世界卫生组织强调“安宁疗护是‘以人为本’的综合健康服务体系中至关重要的组成部分，缓解严重疾病给患者带来的生理、心理、社会和灵性的痛苦，是全球性的道德责任。”^[1]据世界卫生组织估计，全球每年有4 000万人需要安宁疗护服务，其中78% 生活在中低收入国家，只有14% 能够得到需要的安宁疗护服务。随着人口老龄化的不断加剧及肿瘤疾病负担的持续加重，我国对高质量安宁疗护服务的需求也日益增加，而当前由于安宁疗护收费机制不完善，工作不被社会所理解，专业发展和晋升受制约等因素，导致愿意从事安宁疗护的医务人员匮乏，安宁疗护服务提供不足，直接阻碍了安宁疗护的发展^[2]。医生、护士作为安宁疗护服务提供主体，从事安宁疗护工作的意愿对安宁疗护服务的可及性和质量，以及安宁疗护的可持续发展起到至关重要的作用。本研究选取上海市作为典型案例，通过横断面研究调查医务人员从事安宁疗护工作的意愿，并结合决策树模型和logistic回归模型分析其影响因素，为提高医务人员参与安宁疗护工作的积极性、建设安宁疗护人才队伍、促进安宁疗护事业发展提供科学依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

采用抽样调查方法，于2019年10—12月对上海市16个区228家注册临终关怀科或开展安宁疗护服务的机构（包括医院、社区卫生服务中心、护理院养老院）的医务人员安宁疗护从业意愿进行调查，每机构调查在岗医务人员30名，包括行政管理人员5名、医生10名、护士10名、医技及其他人员5名，实际调查中为避免无效数据，每机构增加5% ~ 10% 的样本量，最终实际调查医务人员7 751名，剔除无效问卷47份，获得有效问卷7 704份（有效回收率为99.4%）。调查方式主要采用问卷星开展线上调查，部分三级医院由调查员现场调查。调查前由质控员对调查员进行会议培训，由调查员统一将调查表发放给受调查者，在知情同意的基础上自填完成。问卷回收后，由质控员进行反复逻辑校对和质量控制。

1.2 研究方法

以调查医务人员的安宁疗护从业意愿为因变量，以性别、年龄、民族等社会人口学特征因素作为自变量先进行单因素分析，然后将单因素分析结果中有统计学意义的变量纳入决策树CHAID模型和logistic回归模型，分析影响医务人员安宁疗护从业意愿的主要因素，并比较两种方法分析结果的差异。logistic回归模型根据一个或多个连续型或离散型自变量来分析和预测离散型因变量，能够较好地展示自变量和因变量之间的数量依存关系，是目前研究离散型因变量影响因素较常用的研究方法，但其应用条件较严格，且只纳入影响因素的主效应，应用范围有限。作为数据挖掘常用的分类和预测方法，决策树模型能自动检测并估算出众多自变量之间的交互效应，且不受多重共线性的影响^[3]，能够解决传统logistic回归模型的局限性，且树型结构使结果更直观、可理解性强。决策树模型包括C5.0、CART、Quest、CHAID等多种算法，其中CHAID法分类原理是利用χ²检验进行分支，根据χ²检验计算节点中的P值来决定数据是否仍须进行分支。在每一步，选择与因变量有最强交互作用的自变量，如果每个自变量的类别与因变量差异没有统计学意义，则合并这些类别。

1.2.1 建立决策树模型

通过CHAID算法对医务人员安宁疗护从业意愿影响因素进行分析，分割检验水准α_merge = α_split = 0.05，停止规则α = 0.05，生长层数为3层，设置父节点为100，子节点为50，按照χ²检验的检验水准进行多元列表自动判断分组，并对模型采用10折交叉验证。

1.2.2 建立logistic回归模型

采用逐步回归法对医务人员安宁疗护从业意愿影响因素进行分析，其中无序多分类变量分别设置哑变量，变量的进入概率标准α_入= 0.05，剔除概率标准α_出= 0.1。

1.3 统计学分析

使用SPSS 25.0进行统计分析。采用均数±标准差描述计量资料，采用频数和构成比描述计数资料，单因素分析采用χ²检验，将有统计学意义的自变量纳入决策树模型和logistic回归模型，分析医务人员安宁疗护从业意愿的影响因素。检验水准α = 0.05。

