根据中国高血压调查最新数据显示，2012—2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%（标化率为23.2%）^[1]。高血压作为最常见的慢性病，很容易引起高血压心脏病、高血压肾病等并发症^[2]，不仅损害高血压患者身体健康，也会造成医疗费用增长。高血压人群是家庭医生签约服务的重点人群，上海市家庭医生签约服务规范中针对高血压人群，家庭医生团队提供集健康教育、疾病筛查、诊断、治疗及长期随访管理等医疗和预防融合的一体化管理模式，相较于一般的门诊医疗管理，患者对家庭医生满意度和依从性更高，血压的控制效果也更好^[3]。

作为上海市第二批家庭医生签约服务制度试点地区，青浦区于2017年开始推行家庭医生签约服务制度，2018年开始对家庭医生签约服务工作进行考核，支付家庭医生签约服务费，以激励家庭医生提供更好的签约服务，将居民留在社区一级医疗卫生机构就诊，从而对签约居民的门诊医疗费用进行管控。

研究采用回顾性分析，梳理青浦区2017年高血压签约居民在2014—2020年间的门诊就诊数据，分析签约居民签约前后的医疗费用变化情况，并模拟预测签约居民未签约情况下在各级医疗机构的门诊就诊情况及医疗费用变化情况，探讨家庭医生签约服务制度对签约居民就医流向和医疗费用的影响，为下一步医疗保险支付推行提供政策建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源与收集方法 1.1.1 文献评阅

查阅中国知网、pubmed等数据库，搜索与家庭医生签约服务和门诊费用相关的文献147篇，了解家庭医生签约服务相关背景以及卫生费用的比较指标和方法。

1.1.2 二手资料

家庭医生签约人群数据库和签约人群门诊就诊数据库。其中签约数据字段包括年龄、性别、签约机构、身份证号等相关信息。门诊就诊数据包括就诊机构名称、代码、疾病诊断代码、疾病诊断说明、就诊日期、门诊总费用、各种类别费用等相关信息。

1.2 研究方法 1.2.1 描述性分析

主要用于描述高血压签约居民的人口学特征，并对签约前后青浦区家庭医生签约服务所产生的医疗费用的控费成效予以分析描述。

1.2.2 趋势预测法

选用3种模型，预测2017年高血压居民在未签约情况下2018—2020年门诊人次占比。模型1：采用最小二乘法，设拟合直线的公式为y=ax+b，其中，x为时间，y为门诊人次占比；模型2：采用对数法，将因变量Y进行对数转换，y =f (lgx)；模型3：采用指数法，设拟合直线的公式为y=x²+b。依据2018—2020年门诊人次占比预测结果，计算得到2018—2020年的高血压患者未签约情况下的门诊就诊人次和门诊费用情况，并与真实情况对比，评估家庭医生签约对高血压患者就医流向和门诊医疗费用的影响。

2 结果

2017—2020年上海市青浦区高血压签约患者共计311 554人，截至2020年12月31日，共计114 741名高血压患者，占比36.83%，其中男性占50.54%，女性占49.46%；年龄60岁及以上者占67.24%；2017年签约高血压居民为27 831人，平均年龄为（71.13±10.48）岁。

2.1 总体就诊情况

2017年签约高血压居民签约前后门诊年增长率存在差异，签约前门诊人次、门诊总费用、门诊均次费用年增长率均低于签约后，门诊人次签约前2016年年增长率为3.86%，签约后2018年年增长率为0.62%；门诊总费用签约前2016年年增长率为37.26%，签约后2018年年均增长率为1.96%；均次费用签约前2016年年增长率为32.16%，签约后2018年年增长率为1.33%。2020年受疫情影响，门诊人次数较2019年下降0.78%。高血压门诊总费用和均次费用均有所增高。见表 1。

2.2 分级别医疗机构就诊情况

2017年签约高血压居民门诊分级别医疗机构就医来看，一级医疗卫生机构就诊人次占比高，均次费用最低；签约后一、二、三级医疗卫生机构门诊人次和门诊费用年增长率跟签约前相比呈现下降趋势，年增长率逐渐平稳。

从分级别医疗机构高血压门诊占比来看，一级医疗卫生机构高血压人群门诊人次占比达80.00%以上，一级医疗卫生机构门诊人次占比在签约前呈现下降趋势，签约后有所增加并逐渐稳定在84.49%这一水平。签约前2016年一级医疗卫生机构门诊人次占比80.44%，门诊总费用占比61.17%，门诊均次费用为116.46元；签约后2018年一级医疗卫生机构门诊人次占比87.17%。门诊总费用占比76.57%，门诊均次费用为135.5元。2017年签约高血压人群签约前后分级别医院门诊就诊情况见图 1。

2.3 趋势预测医疗费用损益分析情况

以青浦区高血压人群2014—2016年门诊分级别就诊人次占比数据，采用3种模型预测2017—2020年门诊人次占比，模型拟合结果见表 2。在3种模型下，R2均较大，构建的回归方程较好，回归模型的拟合效果均较好，使用原数据用模型1最小二乘法来进行2017—2020年门诊人次趋势预测。

用青浦区2017年签约高血压居民2014—2016年在一、二、三级医疗卫生机构门诊人次占比数据进行趋势预测，得到未签约情况下分级别医疗机构预测门诊人次占比，见图 2。

