随着老龄化程度的加深，我国医疗费用迅速上升。已有研究指出，年龄是医疗费用增加的重要因素。同时，也有不少研究者关注到临终期患者医疗费用增长迅速，即医疗费用具有“临近死亡效应”。1999年，Zweifel^[1]提出医疗费用取决于临近死亡时间而非年龄这一观点，之后引发了大量研究集中分析年龄和距离死亡时间对医疗费用影响^[2-7]，形成了“红鲱鱼学派”（school of red herrings）。研究利用某市医疗保险（以下简称“医保”）结算数据，分析距离死亡时间对医疗费用的影响，验证医疗费用“临近死亡效应”及其程度。

1 对象与方法 1.1 研究对象

在我国某省会城市基本医保参保者中，筛选于2017年住院期间死亡的成年患者（以下简称“住院死亡患者”）为研究对象，并收集其在死亡时间前1年的所有住院记录与医保结算数据。共收集到2017年住院死亡患者9 748人，排除年龄小于18岁或单次住院时间大于180 d的患者，最终纳入研究者共9 737人。

1.2 描述性分析

采用Stata 15.0统计软件处理数据。患者罹患病种数根据该患者在临终前1年内所有医保结算记录中的住院主要诊断和次要诊断编码汇总去重后得到。对于因不同疾病多次住院的患者，选择造成该患者住院次数最多的疾病作为该患者被纳入分析的疾病，将每种疾病按住院人数从高到低排序，分析各组患者群体中最常见的疾病类型。如果出现患者住院次数最多的疾病大于1种时，则选择其中因该病入院总费用最高的疾病，作为该患者被纳入分析的疾病。将个人住院费用排名前20% 的患者定义为高费用患者。

1.3 回归模型分析

构建多元线性回归模型，分析距离死亡时间对临终前1年月均住院费用的影响。患者每次住院的距离死亡时间以入院日期为准（即距离死亡时间=死亡日期-入院日期）计算距离死亡的月均住院费用。由于费用变量呈偏态分布，取其对数作为因变量纳入模型。对于无序多分类变量，将其转化为哑变量纳入模型。具体模型如下：

$ \ln \left( \text{HC}{{\text{E}}_{i}} \right)={{\beta }_{1}}\text{TT}{{\text{D}}_{i}}+{{\beta }_{2}}\text{Ag}{{\text{e}}_{i}}+{{\beta }_{3}}\text{Age}_{i}^{2}+{{\beta }_{4}}{{x}_{i}}+{{\varepsilon }_{i}} $

其中，因变量HCE_i表示月均住院费用，TTD_i表示距离死亡时间（月数），Age_i表示年龄，x_i表示各控制变量，包括参保类型、是否贫困人口或医疗救助对象、住院是否仅在三级医院或二级医院（即患者临终前1年每次住院是否都发生在三级医院或二级医院）、是否患某种疾病（最常见的10种疾病）。

2 结果 2.1 患者基本情况

本研究纳入的9 737例住院死亡患者中，男性患者占比较高，男女性别比约为3׃2。年龄在>70~80岁及>80~90岁者占比较高。医疗救助对象或贫困人口约为8.40%。见表 1。

2.2 患病数与疾病分布

住院死亡患者罹患疾病数多为2~6种，平均为（5.19 ± 2.67）种，患4种疾病的患者人数最多，占17.63%。患1种疾病的住院死亡患者仅占2.41%。见表 2。

住院死亡患者最常见的罹患疾病以慢性病为主，前3位分别为慢性阻塞性肺病、支气管和肺恶性肿瘤、肺炎，也有脑内出血等危急重症。高费用患者常见疾病分布见表 3。1 948例高费用患者中，前3位分别为支气管和肺恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、肺炎，最常见的前10种疾病中有4种为恶性肿瘤，占20.49%。

2.3 临终前1年住院总费用及构成

住院死亡患者临终前1年人均住院费用为80 179元，中位数（P25~P75）为58 221（29 797~104 912）元；2017年全部医保住院患者年人均住院费用为10 512元，患者临终前1年住院费用约为全部住院患者年人均住院费用的7.6倍。

从费用构成来看，临终前1年住院费用中药品费占比最高，其次为检查费，见表 4。

不同年龄段住院死亡患者临终前1年人均住院总费用见表 5。临终住院费用最高的年龄段为60岁及以下患者，而后随年龄增加而逐渐减少，60岁及以下患者临终前1年人均住院费用约为90岁以上患者的2倍。

2.4 不同距离死亡时间的月均住院费用

距离死亡时间分别为1~12个月时，患者的月均住院费用情况见图 1。可以看出，从死亡前12个月到死亡前1个月，月均住院费用呈稳定上升趋势，近似“指数”型，在死亡前6个月增速明显变快，死亡前3个月增长更加显著。

2.5 距离死亡时间对住院费用的影响

在控制了年龄、性别、医保类型等因素的影响后，距离死亡时间对患者住院费用有显著的影响，距离死亡时间每接近1个月，月均住院费用平均上升11.8%（住院费用对数值平均增加0.1 115），住院费用呈现出明显的“临近死亡效应”。年龄对住院费用也存在显著的影响，且年龄的效应为正，年龄的平方效应为负，说明住院费用随年龄增长先上升而后下降。见表 6。

