2021年1月某肿瘤专科医院因新型冠状病毒肺炎疫情防控要求实施闭环管理。其间，医院感染管理部门积极组织院内流调、消杀、培训、区域划分、隔离观察病区设置和疫情动态监测，控制疫情蔓延。现总结闭环管理中医院感染防控工作的实践与经验，为医疗机构应对突发事件的医院感染管理提供借鉴。

1 闭环管理期间医院感染防控工作实践 1.1 医院感染防控工作体系

突发事件应急管理机制的构建要求是统一指挥、反应灵敏、协调有序、运转高效^[1]。病例确诊后，在市疫情防控工作领导小组办公室的统一领导下，医院迅速组建疫情防控领导小组，统一组织应急处置，分工负责，协调联动，重构工作重点，将疫情防控融合到对闭环管理的住院患者抗肿瘤治疗中，构建“医防融合”的医院感染防控策略。医务科负责住院患者医疗安全管理；护理部负责住院患者家属管理，以及全员新型冠状病毒核酸主动筛查采样；保障中心对安保和后勤保障人员工作进行部署，负责设备维护和全员生活物资配送；院长办公室负责组织协调各科室工作；医院感染管理科负责制定和落实医院感染防控措施，制定包括医院分级分区域防控和全员防护方案、人员活动管控、健康监测、消杀和环境采样监测等共计20余项制度，并对制度进行调整、细化、落实、监管。

1.2 医院感染防控工作的组织架构

医院闭环管理期间成立感染防控管理小组，由市级医院感染防控专家部署工作安排，该小组向下分为协调组、督查组、消杀采样组、培训组和材料收集汇总组，负责医院闭环管理医院感染防控工作制度的建立和培训，防控措施落实的监督和协调，对每日工作汇总形成简报，反馈问题，及时解决。

1.3 楼宇管控、人员活动限制

限制人员流动、减少接触仍是目前疫情防控的主要手段。通过对确诊病例流调，排查密接和次密接人员，尽快隔离。纳入闭环管理人员严格限制活动范围，各楼宇出入口配备安保员，实施楼宇人员通行管理，对药品配送、必须诊疗项目人员、物资配送、医疗废弃物处置、疫情防控小组等人员进行登记备案，做好相应级别的防护，在完成工作需要的范围内行动。

1.4 划分风险级别，分区域防控

新型冠状病毒肺炎是一种新发传染病，闭环管理期间医疗机构内部风险级别划分尚无统一标准。根据疫情防控需要和医院实际情况，遵循整体、科学、实用原则^[2]，因地、因时、因事分级。本次闭环管理中，根据是否与确诊病例可能有交集和确诊病例活动涉及区域环境的病毒核酸检测结果，将院内区域分为低、中、高3个风险级别。最终划定发热接待中心、单间隔离观察病区和核酸检测实验室为高风险区，环境检测阴性的诊疗区域为中风险区，与住院患者无近距离接触的行政和后勤区域为低风险区。根据风险划分采用不同防护级别，领用相应级别防护物资。

1.5 隔离观察病区的设置

医院疫情常态化管理时按照管理要求已预留了隔离观察房间，闭环管理时高风险区人员需要单间隔离观察，评估预留隔离病房数不能满足需求，立即启动紧急腾挪改造。腾空住院病区3个楼层，改造门诊楼的4个楼层，共计118张床位为单间隔离观察病区。首先清空门诊改造区域房间内所有可移除的物品，根据“三区两通道”原则对改造的观察区增设临时门、通顶物理隔断，规划医护和患者路线、电梯停靠设置。其次，由于紧急腾空改造，防止工作人员混淆区域，对各区域和通道设置醒目标识和路线地标指引。最终闭环管理结束后，隔离观察病房区域使用超低容量喷雾器进行终末消毒，过氧化氢消毒湿巾擦拭环境和物体表面，清洁消毒质量监测和环境核酸采样合格后恢复之前的布局和设置。

1.6 防护和医疗等物资运送

采用无接触配送方式，每层楼清洁梯处安置物品摆放台，由专人配送，将物品放置后电话通知使用区域负责人领取，避免双方人员接触。药品、医用和防控物资配送分别由药剂科和后勤保障中心专业人员负责；生活物资，包括饮用水、餐食和生活用品由社工部组织医院职工做志愿者参与物资保障，分组负责固定区域配送。