用青浦区2017年签约高血压居民2018—2020年就诊总人数，根据预测的一、二、三级医疗卫生机构2018—2020年高血压门诊人次占比，计算出2018—2020年一、二、三级医疗卫生机构门诊预测人次；根据当年度一、二、三级医疗机构门诊均次费用，得到签约高血压居民2018—2020年在一级医疗卫生机构门诊就诊医疗费用为1 641.64万元，二级医疗卫生机构门诊就诊医疗费用为2 151.21万元，三级医疗卫生机构门诊就诊费用为304.3万元。

综合预测结果，青浦区2017年签约高血压居民2018—2020年在各级别医疗机构门诊就诊预测费用合计为4 097.15万元，实际发生的费用为3 300.56万元，趋势预测家庭医生签约服务的高血压居民2017年合计节约医疗费用796.59万元, 占实际医疗费用的24.13%。

3 讨论与建议 3.1 讨论

从年增长率来看，高血压居民签约前门诊医疗费用年增长率均高于签约后年均增长率，签约后年增长率曲线变平缓。家庭医生签约使一级医疗卫生机构门诊就诊人次比例逐年上升并且逐渐稳定，线性趋势预测下2018—2020年节约了医疗费用796.59万元, 节约的医疗费用占实际医疗费用的24.13%, 说明青浦区家庭医生签约服务有效地节约了签约高血压患者的医疗费用。

从分级别医疗卫生机构就诊人次比例情况看，高血压患者一级医疗卫生机构门诊人次占比高，一级医疗卫生机构门诊均次费用低。家庭医生以一级医疗卫生机构的全科医生及团队为主，签约居民医疗费用管控好的可能原因：一是与一级医疗机构的家庭医生团队承担了高血压患者绝大多数健康管理和就诊工作相关，家庭医生通过签约服务，使签约居民更信任家庭医生，依从性更高，签约居民更愿意去一级医疗卫生机构就诊，从而有利于医疗费用的控制。二是家庭医生签约有利于改善签约居民健康状况，有研究表明，家庭医生的定期血压监测、长期随访、健康教育、延伸处方等措施，对高血压人群加强管理，改善了高血压患者健康状况^[4]，对签约居民医疗费用有一定的控制作用。

家庭医生签约对高血压居民医疗费用的影响尚存在的问题：医疗总费用逐年增长的趋势仍在继续。一是因为高血压患者人数逐年增长；二是因为在现阶段医疗保险按项目付费报销制度下，居民可以在不同区域内自由就诊，出于对家庭医生的不信任以及能力的不认可，一部分高血压居民首选二、三级医疗卫生机构就诊，签而不约，家庭医生很难对其进行签约服务，同时家庭医生很难对签约组合内外二、三级医疗卫生机构医疗费用的使用和签约居民健康状况进行把控，因此很难控制签约居民医疗费用的增长。同时，本研究线性趋势预测用的是2014—2016年的各级别医疗机构门诊人次数据，时间跨度较小，会存在一定的偏差。预测使用的是以往的数据，没有考虑到该数列其他因素变动及相关关系，也没有考虑到存在于时间数列中的季节变动特点，与真实未签约情况下医疗费用的实际数额会有差异。

3.2 建议 3.2.1 继续推行家庭医生签约服务制度，加强家庭医生团队建设，提升服务能力和质量

研究显示，家庭医生签约服务有助于节约医疗费用，一定程度上控制了医疗费用的增长幅度，因此需要继续推行家庭医生签约制度。现阶段家庭医生多为全科医生，传统的社区卫生服务多为慢性病门诊和公共卫生服务，虽然价格低廉、就诊便利，但面对二、三级医疗卫生机构的竞争，社区卫生服务的技术和能力短板明显。随着后疫情时代的到来、互联网医疗的发展，家庭医生也面临着推进互联网医疗、提供更新的服务的挑战，需要加强家庭医生团队建设，打造家庭医生品牌意识，吸引更多年轻医生愿意从事家庭医生工作。同时，更要注重向质量型发展，积极塑造职能、职称宽窄合适的金字塔型的专业人才梯队^[5]。

3.2.2 充分发挥医疗保险的主导作用

现阶段不能有效控制高血压患者医疗费用的增长，除了签约人群疾病和就诊医疗机构选择等影响因素外，还因为现阶段医疗保险支付仍是按项目支付，医生的收入大部分是来自于按项目付费的医疗费用，这并不利于医疗机构控制医疗费用^[6]，因此，未来可以探索通过医疗保险支付方式改革，充分发挥医疗保险在家庭医生签约制度下的主导作用^[7]，将更多病情稳定的高血压患者留在基层就诊，增强家庭医生与患者的双向联系，更好地实施健康管理和费用控制。

3.2.3 完善与上级医疗机构联动机制

患者作为医疗信息的弱势方，很难完全了解各医院的业务范畴，无法迅速找到与自己匹配的医疗机构。同时，由于基层和二、三级医疗卫生机构尚未做到真正的信息互通，家庭医生很难对转诊的患者进行医疗费用控制和健康状况追踪^[8]。这就需要二、三级医疗卫生机构同基层医疗卫生机构合理分工，搭建患者信息平台，家庭医生通过授权可以看到患者的就诊经历，全面了解签约患者情况，才能够给予合理、精准的门诊及转诊和健康管理服务，从而有助于减少患者的医疗费用负担^[9]，控制医疗费用的增长。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突