近年来，我国持续深化医疗保险（以下简称“医保”）支付方式改革，加速落实按病种分值付费（diagnosis intervention packet, DIP）的医保支付制度。而政府物价管理、医保支付管理等部门制定科学合理的病种支付价格和补偿标准有赖于医院的成本核算提供精准的数据支撑^[1]。从全国医院病种成本管理情况看，医院病种成本管理仍存在精细化程度不高、缺乏规范有效的路径指引、信息化程度不高等诸多问题^[2]。随着医保支付方式改革逐渐向纵深发展，2020年11月，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕 45号）^[3]和《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发>〔2020〕50号）^[4]印发。这一医保支付方式的推行不仅是对符合国情现实的病种支付价格和补偿标准的持续探索，也将极大地创新公立医院成本管理路径，提高医院成本管控精细化程度。

1 大数据DIP下公立医院精细化成本管控案例

DIP将诊断相同临床过程相似、资源消耗相近的病种通过大数据全样本比对拟合形成病种组合^[5]。由此方法形成的客观分组一方面能在尊重现实、尽可能少的人为干预前提下最大限度地精准拟合成本、测算定价，积极解决医保支付的价格发现难题，使医保支付价格更接近于真实世界的实际状况，同时动态适应病种变化以及临床的复杂性；另一方面能够通过还原区域内不同病种及不同医疗机构间的资源消耗水平，建立医疗费用与成本间的平衡及医保购买与医院运营之间的平衡。

上海市某三级甲等综合医院为现代医院管理制度国家试点医院和DIP试点医院。现介绍该院实施DIP后的医院成本管控路径探索。

1.1 建立成本管控模型，提高耗材管理精细化程度

该院基于卫生经济学原理，通过大数据建模方法将成本管控精细化到病种，紧密围绕病种的每指数单价及收入结构，参照市级平均水平及标杆水平，构建以大数据DIP各核心指标为变量的科室成本管控模型，优化科室经济结构，合理管控成本。以该院心血管内科材料成本管控为例，2019年该科室材料费用占比高达60.24%，每指数单价（病种费用指标）达26 963元，患者及医保负担均较高。引入DIP管理工具后，综合考虑每指数药品（药品费用指标）、每指数材料（材料费用指标）及病种技术难度指标病例组合指数（case mix index, CMI），建立了关于每指数单价的回归模型：每指数单价=25 835×每指数药品+10 775×每指数材料+19 355×每指数劳务-4 160×CMI+19 075。针对科室材料消耗影响最大的2个病种“各种类型的心律失常_射频消融”和“心脏起搏器/除颤器植入或更换术”，依照市级平均资源消耗水平进行成本管控。经过1年的持续管控，该科室的患者出院费用由26 963元降至24 241元，降幅达10.09%，与医保支付标准偏离度降低16.00%，科室的材料费用占比为58.29%，下降约2.00%，减轻患者负担的同时保障医院发展的可持续。基于病种及DIP核心指标建立成本管控模型的理念被推广应用至多个耗材消耗较大的科室，管控效果显著。

1.2 发挥诊疗流程转变对成本的管控作用

实施DIP不仅使得医院充分重视病种成本管控，也助推医院拓宽成本思路。该院在成本管控中发现，病种成本管控并不是“一刀切”式的控耗材，必须与病种结构调整相结合，为医院能级管理服务。DIP管理工具可以帮助管理者评价病种的资源消耗是否与病种的难度相匹配，从而更好地平衡高质量发展与资源消耗间的关系。该院聚焦流程再造，探索从诊疗模式、服务模式及技术创新入手进行成本管控的新思路。针对难度较低的手术，通过大力推广日间化管理模式，缩短住院时间，从而减少药品、耗材等的资源消耗。例如，医院通过推动“子宫肌瘤”病种开展日间手术，病种均次费用下降约10.00%，均次成本下降约17.00%。而针对较为复杂的手术，通过推广外科快速康复（ERAS）模式、微创化手术、多学科合作（MDT）和运用新技术及新项目等，减少患者的术前等待时间，加速康复进程，降低术后并发症风险，从而提高医疗资源的使用效率。例如，结直肠恶性肿瘤在采用MDT模式后，患者按照“肠镜检查阳性→结直肠肿瘤整合门诊→B超排除肝转移→快速病理、入院→立即或次日手术”的流程进行诊疗，通过精准保肛手术、无痛无管化管理、细胞生物及免疫等措施，平均住院天数控制在7.6 d，较市级医院平均缩短约6.4 d，最快术前等待时间1.5 d，病种成本下降17.3%，患者自付比例下降1.87%，真正体现了办医为民。