1.7 环境消杀及效果评估

有效消杀是控制疫情的重要手段，是阻断疫情传播的重要一环。闭环管理期间组建“定人、定时、定区域”的网格化闭环消杀模式（图 1）。公共区域由消毒员和督查员组队，共计20人组成6个消杀小组负责消杀，其余区域由保洁人员负责，消毒方法参照《上海市新型冠状病毒炎现场消毒技术指南》^[3]，日常中高风险区域每天4次，低风险区域每天2次。消毒效果评估和督查由医院感染管理科负责，包括清洁消毒质量监测和新型冠状病毒核酸环境检测评估。

首先是确诊病例活动轨迹涉及的场所，在病例确诊后2 h内由区疾病预防控制中心进行环境和污水处理系统新型冠状病毒核酸检测采样，对环境污染情况进行评估。全面消杀后区疾病预防控制中心再次进行环境采样，评估消杀效果，2 d后由医院感染管理科对该类区域范围进行环境采样评估。其次是隔离观察区患者必须进行手术、介入或者影像学检查等诊疗活动涉及的场所，或者发热人员筛查涉及的计算机断层扫描（CT）室等，每次操作结束进行终末消毒，使用过氧化氢超低容量喷雾器进行空气消毒，空间密闭30 min后用过氧化氢消毒湿巾擦拭环境和物体表面，用含1 000mg/L有效氯消毒液湿式拖地。终末消毒后采用便携式ATP荧光检测仪评估清洁度，并进行病毒核酸环境采样检测。再次是对其他中低风险区域的清洁质量监测并每天进行病毒核酸环境检测抽查。

环境采样方法依据《上海市新型冠状病毒相关环境采样要求》^[3]，物体表面采样用病毒采样管（内含病毒采样保存液）和采样拭子。用浸有采样保存液的拭子在物体表面横竖涂抹各5次，并随之转动采样拭子，折去手接触部位，将拭子放入采样管中，旋紧管盖，装入密封袋，再放入生物转运箱，立刻运送至PCR实验室进行检测。

1.8 防控宣教，巩固防护能力

强调全员注意正确佩戴口罩和手卫生操作，尤其在各项操作前后和进食前必须做好手卫生。并且分层次进行紧急全员培训宣教，提高防护意识，正确实施医院感染防控措施。第一，对在非高风险区工作的医、药、护、技人员，之前已有多次院内培训，闭环管理后通过微信把学习资料发给科室感染防控专员，由科室组织培训，并利用问卷星在线考核。第二，对进入高风险区域的人员除完成基础知识培训外，更加注重实操能力，进行个人防护用品穿脱的现场演示教学和演练。指定高风险区内1位熟练掌握正确穿脱流程的人，负责循环培训区域人员和日常督查。第三，对安保、食堂、保洁等后勤保障工作人员，小范围多次面对面循环重复强化培训，保障个人防护措施正确执行。第四，对负责消杀的后勤保障人员进行含氯消毒液配制、空气、地面、物体表面消毒等方法操作的专项培训。

1.9 医疗废弃物处理

全院生活垃圾作为医疗废弃物处理，医疗废弃物双层黄色包装袋盛装，达到3/4包装袋容量时，分层鹅颈结封扎，外包装均匀喷洒1 000mg/L有效氯消毒液并标示清楚。核酸检测实验室检测耗材、个人防护装备等潜在感染性医疗废弃物在实验室进行压力蒸汽灭菌处理，按照感染性医疗废弃物收集处理。所有医疗废弃物均由专人经专用通道专用电梯收集，密闭运输，集中处置，做好交接转移记录。

1.10 健康监测预警

为尽早发现可能的潜在感染患者，遏制疫情蔓延，需要开展预警监测。全员监测体温、咳嗽等呼吸道症状和定期核酸检测，以便及时发现感染者，隔离感染源，降低扩散风险。

1.10.1 落实纳入闭环管理人数

闭环管理中人员结构复杂，如何做到不遗漏、早发现、及时处理健康监测异常人员是疫情管控的难点。医院按照网格化分类、分级、定点，将人员划分到固定的网格中管理，快速落实闭环管理的人数。由网格员负责收集管理区域人员健康信息，督查本网格内人员完成核酸检测，确保不遗漏。

1.10.2 定期进行核酸筛查

闭环期间第1周每隔1 d检测核酸、第2周每隔2 d检测核酸。住院患者、陪护人员、高风险区和非通勤医护人员在各自病区进行核酸采样，通勤人员于检测日到医院先进行采样，其他低风险区人员设置核酸采样点分批次进行采样。各病区采样由科内接受过专门培训的护士负责，集中采样点由护理部组织护士核酸采样组负责。为快速完成闭环管理期间核酸定期检测的需求，启用PCR实验室的储备检测能力，同时，市疫情防控指挥部协调其他医院检验科增派人力支援。

