药品集中带量采购工作常态化制度化开展，在减轻患者用药负担、提高药品可及性方面取得了良好成效^[1-2]。对用量大、价格高、质量疗效确切稳定的药品实施集中带量采购也是国际上的通行做法^[3]。胰岛素临床用量大，采购金额高，集中带量采购势在必行。药品集中带量采购的本质是同质化可替代产品的同组竞价^[4]。在同一议价组内的药品具有临床转换替代特性是药品集中带量采购实施的关键。作为生物制品，胰岛素与以往集中带量采购的化学药物相比，结构复杂、治疗窗窄，需要精确的剂量以确保在疗效和安全之间达到最佳平衡，临床使用特征是个性化，临床转换替代存在风险，企业短时间扩大产能存在难度^[5-6]。多个国家均要求在医生严密的监督指导等条件下审慎进行胰岛素临床转换替代^[7-11]。胰岛素在非医疗条件下大规模转换替代存在风险，但在一定条件下可实现安全转换替代，因此，胰岛素集中带量采购政策制定与化学药物不同，存在难点。受国家医疗保障局委托，在借鉴多方经验的基础上，2020年1月武汉市率先开展胰岛素类药品带量议价工作，同年5月执行中选结果^[12-15]。2021年8月，《国家组织胰岛素集中带量采购方案（征求意见稿）》中提及将在2021年9月启动胰岛素集采相关工作^[16]。现从不同议价组、同一议价组不同通用名、同一议价组不同产品3个维度分析政策干预前后医疗机构胰岛素采购使用的变化，从宏观层面探讨各议价组内转换替代情况，分析群体用药特征的变化，为胰岛素集中带量采购政策实施与监测提供实证数据参考。

1 资料与方法 1.1 政策干预因素

以武汉市胰岛素类药品带量议价政策为干预因素^[12-15]：①采购主体，武汉地区医疗机构药品器械集中带量采购联盟单位；②药品范围，人胰岛素及胰岛素类似物共48个产品（按流水号统计）；③约定采购量，结合医疗机构报量、集中采购平台线上药品采购数量、武汉市医疗保险系统结算数量科学合理地确定；④分组情况，根据作用时间及配比不同分为短效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素、长效胰岛素、短效胰岛素类似物、中效胰岛素类似物、长效胰岛素类似物七组；⑤议价规则，若降幅＜5%，对应产品2018年超过50%的份额为替代用量（具体数量由专家组根据降幅现场议定）；若降幅在5%~10%，可直接获得其原市场份额的70%；若降幅＞10%，可直接获得其原市场份额的90%；同组内每个产品剩余部分组成替代用量，降价绝对值或加权降价绝对值由高到低的前三名分别获得替代用量的50%、30%、20%；⑥新增患者用药方案，每年新增使用胰岛素治疗的糖尿病患者首选同一组中降价绝对值最大的胰岛素类药品；⑦临床替代，正在使用未入选品种的患者给予3个月临床替代期，根据患者需求可选择二级以上医疗机构在医生指导下实施临床替代；⑧采购周期为2020年5月1日—2021年4月30日；⑨议价结果，共纳入8家企业，哈尔滨誉衡和珠海联邦2家企业弃标，其产品均未中选，其余6家企业参与带量议价，37个产品中选，最高降幅28.09%、平均降幅4.53%。

1.2 研究对象

基于湖北省公共资源交易中心药品采购订单数据库，纳入标准如下：①药品范围，根据政策文件公布的药品通用名及企业清单确定药品范围，共涉及人胰岛素及胰岛素类似物共48个产品（按流水号统计）；②时间范围，2018年1月1日—2021年4月30日；③机构范围，武汉地区医疗机构药械集中带量采购联盟单位。

1.3 资料来源与研究内容

资料来源于湖北省公共资源交易中心药品集中采购平台，收集药品流水号、通用名、剂型、规格、转换系数、生产企业名称、配送企业名称、采购医疗机构名称、采购数量、采购金额等关键字段。以2018年6—12月、2019年6—12月为政策干预前，2020年6—12月为政策干预后，比较分析政策前后医疗机构胰岛素采购使用的变化。

1.4 统计学分析

研究指标主要为采购数量、采购金额、用药频度（defined daily dose, DDDs）、日均费用（defined daily dose cost, DDDc）。