2 结果 2.1 调查对象基本情况及从业意愿单因素分析

7 704名医务人员中，男1 749名（22.7%），女5 955名（77.3%）；年龄（36.6±9.345）岁，其中30 ~ 50岁者4 758名（61.8%）；5 849名（75.9%）已婚；7 397名（96.0%）为汉族；6 546名（85.0%）无宗教信仰；5 132名（66.6%）具有本科及以上学历；3 476名（45.1%）为中级职称；护士2 829名（36.7%），医生2 634名（34.2%）；5 095名（66.1%）来自社区卫生服务中心；3 505名（45.5%）参与过安宁疗护服务工作。

被调查医务人员中，愿意从事安宁疗护工作者4 513名（58.6%），其中72.0% 出于职业责任和使命，14.5% 出于领导工作安排，11.1% 为了行善积德，2.4% 出于宗教信仰；在3 191名（41.4%）不愿从事安宁疗护工作者中，71.2% 认为面对临终患者压力大，14.0% 担心薪酬待遇低，9.5% 担心职业前景，5.3% 认为领导不重视或工作无意义。单因素分析结果表明，年龄、学历、职称、工作岗位、机构类型、机构性质、目睹临终患者死亡过程的经历和安宁疗护服务经历有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 CHAID决策树分析

根据方法中参数的设置，产生的决策树模型见图 1，结果显示，安宁疗护服务经历、工作岗位、机构类型、目睹临终患者死亡过程的经历、机构性质及学历均对医务人员安宁疗护从业意愿产生影响。模型的第一层是根据安宁疗护服务经历进行分枝，表明医务人员参与安宁疗护服务的经历与其意愿相关性最强，参与过安宁疗护服务的医务人员愿意从事安宁疗护工作的比例为72.0%，明显高于未参与过安宁疗护服务医务人员的意愿（47.3%）。模型的第二层是按照工作岗位进行分枝：在有安宁疗护服务经历的医务人员中，医生愿意从事安宁疗护工作的比例为62.5%，护士、行政管理、医技及其他岗位医务人员愿意从事安宁疗护者占77.6%；而在未有安宁疗护服务经历的医务人员中，医生、护士、行政管理、医技及其他岗位医务人员愿意从事安宁疗护工作的比例分别为39.1%、46.8%、60.3% 及63.2%。模型的第三层是分别以机构类型、目睹临终患者死亡过程的经历、机构性质及学历进行分枝：在有安宁疗护服务经历的医生中，所在机构类型为护理院养老院及医院者愿意提供安宁疗护服务的比例为77.8%，高于社区卫生服务中心的55.6%；在有安宁疗护服务经历的护士、行政管理、医技及其他岗位医务人员中，有目睹临终患者死亡过程者愿意提供安宁疗护服务的比例较高（78.5%）。在未有安宁疗护服务经历的医务人员中：对于医生，护理院养老院及医院工作者愿意从事安宁疗护服务的比例（55.8%）高于社区卫生服务中心（32.3%）；对于护士，社会办医机构工作者愿意从事安宁疗护服务的比例（55.9%）高于公立机构（44.2%）；对于行政管理人员，曾目睹临终患者死亡过程者愿意从事安宁疗护服务的比例较高（64.1%）；而对于医技及其他岗位医务人员，学历为大专及以上者愿意从事安宁疗护服务的比例较高（54.9%）。