1.10.3 对发热或有呼吸道等症状人员排查

对于预警异常人员，如体温≥ 37.3℃或有咳嗽等呼吸道症状，多部门协同鉴别诊断。立即采集鼻咽样本进行病毒核酸检测、查血常规，由专人引领乘专用电梯、走预先规划路线至专用CT室完成影像学检查，专用的电梯轿厢、CT检查室和检查设备等均一用一消杀。未排除病毒感染前在隔离区留观，排除感染后回归原闭环管理区域。闭环管理期间出现发热20人次，其中本院医护8人次，住院患者6人次，患者家属2人次，第三方人员4人次，均排除病毒感染。

1.11 全方位、全流程监管

充分利用信息化手段，对医院感染防控措施的执行进行全区域、全员、全流程的监管。一是通过网格化，设置人员健康监测大网格6个和清洁消毒大网格3个，根据情况每个大网格下设数量不等的二级网格，每个网格设组长，每天微信群汇报各网格人员健康监测结果以及各区域清洁消毒完成情况，实现全员健康监测监管和消杀的全区域监管；二是现场巡查和视频监控不留监管死角地对全员实施活动管控、个人防护措施落实督查；三是查看医院感染监测信息系统，对体温异常患者鉴别诊断的全过程进行追踪；四是对行CT检查、手术操作等人员活动的重点环节实施从患者接送到检查或手术相关人员的防护、医疗废弃物处理和消杀工作的全流程监管。

2 闭环管理期间医院感染防控工作面临的主要难点

闭关管理应急处置具有突发公共事件的共同特点，存在不确定性、复杂性和多变性。感染防控涉及面广人多，工作有诸多难点。

2.1 人员分流分层分区管理

突发公共卫生事件具有紧急、突发、不确定性，妥善的人员分层分流、快速安置、短时间内实现人员活动管控、减少人员流动是切断传播途径、降低传染风险所必须的。医院在启动应急预案、实施闭环管理后，经过流行病学调查，密接和次密接人员由属地疾病预防控制中心负责集中隔离医学观察，纳入闭环管理人员仍有6 260人。滞留人员多、结构复杂，包括医护人员、实习生、研究生、进修医师、规范化培训医师和工勤、保洁、保安和其他在院工作的第三方人员，还有住院患者和陪护家属、门诊患者等，人员分流、分层，分区管理成为处置难点。

2.2 环境和医疗设备消杀

环境和物体表面消毒是传染病控制的重要措施。确诊病例在院内行径路线和涉及区域场所环境采样后，需要立即开展消杀。由于密接和次密接涉及的多为后勤保障人员，在需强化清洁消毒的前提下，消毒频次增加，直接面临清洁人员人手短缺、保洁工作量加大的实际困难。为保障闭环管理期间的正常诊疗，医疗设备需一用一消毒，尤其是放疗、介入治疗和影像学检查涉及的大型医疗设备和手术器械的洗消等也是消杀工作面临的难题。

2.3 医院感染防控宣教工作

在日常工作中医院感染管理科多次组织新型冠状病毒肺炎诊疗和防控培训，闭环管理期间必须保持高度的防控意识，强化防控措施的执行，不能有放松和侥幸心理。但实施楼宇封闭，人员活动限制，如何对不同人群高效、全覆盖、有针对性地进行相关宣教存在困难。

2.4 疫情动态监测

闭环管理期间需要进行疫情动态变化预警，确保预警监测数据的准确性和及时性，不遗漏。纳入闭环管理的全部人员都需要进行体温、呼吸道症状监测和核酸定期筛查，发热或有症状者需要及时启动鉴别诊断流程。患者监测和工作人员的自我健康监测信息汇总收集量大。另一方面，闭环管理期间全员定期核酸采样量大，检测工作任务重。

3 相关对策与措施

为了保证闭环管理期间在院患者必要的诊疗有序进行，医院感染防控小组制定了闭环管理医院感染防控制度和流程并高效实施，未发生新型冠状病毒医院感染事件。对闭环期间各项管理措施进行复盘，以便调整应急预案，改善管理机制。基于闭环管理的实践经验，总结医院闭环管理期间医院感染防控的对策与措施。

3.1 闭环管理期间医院感染防控策略的制定

医疗机构需要在组织和管理上重视建立健全应对突发公共卫生事件的医院感染防控工作机制^[4]。闭环管理期间，医院感染的防控与日常本质相同，是风险管理，通过风险的识别、干预、控制^[5]，达到防控的目标。对医院区域和人员进行风险评估，分级分区采取相应的防控措施，建立制度和流程。注重培训宣教，提高全员防控能力和意识。通过信息化手段实施网格化管理，主动监测、早期识别风险、及早干预。全过程监督，控制风险，科学、规范、循证地进行医院感染防控实践。

