长期以来，我国专利药和独家生产药品因缺乏市场竞争，价格普遍偏高^[1]。2015年我国专利药以及原研药的市场份额仅为5% 左右，专利药市场占据国内整个医药市场的份额不到1%^[2]，许多国际市场上的优质药品对我国患者而言可及性差。采用谈判的方式降低药品价格、提高可及性是国际通行做法，2015年，国务院办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》提出，“对药品进行分类采购，部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格” ^[3]。截至2020年底，我国已先后进行了5批次国家药品价格谈判试点工作，共涉及162种药品，覆盖肿瘤、心血管病、糖尿病、精神病等多个治疗领域。其中，2019年国家医疗保障局组织对150个药品进行谈判，包括119个新增谈判药品和31个续约谈判药品，119个新增谈判药品谈成70个，价格平均下降60.7%^[4]。

国内学者从制度设计、管理模式、执行效果等方面对国家药品价格谈判政策进行了理论分析和小范围的实证研究。研究表明，国家药品价格谈判政策在提高专利药品、独家生产药品可及性，降低患者用药负担方面取得了成效^[5-6]。然而，国家谈判药品（以下简称“国谈药”）入院难、渠道未打通等问题仍存在^[7]。公立医院绩效考核^[8]、医疗保险（以下简称“医保”）支付方式^[9]、当地国谈药管理政策^[10-11]等均可能影响各地区政策执行效果。既往研究多利用单家医院、单个地区的药品采购或使用数据，对部分批次国谈药落地执行情况进行实证分析^{[5, 12-15]}，尚缺乏基于权威数据的国家层面的实证评估。2021年5月，国家医疗保障局和国家卫生健康委员会联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕 28号）^[16]（以下简称“‘双通道’管理政策”），旨在解决国谈药“落地难”的问题。在此背景下，摸清国谈药在各地区公立医疗机构的采购和使用现状，对于“双通道”管理政策的执行具有一定的参考价值。研究以2019年新增国谈药为例，对公立医疗机构国谈药的采购与使用情况进行分析。

1 资料与方法 1.1 资料来源

研究数据来自国家药品供应保障综合管理信息平台（China Drug Supply Information Platform, CDSIP）。CDSIP于2015年10月22日正式上线运行，由国家卫生健康委员会统计信息中心建设和运维，平台链接了国家相关部委及各省（自治区、直辖市）药品集中采购平台，可获取全国药品采购订单数据。平台药品采购数据库包括省份、采购医疗机构名称、采购时间、YPID编码、通用名称、剂型、规格、转换系数、生产企业、采购单位（盒、瓶、支）、采购数量、采购金额（元）等字段。

1.2 研究对象

基于CDSIP数据库，研究按照以下标准进行资料纳入：（1）药品范围，以2019年国谈药为研究对象，共涉及70种药品（按通用名计）^[4]；（2）时间范围，2019年1月1日—2020年12月31日；（3）地区范围，选取CDSIP数据库中2019—2020年相关药品采购数据完整的省（自治区、直辖市）纳入分析，共涉及13个（福建、海南、河北、河南、黑龙江、吉林、内蒙古、青海、陕西、上海、天津、新疆、浙江）省（自治区、直辖市）；（4）机构范围，纳入样本省（自治区、直辖市）所有公立医疗机构的采购数据。排除关键信息缺失、数据逻辑错误的采购记录。最终，研究剔除在13个样本省（自治区、直辖市）中均无采购记录的10种药品，共有60种国谈药纳入分析。

1.3 分析方法

研究采购量、采购金额和日均费用（defined daily dose cost, DDDc）3个指标，其中采购量以用药频度（defined daily doses, DDDs）表示。DDDs是世界卫生组织药物统计方法协作中心（WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, WHOCC）开发的用于衡量药品消耗量的常用指标^[17]，计算方法为DDDs=该药品采购数量（按最小制剂单位计）×规格/ 该药品的限定日剂量（DDD）。对于WHOCC发布DDD值的药品^[17]，直接使用其给出的DDD值；对于WHOCC尚未给出DDD值的药品，其DDD值确定方法遵循WHOCC指南规范（Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2021）^[18]，以《新编药物学》（第18版）^[19]以及药品说明书规定的日剂量为准。DDDc计算方法为DDDc=某药品年度采购金额/ 该药品的DDDs。

研究应用简单“前- 后”对比分析的政策效果评价一般思路，采用描述性统计方法比较2019年国家药品价格谈判结果执行前（2019年）和执行后（2020年）上述各指标的变化情况。采用统计学常用的离散趋势描述指标变异系数（coefficient of variation, CV）衡量不同省份间、不同药品品种间的差异程度，计算方法为CV =标准差/ 均数×100%。此外，为进一步评估政策的省费效果，借鉴帕氏价格指数的一般思路，即以“一篮子”药品现期数量为权重，计算其当期价格和基期价格的比值用于反映当前消费结构下药品支出的变化^[20]，以国谈药2020年采购数量为权重，计算政策后和政策前不同日均费用情形下国谈药费用的变化情况，测算省费效果。计算公式^[21]为

$ R=\frac{\left(E_{\text {实际 }}-E_{\text {理论 }}\right)}{E_{\text {理论 }}} \times 100 \%=\frac{\left(\sum P_{1} Q_{1}-\sum P_{0} Q_{1}\right)}{\sum P_{0} Q_{1}} \times 100 \%=\left(\frac{\sum P_{1} Q_{1}}{\sum P_{0} Q_{1}}-1\right) \times 100 \% $

