基层医疗卫生机构是卫生健康服务体系的网底，对做好新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情的社区防控及关口前移工作具有重要作用^[1]，在基层常态化疫情防控的同时有序地开展常规医疗卫生服务。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2019—2020年上海市某辖区内全部47家社区卫生服务中心医疗服务、公共卫生服务、签约服务及疫情防控服务的相关数据。根据地域经济文化，人口服务量及周边医疗资源等情况将辖区内社区分为A、B、C、D四类地区。A类为远郊农村地区，共14家，居民经济收入、文化层次相对较低，占地广袤，人员分布密度稀，周边附近二、三级医疗机构资源相对不足；B类属于一般农村地区，共9家，相对经济文化条件较远郊农村高，动迁居民较多，距离区级医疗中心或二级医院距离较近；C类属于城郊结合地区，共11家，居民流动性较大，居民经济收入、文化层次相对较高，有二、三级医疗机构配套资源；D类属于中心城区，共13家，经济发达，人口分布密度大，居民经济收入、文化层次最高，周边配套二、三级医疗机构资源充足。

1.2 方法与观察指标

比较分析2019年和2020年上海某辖区社区医疗卫生机构卫生服务情况，人均基本医疗服务量变化、人均公共卫生服务量变化、签约服务情况和疫情防控工作量等数据指标。

通过医院信息系统（hospital information system, HIS）抽取各社区卫生服务中心年度门急诊人次和实际占用总床日数数据，合计为总医疗人次，除以各中心当年度在岗职工人数得出人均基本医疗服务量，同时抽取关数据计算药占比、耗材比。通过国家基本公共卫生服务平台获取各社区卫生服务中心的疫苗接种剂次、高血压随访人次、糖尿病随访人次和孕产妇随访人次，合计为公共卫生服务总人次，除以各中心当年度在岗职工数得出人均公共卫生服务量。通过上海市综合改革平台应用程序（APP）获取各社区卫生服务中心的总签约率、重点人群签约率、社区就诊率、组合内就诊率、高血压控制率、糖尿病控制率等指标。以自制问卷调查各社区卫生服务中心疫情防控任务和承担工作，统计疫情防控工作量，并进行标化，疫情防控标化工作量是在人均基本医疗业务量和人均公共卫生服务量的基础上换算。问卷内容包括居家隔离观察人数、急救中心转运人次数、集中隔离点工作天数、确诊病例终末消毒次数、发热患者接诊人次数和管理道口数，按标化工作量系数核算，计算得各社区卫生服务中心疫情防控总标化工作量。

1.3 统计学分析

采用EpiData 3.1软件录入数据，采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。

2 结果 2.1 上海某区社区卫生服务机构基本情况

调研的上海市该区占地约1 200 km²，人口服务量约555万，辖区共有47家社区卫生服务中心，其中A类14家，B类9家，C类11家，D类13家。2019年度该辖区社区卫生服务中心在岗卫生技术人员6 041人，占全体职工的86.2%；在岗卫生技术人员本科占65.4%，硕士占5.5%；中级职称占50.8%，高级职称占6.1%；2020年度在岗卫生技术人员6 188人，占全体职工的87.1%；在岗卫生技术人员本科占67.9%，硕士占5.7%；中级职称占51.6%，高级职称占6.4%。两年间在岗人员在合理增长范围。

2.2 社区卫生服务综合改革签约服务情况

2015年3月，《市政府办公厅印发〈关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见〉》（沪府办发〔2015〕6号）^[2]，开展“1+1+1”签约服务。该辖区2020年度社区重要签约服务考核指标总签约率、重点人群签约率、社区就诊率、组合内就诊率和糖尿病控制率与2019年度同期比较有所提升，高血压控制率基本保持稳定，见表 1。

2.3 四类地区社区卫生服务中心卫生服务基本情况

2020年该辖区人均基本医疗服务量较2019年同期比较明显下降，人均公共卫生服务量基本持平，药占比、耗材占比指标同期增长，见表 2。

2.4 社区服务中心承担的疫情防控工作服务情况

2020年该辖区四类地区社区平均承担的防控服务量指数包括居家隔离医学观察人数、发热门诊或哨点、核酸采样人次数、120转运人次、集中隔离点工作天数、终末消毒次数、管理高速道口数等，见表 3（括号内数字表示按社区标化工作量单位1换算的系数，总标化工作量即已核算所得工作量）。四类地区各社区卫生服务中心承担疫情防控标化工作量平均为1万以上标化单位，其中A类地区最低，C类地区最高。