1.5 质量控制

从数据资料完整性、逻辑性、准确性3个方面进行质量控制。通过检查数据库字段确保字段内容完整性，核实纳入药品、企业、医疗机构的数量、详细清单，逐月审核采购单提交时间，确保资料的完整性。统计逐月采购金额、采购量，核实是否存在异常值，进行逻辑校对。分析武汉市采购基本情况，与湖北省公共资源交易中心药品集中采购平台工作人员沟通核实；统计单家胰岛素生产企业产品采购金额、采购量各年度情况与逐月情况，与企业市场部工作人员沟通核实，检查数据库准确性。通过分析逐月采购情况发现，受疫情影响2020年1—5月武汉市联盟单位胰岛素采购出现异常，因此，同期比较2018年、2019年、2020年胰岛素采购情况时选取各年份的6—12月进行分析。

2 结果 2.1 基本情况

武汉市联盟单位胰岛素类药约定采购周期为1年，总体完成进度为89.43%。仅组六（胰岛素类似物预混）完成约定采购量，完成进度为101.74%。组一、组二、组三、组四为人胰岛素，合同约定拟采购量占比为31.41%，实际采购量占比为25.12%，完成71.51%约定采购量；组五、组六、组七为胰岛素类似物，完成97.64%约定采购量。

2020年胰岛素采购量为183.77万DDDs，在总体中的占比为25.99%，比2019年减少了4.77个百分点。2020年国内企业胰岛素采购量为53.82万DDDs，在总体中的占比为7.61%，比2019年减少了3.93个百分点。见表 1。

2020年胰岛素采购金额为1 142.37万元，在总体中的占比为14.76%，比2019年减少了4.34个百分点。2020年国内企业胰岛素采购金额401.75万元，在总体中的占比为5.19%，比2019年减少了2.96个百分点。见表 2。

2.2 不同议价组胰岛素类药品采购使用变化

2020年组六（胰岛素类似物预混）采购量占比最高，为41.60%。2020年组二（预混胰岛素）采购量占比较2019年减少5.05个百分点，组六（胰岛素类似物预混）采购量占比较2019年增加2.69个百分点。见表 3。

2020年组七（胰岛素类似物长效、超长效）采购金额占比最高为37.63%，组六（胰岛素类似物预混）采购金额占比次之为34.80%。见表 4。

与2019年相比，2020年各组别DDDc均降低，降幅为0.95%~10.61%。组七（胰岛素类似物长效、超长效）日均费用高于其他组，2020年为23.50元/ 日，是其他组日均费用的2.57~4.10倍。见表 5。

2.3 同一议价组不同通用名胰岛素类药品采购使用变化

按药品通用名统计，组一、组三、组四仅有1个通用名，重点关注组二、组五、组六、组七。2019年组五中门冬胰岛素占比最高，为71.40%，2020年采购量减少41.17%，在组五中占比减少26.64个百分点。2019年组七中甘精胰岛素占比最高，为78.25%，2020年采购量增加23.58%，在组七中占比增加6.78个百分点。2020年地特胰岛素采购量减少51.57%，在组七中占比减少12.05个百分点。见表 6。

按通用名称统计，相比于2019年，2020年组五中门冬胰岛素采购金额减少310.27万元，采购金额减少41.13%；谷赖胰岛素采购金额增加205.56万元，增长率为194.53%；组七中甘精胰岛素采购金额增加385.43万元，采购金额增长率为18.71%。见表 7。

相比于2019年，2020年组五（胰岛素类似物短效）谷赖胰岛素和赖脯胰岛素DDDc分别降低4.86% 和4.61%，门冬胰岛素DDDc增加0.08%，谷赖胰岛素和赖脯胰岛素采购量分别增加21.65万DDDs和4.41万DDDs，门冬胰岛素采购量减少32.96万DDDs。

2.4 同一议价组不同胰岛素类药品采购使用变化

政策前后相比48个胰岛素产品中，15个产品（31.25%）采购联盟单位数增加1~5家，14个产品（29.17%）采购联盟单位数减少1~5家。见表 8。

3 讨论 3.1 政策完成进度良好

武汉市基本医疗保险参保人数为930万人，其中糖尿病患者为103.3万人。武汉市糖尿病发病率为11.32%，每年新增使用胰岛素类药品的糖尿病患者约8%^[12]。此次武汉市胰岛素类药品带量议价政策约定采购周期为1年，总体完成进度为89.46%。受新型冠状病毒肺炎疫情影响，为满足患者购药需求，2020年2月23日武汉市门诊重症（慢性）疾病定点零售药店由最初的2家增加至50家^[17]，可能有部分患者在2020年5月后仍然在门诊重症（慢性）疾病定点零售药店购买胰岛素类药品，从而造成在约定采购周期内未完成约定采购量。