2.3 logistic回归分析

logistic回归分析结果显示，机构类型、机构性质、工作岗位、目睹临终患者死亡过程的经历及安宁疗护服务经历是影响医务人员安宁疗护从业意愿的主要因素（P＜0.05）。与护理院养老院相比，社区（OR=0.697，95% 置信区间为0.552 ~ 0.880）和医院（OR=0.433，95% 置信区间为0.336 ~ 0.559）的医务人员安宁疗护从业意愿较低；公立机构的医务人员安宁疗护从业意愿比社会办医疗机构高（OR=1.273，95% 置信区间为1.005 ~ 1.613）；与医技及其他工作岗位人员相比，医生（OR=0.502，95% 置信区间为0.428 ~ 0.588）和护士（OR=0.831，95% 置信区间为0.711 ~ 0.971）的安宁疗护从业意愿偏低；曾目睹过临终患者死亡过程者（OR=1.287，95% 置信区间为1.135 ~ 1.460）及有安宁疗护服务经历者（OR=2.894，95% 置信区间为2.617 ~ 3.202）的安宁疗护从业意愿较高。见表 2。

2.4 决策树与logistic回归模型分析结果

决策树模型与logistic回归模型分析结果，安宁疗护服务意愿的共同影响因素为机构类型、机构性质、工作岗位、目睹临终患者死亡过程的经历及安宁疗护服务的经历。决策树模型总体准确率为65.0%，灵敏度为81.4%，特异度为41.7%；logistic回归模型总体准确率为64.3%，灵敏度为73.5%，特异度为51.1%。根据决策树模型中影响因素距离根节点的位置和χ²检验统计量，以及logistic回归模型中OR值的大小，分别将影响因素进行相关性排序：在决策树模型中，对医务人员安宁疗护从业意愿影响较大的前3种因素是安宁疗护服务经历、工作岗位和机构类型；而在logistic回归模型中，影响较大的前3种因素是安宁疗护服务经历、目睹临终患者死亡过程的经历和机构性质。两种模型中最重要的影响因素均为安宁疗护服务经历，学历在决策树模型中是未参与过安宁疗护服务的医技及其他岗位人员从事安宁疗护服务意愿的影响因素，而在logistic回归模型中被剔除。

3 讨论 3.1 半数医务人员愿意从事安宁疗护服务

调查医务人员中，半数表示愿意从事安宁疗护（58.6%），略高于国内其他相关研究结果。顾文娟等^[4]对上海市社区临终关怀项目试点机构从业人员进行调查，发现从业人员从事安宁疗护工作的意愿状况不容乐观，愿意从事安宁疗护者占50.1%；何曦等^[5]的研究结果显示，北京社区医务人员愿意从事安宁疗护工作的比例为43.2%；何之娟^[6]在半结构式访谈过程中，发现安徽医务人员和管理者对设立安宁疗护病房、为患者提供安宁疗护服务的意愿不高。

不愿意从事安宁疗护服务的医务人员中，71.2% 认为面对临终患者压力大。我国安宁疗护尚处于发展阶段，医务人员对安宁疗护的认知、态度和行为都处于中等水平^[7-9]，缺乏安宁疗护疼痛及症状控制方面的专业知识，在处理晚期患者的疼痛症状、缓解患者及家属痛苦及心理疏导等方面都有所欠缺，在照护临终患者时会产生较大心理压力，从而影响从业的积极性。同时，经常面对濒死或死亡，暴露于临终患者巨大的悲伤和痛苦中，容易使医务人员感到压抑、不安，产生较大的情感压力和死亡焦虑。加之社会对安宁疗护的理解和支持度不够，医务人员难以在工作中获得价值感和成就感，易产生职业倦怠和职业压力。

3.2 有安宁疗护服务经历的医务人员从业意愿更高

决策树模型与logistic回归模型结果均表明，有安宁疗护服务经历者从事安宁疗护的意愿更高。参与过安宁疗护服务的医务人员安宁疗护认知水平更高，在控制疼痛、改善患者症状等方面有更多的经验^[8]，具有更高的工作自信及行为频度^[9]，他们通过对安宁疗护服务的了解和体验，能充分感受到舒缓患者带来的职业自豪感，因此，从事安宁疗护工作的积极性更高。