3 讨论 3.1 签约服务工作稳中有升，不同地区进展不同

调查结果表明，该辖区2019年和2020年各社区卫生服务中心在岗卫生技术人员情况保持合理增长。社区家庭医生2020年度总签约率、重点人群签约率、社区就诊率及组合内就诊率、签约居民糖尿病有效控制率较2019年均有不同程度的增长，签约居民高血压控制率也基本保持在2019年水平，表明社区医务人员在坚持防控第一的前提下，保证了社区签约服务工作的稳步开展与提升，为进一步做实做细签约服务工作提供了基础。但四类地区仍有差异，总签约率和重点人群签约率B类地区增幅最大，可能是由于B类地区前期签约基数较其他类地区低，启动进度不同。尤其是B类地区重点人群签约率102.9%，也可能存在该地区动迁居民较多、流动性大，其他地区人员就诊签约于该地区较多，需进一步梳理人口库及调研探讨。在上海市卫生健康委员会《上海市家庭医生签约服务规范（2020版）》^[3]的大政方针“做实做细签约服务工作”的背景下，重点人群签约率明显提升。在签约慢性病管理中，B和D类地区慢性病管理（高血压、糖尿病控制率）效果明显高于2019年，而A和C类地区慢性病管理效果较2019年下降，可能是D类地区签约居民文化程度、经济收入相对比较高，对慢性病自我管理意识较强，对智能手机沟通、互联网就医等工具操作接受程度快，社区家庭医生开展线上服务^[4-5]进行健康宣教、诊疗管理，同时基本不影响签约居民的慢性病服务。而B类地区近年动拆迁居民较多，主要是城区居民转近郊居住，人群文化层次和经济收入也相应提高，故接近于D类居民情况。而A类是远郊农村，居民大部分不太会使用智能手机和互联网操作，C类是城郊结合区，人户分离较普遍，人员情况相对较复杂，疫情下更难以管理和追踪慢性病各项指标，对于这两类地区需综合考虑，在结合地域人文经济等具体情况下，进一步探索加强疫情下的慢病管理服务工作。

3.2 基本医疗服务量有所下降，与呼吸系统疾病患病减少有关

上海市启动重大突发公共卫生事件响应机制的疫情防控时期，疫情防控第一，日常诊疗精准服务，维持必要的面诊和线上沟通诊疗服务（线上诊疗服务未纳入本研究的医疗服务量统计）。研究结果显示，该辖区社区医疗机构人均基本医疗服务量较2019年明显下降，基本上与全国各地医疗机构情况相似^[6]，可能是因为社区基本上以呼吸道疾病、慢性病诊疗为主^[7-8]。疫情防控要求下，呼吸道疾病基本统一管理，2020年呼吸道疾病在社区就诊较2019年少，有待进一步社区诊断调研。人均基本医疗服务量A类远郊最少，D类地区最多，可能还是和当地居民就医习惯有关，A类地区农民较多，会应用智能手机、互联网操作的人相对较少。该辖区社区人均公共卫生服务量2020年基本维持在2019年水平，但各类地区仍有差异。A和B两类地区同比有增长，C和D两类地区同比有下降，这可能和各地区疫情状况不同，人员对疫情防控状态下自我管理疾病能力不同有关，有待进一步调研探讨。2020年社区卫生服务药占比指标较2019年有所增长，可能与社区卫生服务综合改革不断推行长处方、延伸处方等政策^[7]有关，也可能和启动应急响应时期一些有创治疗和检查暂缓等相关。耗材占比总体维持在2019年水平，A、B和C三类地区相对较低，D类较高，有待于进一步调研是否与地域经济文化相关，是否与居民需求和医生诊疗理念等相关，亦涉及卫生经济学领域。各地区相关指标差异提示，相关主管部门可根据疫情防控情况及各地区差异调整相关政策及考核标准。

3.3 社区卫生服务机构承担大量疫情防控工作，做到防控诊疗两不误

该区社区卫生服务中心承担了大量的疫情防控工作量，主要涉及居家隔离医学观察、发热门诊或发热哨点接诊、120转诊服务、核酸采样、集中隔离点医学观察、道口医学监测服务等，四类地区标化后的工作量略有差异，可能与地区人员、疫情案例发生数等情况不同相关。上海拥有国际机场, 承担入境人员的疫情防控管理，该区服从上级统一指挥部署，社区卫生服务中心承担管理对象的体温监测、核酸检测、居家隔离医学观察、隔离点医学观察以及其他相关服务，相比其他区社区卫生服务中心的疫情防控工作量更多，有待于数据进一步调研证实。调研显示，该区社区卫生服务中心在保证防控工作的前提下，切实做到了防控诊疗两不误，医务人员充分履行了应尽的职责和义务，疫情下社区医疗管理有序落实，疫情常态化下平战结合有成效，为应对应急状态下开展社区卫生服务中心工作提供了经验和参考。

研究主要调研社区卫生服务中心总体基本医疗、公共卫生、签约服务等相关的服务量，未进一步探讨具体到医务人员个人工作量、工作压力及居民满意度等指标，有待后续进一步调研探讨。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突