3.2 政策给予企业进院机会

武汉市胰岛素类药品带量议价政策调整采购胰岛素产品的联盟单位数量，将合同约定拟采购量分配至各联盟单位，实现量价挂钩。本研究发现，组五（胰岛素类似物短效）各通用名胰岛素类药品DDDc降幅越大，采购量DDDs绝对值增加越大，增长率越高。48个胰岛素产品中，54.17% 的产品采购联盟单位数增加，数量增加前三名分别为27、16、14家。此次武汉市胰岛素类药品带量议价政策采取多家企业中选的规则，给予企业进院机会，提高其市场渗透率，并且能够逐步调整各产品所占份额，提高部分企业的市场竞争力。企业及其产品通过此次带量议价获得增加销量的机会，也获得让患者了解的平台^[18]。通过这种方式将改变胰岛素类药品原有的市场格局，重建新的市场生态结构。组内各企业获得的产品约定采购量与其原采购量有关，也与组内其他企业降价情况相关联，企业方为避免影响全国市场各产品的价格体系，降价意愿并不强烈，哈尔滨誉衡和珠海联邦也可能由于这个原因选择弃标。

3.3 各议价组日均费用均降低，胰岛素类似物使用比例进一步增加

政策干预后胰岛素类似物的使用比例进一步增加。同期比较也发现2020年组六（胰岛素类似物预混）采购量占比增加2.69个百分点，组七（胰岛素类似物长效、超长效）采购量占比增加2.58个百分点。相比于2019年，2020年各组别DDDc均降低，降幅为0.90%~10.61%，但是2020年总体DDDc相比于2019年增加1.20%，说明DDDc高的组别采购量占比增加。

3.4 各议价组内采购量构成比发生变化

通过分析政策干预前后武汉市联盟单位胰岛素类药品采购情况发现，相比于2019年，组内不同通用名胰岛素类药品占比发生改变，其中组五中门冬胰岛素采购量占比变化最大，减少26.65个百分点。受疫情影响选取武汉市胰岛素类药品带量议价约定采购周期后半年比较。根据湖北省药品监督管理局药物（医疗器械）不良反应监测中心数据分析，胰岛素不良反应发生情况：2020年11月—2021年4月为37例，其中6例严重；2018年11月—2019年4月为34例，其中10例严重。政策干预前后不良反应发生情况未发生明显变化，说明此次武汉市胰岛素类药品带量议价政策在确保临床用药安全的前提下，实现了胰岛素的临床转换替代平稳过渡，胰岛素类药品临床转换替代是可行的且真实存在的。

建议在全国进行胰岛素集中带量采购时，相关专业学会、临床专家、药学专家共同制定完善胰岛素的临床用药指南，规范医生用药行为，指导基层医生安全用药。若患者需调整胰岛素用药方案，需首先向患者做好解释说明与健康教育，监测患者血糖情况，医疗机构需做好临床风险评估、预案制定和用药情况监测及应急处置方案，药品监督管理局需加强药品监测，做好胰岛素质量管理、风险管理工作。

研究表明，国产重组人胰岛素注射液和进口重组人胰岛素注射液具有生物等效性^[19]。研究表明，国产重组赖脯胰岛素在降糖疗效方面非次于进口赖脯胰岛素，在血脂变化、体重增加、胰岛素抗体发生及安全性方面与进口赖脯胰岛素相当^[20]。门冬胰岛素受试制剂和参比制剂具有生物等效性^[21]。多项研究结果表明，不同企业生产的同一通用名的胰岛素类药品具有生物等效性。

胰岛素临床转换替代可能存在患者用药方案调整、剂量微调、增加血糖监测次数、更换新的注射装置等情况，需进一步对患者进行健康教育。建议在全国胰岛素产品集采时考虑新增使用胰岛素产品的糖尿病患者这一群体的用药方案，确保医院药品使用安全、经济、合理、有效的同时从宏观上调整群体用药结构。胰岛素产品国家集采落地将加速胰岛素市场的变化，同时，进一步提升胰岛素使用渗透率。

3.5 局限与不足

受新型冠状病毒肺炎疫情影响，2020年1—5月武汉市联盟单位胰岛素采购出现异常，因此，同期比较胰岛素采购情况时选取2018年、2019年、2020年的6—12月进行分析，武汉市胰岛素带量议价政策于2020年5月1日实施，在下一步研究中若能通过科学方法修改完善异常值，可进一步分析完整的约定采购周期内政策对医疗机构药品采购使用的影响。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突