1.3 加强以成本管控为目标的运营中心平台建设

DIP理念的落地必须基于信息化手段，从决策层面和执行层面共同促进运营管理的科学化、规范化、精细化和智能化，让医生树立成本意识，重视技术难度提升，真正实现业财融合。该院基于现代商业智能技术，开发了以成本管控为目标的运营中心数据仓库（SODR），动态链接预算、成本、医院信息系统（HIS）、耗材二级库、手术麻醉、病案等临床信息系统，通过大数据仓库数据转储，建立由数据可视化图表、数据模型分析等技术构建的经济运营中心平台，形成了运营精细化、数据实时性及政策导向性的“全院- 科室- 医疗组- 项目- 病种”一体化成本管控分析体系^[6]，实时分析和反映医疗动态下的诊疗流程和病种成本结构变化，通过信息系统将成本管控目标、管控情况及管控策略快速反馈给各个临床科室，不断提高临床科室的成本管理意识，引导临床业务逐步摆脱对药品、耗材的依赖，转向以技术提升为代表的内涵式发展道路。

2 大数据DIP的特性及对医院成本管理的影响

DIP作为管理工具为成本核算提供了可参照的价值坐标体系：以每指数成本为核心建立成本控制机制，以每指数单价和每指数成本的地区均值为坐标系，将各病种标化后的收入与成本建立比较关系。基于成本均值与区域内医保支付标准价格的偏离，可定位医院在同级同类中的成本控制水平：通过病种的医保结余反映医保资金的使用效率，通过病种的医院结余反映控费的合理程度，通过费用结构的比较为压缩药品及耗材的使用提供导向。同时，从科室层面结合病种疑难程度开展病种成本分析，对于病种难度低且与医保支付价格偏离度较大的病种、药耗占比过高的病种进行重点管控。另一方面，从医疗组层面对同病种进行医疗组间的成本核算分析，树立成本意识、强化成本责任。而这些特性也将倒逼医疗机构改变运营方式，对公立医院的成本管理而言将形成以下几个趋势。

2.1 有效助推病种成本管控的精细化

在医保按病种付费的模式下，病种是成本核算的最基本单位。DIP根据国际疾病诊断分类及代码（ICD-10）和手术操作及编码（ICD9-CM-3）进行病种分类，并据此对应分组权重以反映疾病的严重程度及治疗方式的复杂程度^[5]，其最小的分组单元可达上万组。DIP的精细化分组机制将使医院成本管控的颗粒度极大地细化。在统筹区域内的病种按照区域内的总分值对资源消耗进行标化处理后，医疗机构可通过对自身不同病种的单位成本消耗（即每指数成本）与区域标化价格（即每指数单价）的比较，从病种的成本控制能力和诊疗能力两个维度明确自身定位。也可以开展对院内不同科室、不同医疗组之间的横向比较，以满足不同维度的病种成本核算需求。

2.2 成本管理更具全局观

不同于过去推行的单病种付费，基于大数据的DIP以病例全覆盖为前提，使得医院对病种进行“逆向选择”的空间变小^[7]。这不仅是对医院的病种成本核算及管控提出了进一步精细化的要求，更是在全局上提出了优化病种结构的要求。在这种要求下，从追求业务收入总量转而追求质量效率是最优策略选择。医院要根据自身的发展战略确定DIP下的成本管理策略，从全局角度考虑对医院核心技术的形成和经济效益的影响最大的病种，从管理模式、诊疗模式、服务模式、运营模式等多个角度进行病种成本的控制^[7]，最终在保证医疗服务质量的前提下，督促临床优化卫生资源配置，最大限度地控制成本投入，从而适应医药卫生体制的深化改革。

2.3 对医院的信息化程度提出了更高的要求

目前，全国多数医院的HIS之间的业务关联不强，在完善系统与接口、设置流程与参数、采集与分摊规则、管控成本动因等方面的信息化建设有较大的改善空间^[8]。而基于大数据的医保支付改革对医院的信息化程度和病案首页信息的准确度也提出了更高的要求。因此，公立医院亟须基于精细化的成本核算方法打通信息通道，根据医疗业务流程完善数据流程，在诊疗路径、治疗方案与成本效益之间形成数据的互相映射，通过规范化、精细化的成本核算方法正确归集和分配各种成本及费用，关注病种成本数据从产生到监控再到决策运用的全域管理，发挥大数据优势，为医院转型发展策略的制定提供决策依据。

4 结语

作为中国特色的医药卫生体制改革创新，大数据DIP的价值发现机制和精细化分组机制为医院成本管理创造了机遇。公立医院应充分发挥大数据DIP在医疗质量控制、技术难度评价和成本管控方面的微观管理价值，通过精细化成本核算、病种结构优化和信息化建设等手段科学解决成本管控问题，最终实现成本控制与诊疗质量的双赢。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突