3.2 应急预案和演练

应急管理应以预防为主，医疗机构评估自身风险隐患，制定应急预案，进行实地情景演练，不断完善改进预案。重视预案的实用性，应急预案是整个突发公共卫生事件应对的指导手册，对于及时、有效应对突发事件至关重要^[6]。有可操作性强的应急预案，应急处置时才能有条不紊，不然容易陷入慌乱和盲目。有效的应急管理预案是提升处置能力的重要环节，预案编制应通盘考虑涉及的人、事、物和行动路线等，重点解决谁来做、何时做、何地做、做什么、怎么做的问题^[7]。当预案启动时，需要结合实际事件发生的情况、环境和其他影响因素，灵活调整方案。

3.3 多部门的协作

医疗机构突发公共卫生事件应急闭环管理需要统一指挥、协调联动、分工明确、责任清楚，迅速调动需要的一切人力、物力和财力有效应对，控制疫情蔓延。医务、护理、医院感染防控、基建、后勤和安保等各部门在医院疫情防控领导小组统一领导下，信息共享、及时沟通、相互协同合作，需要具备科学性和专业性，精细化、全面化，高效化的管理。引入网格化管理的模式可以提升突发事件应急管理的处置能力^[8]，具有人员或区域的全覆盖、高效的信息收集和精准反馈等优势。本次闭环管理应急处置过程中网格化管理在消杀、人员管理和健康监测中起到了很好的效果。

3.4 医院感染防控专业能力的保障

重视感控专业队伍建设有利于提升应对突发事件专业能力水平^[9]。医院感染防控人员的专业技能是医院感染防控机制构建的核心和关键。由市级医院感染防控专家和该院感染防控专职人员组建的医院感染防控小组，含有公共卫生医师、临床医师、护理专业人员，分别具有相应的专业技能，部分人员具有应急处置实践经验。医院感染防控小组能迅速科学地作出决策，制定依法依规、科学的医院感染防控制度和流程，指导措施的落实，监督并不断优化调整流程。

3.5 医院感染防控专业人员配备

疫情发生后，专业医院感染防控体系发挥出重要作用^[10]，但也暴露出一些不足。截至2020年12月，上海市1000张及以上床位数的大型医院感染防控专职人员配备达标率仅69.2%^[11]，医院感染防控学科体系不健全，专职人员岗位胜任力参差不齐^[12-15]。2021年，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布了《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》（联防联控机制综发〔2021〕88号）^[16]，《上海市卫生健康委员会上海市人力资源和社会保障局关于印发加强本市医疗机构院感防控队伍建设实施方案的通知》（沪卫医〔2021〕84号）^[17]随即出台，反应出医院感染防控专业人员配备和专业能力建设在疫情常态化防控管理中的必要性和紧迫性。应按医院规模配备足够的感染防控专业人员，为医疗安全运行和感染防控保驾护航。

3.6 提高医院感染防控工作的重视度

医院感染管理属于具有专业技术的行政科室，需要完善医院感染防控学科体系建设，提升专业人员技能，同时也需要医疗机构和所有临床一线工作人员的重视。医疗机构层面重视有利于形成医院感染防控文化氛围，保障医疗质量和医疗安全。临床一线工作人员重视有利于增强临床感染防控技能，提高感染防控意识，在诊疗活动和后勤保障过程中全链条践行科学防控，保护自身和患者安全。尤其在公共卫生应急事件处置过程中更需要日常重视和培养积累的感染防控技能，增强医疗机构整体防御能力。

3.7 后勤人员的管理

本次闭环管理中确诊病例为医院的第三方后勤保障人员，虽然患者为院外感染，医院主动筛查发现确诊，但是这部分工作人员主要负责患者照护、病区保洁、物资运送等，如果防控措施落实不到位，极易造成感染在院内播散。后勤保障人员可能存在个人防护和清洁消毒等有专业性要求的技能掌握不足、手卫生依从性低、防护意识薄弱等问题，所以需要重视培训，提高防护技能，增强防护意识。因为文化程度较低，比如保洁员初中及小学以下文化程度者占60% 以上^[18]，对这部分医院工作人员的培训应该以简单易懂的语言讲述，并现场操作演练，规范培训，严格要求。日常工作中加强工作现场考核和督查，包括消毒液配制、床单位和诊疗区域清洁消毒质量监测、口罩佩戴、手卫生执行等，以培训和督查促进消毒和防护效果提升。医院后勤管理部门、医院感染管理科、物业公司等联合管理现场办公，早期发现后勤保障不完善的部分，及时整改，减少防控漏洞。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突