3 讨论 3.1 住院费用存在明显的“临近死亡效应”，患者临终阶段医疗费用负担重

研究结果显示，基本医保参保的住院死亡患者临终前1年人均住院总费用为（80 179 ± 76 114）元，约为全部住院患者年人均住院费用的7.6倍，患者临终阶段会利用更多的医疗资源。在控制了其他因素的影响后，距离死亡时间越近，月均住院费用越高，患者住院费用表现出明显的“临近死亡效应”。

研究结果验证了患者临终医疗费用的高负担性和临近死亡效应，与其他研究结果类似^[8]。临终期患者医疗费用迅速增长是普遍现象，当前国际上关注临终医疗费用的研究较多，而国内相关研究较图 1临终前月均住院费用随距离死亡时间的变化少，且大多集中在特定疾病（如恶性肿瘤）患者终末期费用。在不同国家和地区，临终期医疗费用都普遍较高，如：在美国，患者生命最后12个月人均医疗费用达到80 000美元；丹麦和荷兰则超过60 000美元；德国超过50 000美元。临终期医疗费用占医疗总支出的比例也非常高，美国为8.5%，我国台湾地区为11.2%^[8]。Polder等^[9]在荷兰进行的研究发现，死亡患者临终前1年医疗费用是存活患者年费用的13.5倍，且该数值随患者年龄变化，范围为5~30倍。Hiramatsu等^[10]分析患者死亡前约2年的医保数据，发现越临近死亡月份，患者的月度医疗费用越高，其增幅在不同疾病组、不同性别或年龄患者间存在较大差异，如呼吸系统疾病组死亡前1个月的医疗费用比死亡前12个月高出3.5倍。

已有研究显示，医疗费用的“临近死亡效应”具有年龄别、疾病别、费用结构和地区差异等特点^[11]，部分学者提出距离死亡时间其实反映了患者发病率的近似情况，越接近死亡，就越有可能罹患疾病^{[6, 12]}。本研究受限于数据来源，研究对象为医保参保住院死亡患者，因此在全人群的代表性方面存在局限，且分析中不包括门诊费用，外推和比较研究结果时需特别注意。

3.2 “临近死亡效应”的发现为理解年龄对医疗费用的影响提供了新视角

研究结果显示，控制包括距离死亡时间在内的其他因素后，年龄依然是患者临终住院费用的影响因素，不同年龄患者临终前1年住院费用不同，住院费用随年龄增长先上升而后下降，与其他研究^{[9, 13]}结果一致。

长期以来，无论在微观层面还是宏观层面，大多数传统研究均指出，老龄化（年龄）对医疗费用存在正面的影响，认为随着年龄增加，健康状况下降，老年人需要更多的医疗服务，提出老龄化社会须重视卫生系统的筹资压力。相当数量的国外研究在比较了年龄和距离死亡时间对医疗费用的影响后发现，年龄是医疗费用的影响因素，但距离死亡时间的影响更重要^{[4, 13-15]}。国内也有少量此类研究，不同研究在样本人群、数据来源等方面存在差异，绝大部分以年为单位进行分析，均揭示了距离死亡时间对医疗费用增长的重要贡献，而在这些研究中年龄对医疗费用增长的影响则略有差异。如吕国营等^[16]基于2011—2014年“中国老年人健康影响因素跟踪调查”数据进行实证检验，发现年龄增加并不一定导致医疗费用支出的增长，距离死亡时间是老年人医疗费用增长的重要原因，尤其是临近死亡前1年对医疗费用支出的影响较大。魏宁等^[17]利用2011年和2013年“中国健康与养老追踪调查”（China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS）数据分析临近死亡对医疗支出的影响，发现临近死亡是影响医疗支出的显著因素，而年龄对于医疗支出的影响不再显著。魏宁等的另一个研究^[18]利用2013年CHARLS数据，探讨不同年龄组人口在死亡前1年以及死亡前1个月在医疗费用支出方面的差异，发现在未临近死亡时，老年人的医疗费用支出并不会出现大的增加，而实际死亡年龄越高，其平均医疗费用支出反而越低。LI等^[19]研究距离死亡月数对患者月度住院费用的影响，发现“临近死亡效应”在上海临终前2年患者的住院费用中的体现尤为明显，在控制了其他因素后，年龄不是重要影响因素。但需要注意的是，受限于数据来源，本研究样本中有2 046例（21.01%）患者的年龄信息缺失，因此，本研究结果可能存在一定的偏差。本研究以月为单位，探究了距离死亡时间对住院费用的月度效应，为更好地认识医疗费用的“临近死亡效应”提供了进一步的证据。

4 结论与启示

医疗费用具有“临近死亡效应”，临终期患者医疗费用支出高度集中，占全生命周期医疗费用比例高，给患者及其家庭带来了沉重的疾病负担。建议相关政府部门加强临终期研究，更加关注临终患者的医疗需求和保障，提高对临终期医疗服务与医疗费用合理性的认识。

“临近死亡效应”为理解老龄化（年龄）对医疗费用的影响提供了新视角，由于寿命延长导致的人口老龄化会将高昂的死亡相关成本转移到更宽的年龄段，随着寿命的不断延长，终末期的高医疗费用时间段会被延迟和“稀释”。建议相关部门在制定卫生政策时要全面分析医疗费用增长的主要原因，在关注人口老龄化的同时关注医保制度、医疗技术进步等其他因素的影响。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突