提高0.21个百分点，卫生筹资充足程度不断提高。从国际趋势来看，经济发展水平越高的国家越是倾向于将更高比例的资金投入到卫生领域，低收入国家经常性卫生费用占国内生产总值比例平均为4.90%，高收入国家则达到8.20%^[4]。与高收入国家和地区相比，上海的卫生筹资水平仍然偏低。以经济合作与发展组织（Organization for Econoinic Co-operation and Develcpment, OECD）国家为例，2018年OECD国家经常性卫生费用占国内生产总值的比例平均为8.74%，上海的水平仅高于墨西哥（5.46%）、卢森堡（5.29%）、土耳其（4.16%）3个国家^[5]。从卫生费用结构来看，经常性卫生费用中公共资金占比为57.52%，较2017年有所提高。然而，与国际比较发现，公共资金尤其是政府方案的占比依旧偏低。2019年中高收入国家、高收入国家的政府支出方案占比达到38.00%和48.00%，而上海仅为16.67%，社会医疗保险资金占比则高于中高收入国家。总的来说，公共资金的充足程度依旧有待提升，需根据上海市社会经济发展水平稳步提升公共资金在卫生领域的投入。

3.2 部分人群家庭卫生支出占比较高，需采取差异化减负策略

研究表明，家庭卫生支出占比过高容易导致家庭发生灾难性医疗支出，合理的卫生费用体系应以公共资金支出为主。上海市的卫生费用支出依然高度依赖患者个人自付，经常性卫生费用中来自家庭自付比例为37.55%，高于2018年全国平均水平（35.70%），低于2018年广东（40.83%）^[6]、海南（43.01%）^[7]的水平，高于云南（32.76%）^[8]。与国际比较发现，2019年全球低收入、中低收入、中高收入、高收入国家的平均家庭卫生支出占比分别为44.00%、40.00%、34.00%和21.00%，经济发展水平越高的国家其医疗卫生筹资越依赖于政府和社会医疗保险筹资^[4]。过去20年间，中高收入国家的政府方案、社会医疗保险方案资金快速增长，其增速快于家庭卫生支出的增长水平。因此，这些国家的家庭卫生支出占比从2000年的42.00%降至2019年的34.00%。与OECD国家比较发现，2018年OECD国家家庭卫生支出占比的均数为20.20%，上海仅低于墨西哥（41.42%）、拉脱维亚（39.18%），高于韩国（32.50%）、日本（12.75%）、德国（12.51%）、美国（10.81%）等国家的水平，反映在医疗卫生服务实际消费中，居民个人负担的比例依旧较高，需进一步降低人群就医的经济风险。

分人群核算结果显示，老年人群消耗了更多的医疗资源。60岁及以上人群治疗费用占比（50.55%）高于人口占比（23.37%）。与此同时，老年人群就医的个人负担比例较低，平均为18.32%，30岁以下人群的个人负担相对较重，平均达到58.63%。一方面，20岁以下的年轻人参保类型以居民医疗保险为主，保障待遇水平低于职工医疗保险；另一方面，根据本市医疗保障制度设计，年龄越大的患者就诊起付线更低、报销比例更高。因此，需针对不同人群的疾病特点制定不同的减负政策。研究显示，中老年人群多患有内分泌、营养代谢疾病，循环系统疾病，呼吸系统疾病，费用结构以用药为主，建议加大对老年人群的健康干预，进行慢性病危险因素知识健康教育，形成良好的健康行为习惯。针对青年人群开展异常费用监测，精准识别高额医疗支出，并实行靶向减负策略。

3.3 不同人群就诊流向存在差异，需进一步落实分级诊疗举措

分人群、分疾病核算结果显示，60岁及以上老年人发生在基层的治疗费用占比明显高于年轻人（2.99%），平均达到22.68%。此外，循环系统疾病，内分泌、营养代谢性疾病在基层就诊比例也高于其他疾病，分别达到33.14%和33.00%。这2类疾病以慢性非传染性疾病为主，老年人高发。这种机构分布差异在一定程度上体现了不同级别机构的功能定位，说明相比年轻人，老年人更倾向于在基层就诊。

然而，从整体情况来看，全市治疗费用中有82.01%发生在医院，仅12.79%流向基层医疗卫生机构，该比例近年来存在下降趋势，与世界卫生组织20%~30%的目标存在不小差距。就医流向和医疗资金在各级医疗卫生机构间的分配依旧呈现“倒三角”型，居民趋高就医的习惯短期内难以逆转，特别是随着优质医疗资源的不断扩容，未来一段时间内医院将持续成为卫生费用的最主要流向地，需进一步落实分级诊疗、家庭医生签约服务等措施，推进各级医疗卫生机构落实功能定位，引导更多的常见病、多发病患者前往基层就诊，提升卫生服务绩效。

3.4 完善政府投入机制，优化公共卫生服务补偿模式

近年来，上海市各级政府对预防服务的投入力度逐渐加大。2018年上海市预防服务费用的支出结构以公共资金为主，占比达66.29%。但与国际相比，2016年有预防费用核算结果的29个OECD国家中，公共资金支出占比为78.07%，较本市高11.78个百分点。此外，预防服务提供机构费用中，公共资金占比为56.07%，机构自筹比例达21.35%，反映了当前预防服务补偿不足的现实情况，服务提供机构需将其他收入用于补偿预防服务成本，“以医养防”的现象普遍存在。新一轮医药卫生体制改革明确提出，政府应对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，按服务成本保障政府指定的各项公共卫生服务经费。但从2018年的核算结果来看，政府尚未完全按照服务成本对公共卫生服务足额补助。上海市依然面临多种传染病威胁并存的复杂局面，公共卫生体系亟待建设完善，因此，公共财政仍应持续加大在公共卫生领域的投入力度，通过设立公共卫生专项等形式，满足医疗卫生机构开展公共卫生服务的资金需求。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突