医务人员工作岗位、机构类型、机构性质及目睹临终患者死亡过程的经历也与其工作意愿密切相关。行政管理人员作为机构管理者往往接触更多的政策文件，对安宁疗护的理论意义和现实要求有更深的了解，其安宁疗护服务意愿相对较高；而医生和护士作为临床工作一线人员工作强度较大，在照护临终患者时更容易产生消极情绪，在面对无法治愈的患者时承受较大的心理压力，主观上愿意从事安宁疗护工作的比例低于其他岗位医务人员，与国内相关研究^[10-11]结果一致。护理院养老院的医务人员从事安宁疗护的意愿较高，这与他们具有长期照护老年人及疾病晚期患者的经历有关。公立医疗机构具有更多的政策引导安宁疗护工作的开展，医务人员有更多的获取知识、参加技能培训机会，安宁疗护认知及行为状况更好，从业意愿更高。目睹死亡过程的经历能够使医务人员对死亡有更正确的认识，更理解患者及家属的痛苦，同理心和责任感使他们更愿意从事安宁疗护服务。

3.3 决策树与logistic回归模型结合应用可以更好地分析意愿

研究结合决策树模型和logistic回归模型，能够较好地解释医务人员安宁疗护从业意愿的影响因素。决策树模型属于“非参数”统计，消除变量间的共线性，并能丰富地展现变量间的交互效应，拥有较清晰可用的分类信息，且其较高的灵敏度（81.4%）说明模型在对愿意从事安宁疗护服务的医务人员进行分类时准确性较高。在本研究中，通过CHAID决策树模型清楚地展示医务人员从事安宁疗护服务意愿影响因素之间的相互作用关系，以树形结构展示相关性的高低，对每个亚组中的各个影响因素进行比较，具体分析某因素在各亚群中是否有意义。如在有安宁疗护服务经历的医务人员中，养老护理机构的医生更愿意从事安宁疗护服务，有目睹死亡过程经历的护士、行政管理人员和医技及其他岗位人员从事安宁疗护服务的意愿相对更高；在未有安宁疗护服务经历的医务人员中，社区医生、公立机构护士、有目睹死亡过程经历的行政管理人员、学历较低的医技及其他岗位人员的安宁疗护服务意愿较低。logistic回归模型主要表现某变量的主效应，通过计算回归系数和OR值，能充分展示出因变量与各自变量间的依存关系，如有安宁疗护服务经历的医务人员安宁疗护服务意愿是未有相关经历者的2.894倍，有目睹临终患者死亡过程的医务人员安宁疗护服务意愿是未经历者的1.287倍。但回归模型结果不如决策树模型的图形结构直观清晰，不能针对影响因变量的重要程度去直观分析各因素的作用，亦不能展现变量间的叠加效应及交互效应^[12]。本研究将决策树模型与logistic回归模型相结合，既分析各自变量对因变量的主效应，也考虑到变量间的交互作用，最大程度地发挥两种模型的优势。

3.4 多措并举提高医务人员安宁疗护从业积极性

安宁疗护的可持续发展和高质量服务需要不同层级、不同类型的医疗护理机构广泛参与，需要一批愿意从事安宁疗护工作的以医生、护士为核心的多学科团队协同服务。结合研究发现的主要影响因素，亟待从多个维度激励引导，提升从业人员的工作积极性。从专业技能和团队建设方面：通过规范的专业技术培训，提高医务人员安宁疗护知识及技能，转变安宁疗护理念和态度，增强人文关怀与沟通技巧；构建分工协作的多学科安宁疗护服务团队，增强不同岗位医务人员的自我效能和主观能动性，提升其从事安宁疗护工作的主观意愿和服务能力。从考核激励和职业发展方面：政府相关部门和医疗机构应综合考虑安宁疗护工作岗位的特殊性，设置与安宁疗护专业特点相匹配的绩效考核标准和支付制度，体现从业人员的技术劳务价值，为其创造良好的职业发展空间；组织开展各类人文关怀活动，疏解安宁疗护从业人员的工作压力，给予情感支持，增强职业信心，从而激励更多医务人员积极投身安宁疗护事业。从宣传引导和社会支持方面，加大安宁疗护的宣传力度，营造良好的社会氛围，提高全社会对安宁疗护的理解和认知，增强安宁疗护从业人员的社会认同感。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突