式中：R为国谈药的药品费用降幅；P为价格，用DDDc表示，P₀和P₁分别表示政策前（2019年）和政策后（2020年）的药品价格；Q为采购量，用DDDs表示，Q₁表示政策后的药品采购量；E为药品费用，用采购金额表示，E_理论和E_实际分别表示2020年国谈药理论药品费用和实际药品费用。理论药品费用指按政策前价格P₀和政策后采购数量Q₁计算的国谈药费用；实际药品费用指按政策后价格P₁和政策后采购数量Q₁计算的国谈药费用。

2 结果 2.1 样本基本信息

研究纳入的有国谈药采购记录的公立医疗机构共2 170家，其中三级医院、二级医院和基层医疗机构分别为532家、576家和1 062家。2019—2020年在13个样本省（自治区、直辖市）均无采购记录的国谈药有10种，分别为德拉马尼片、艾尔巴韦格拉瑞韦片、艾考恩丙替片、地塞米松玻璃体内植入剂、特立氟胺片、盐酸阿来替尼胶囊、呋喹替尼胶囊、茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂用胶囊、利奥西呱片、罗沙司他胶囊。

研究纳入的13个样本省（自治区、直辖市）2019年国谈药采购品种数为3~33种，各地区间国谈药采购品种数的变异系数为28.06%。2020年采购国谈药品种数为24~56种，变异系数为45.22%。采购品种数较多的地区是上海（56种）、陕西（53种）和内蒙古（49种），占2019年新增国谈药总数的比例分别为80.00%、75.71% 和70.00%；其中8个地区采购国谈药品种数超过2019年新增国谈药总数的一半（＞35个）。2020年，13个地区国谈药累计采购量为6 648.37万DDDs，比例较大的地区是河南和上海，占比分别为28.31% 和25.95%。各地区间国谈药DDDs占比的变异系数为117.25%。见图 1。

样本地区有采购记录的60种国谈药中，仅有5种药品2020年在13个样本地区均有采购记录，分别为丹参多酚酸、复方甘草酸单铵、雷替曲塞、血必净、益气复脉。采购地区数超过2/3（≥ 9个地区）的有32个品种，占53.33%；采购地区数超过一半（≥ 7个地区）的有47个品种，占78.33%；采购地区数不足1/3（≤ 4个地区）的有6个品种，占10.00%，分别为来迪派韦索磷布韦、司来帕格、重组细胞因子基因衍生蛋白、托法替布、麦格司他、西红花多甙。2020年，60种国谈药采购地区数的变异系数为33.59%。见图 2。

2.2 用药频度与金额

自2020年1月政策落地以来，前期受新型冠状病毒肺炎疫情影响，2020年2—3月出现“低谷”，国谈药采购数量与金额均低于2019年同期水平。2020年4—12月国谈药采购量与采购金额呈现总体上升的趋势。见图 3。

如表 1所示，与2019年相比，2020年政策执行后国谈药采购数量和采购金额均明显增加，增长率分别为712.11%和61.37%。13个地区2020年国谈药采购数量均相比2019年显著增加，增幅为234.93%~2 247.16%。2019年人均国内生产总值（GDP）排名靠前的3个地区（福建、上海、浙江）政策后国谈药采购量增幅亦最高。13个地区中有10个地区国谈药采购金额相比政策前增加，增幅为1.14%~386.21%；海南（-28.03%）、吉林（-19.66%）和河北（-30.66%）3个地区的国谈药采购金额相比上一年减少。各地区间采购量增长率的变异系数为65.33%，采购金额增长率的变异系数为130.71%。

2.3 日均费用

选取2019年和2020年均有采购的45种药品，描述国谈药日均费用变化情况。自2020年1月谈判结果执行以来，45种国谈药总体日均费用呈现“断崖式”下降（图 4）。45种药品在样本地区公立医疗机构的日均费用降幅中位数为60.58%。13个样本地区日均费用降幅区间为55.18%~94.79%，降幅较大的地区为海南（94.79%）、福建（93.98%）和吉林（88.05%），较小的地区为新疆（55.18%）、内蒙古（58.03%）和黑龙江（69.50%）。各地区间国谈药日均费用降幅的变异系数为15.82%。

45种国谈药日均费用变化情况及变化区间如表 2所示。45种国谈药中的44种2020年日均费用相比2019年均有所下降，其中2种（痰热清和精氨酸谷氨酸）的降幅超过80.00%，32种的降幅超过50.00%，占分析药品数的71.11%。结果显示，仅复方氨基酸注射液（18AA-V-SF）1种药品的日均费用相比政策前上升，由2019年的32.40元上升至2020年的64.81元，增幅为100.40%。可能与国家谈判后药品可及性显著提高，既往未满足的临床使用需求得以释放，进而出现该药品单次用量增加或用药疗程加长有关。此外，也可能存在不合理使用等因素。不同国谈药品种间日均费用变化幅度的变异系数为51.61%。

按照国家药品监督管理局对国产和进口药品的划分，上述45种国谈药中国产和进口药品分别为25种和20种。进一步分析显示，国产药品日均费用平均降幅51.02%，进口药品平均降幅60.83%。国产药品中64.00%（16种）日均费用降幅超过50.00%，进口药品中80.00%（16种）日均费用降幅超过50.00%。

2.4 省费分析

选取45个在2019年和2020年均有采购的药品进行省费测算，如表 3所示，2020年政策执行后，13个地区国谈药采购金额与理论情况相比减少了40.61亿元，省费幅度62.05%。此外，对每个样本地区的测算结果显示：河南省2020年采购33种国谈药，省费金额为10.82亿元，省费幅度61.50%；上海市2020年采购27种国谈药，省费金额为8.93亿元，省费幅度61.55%。13个地区2020年国谈药省费幅度为41.68%~74.32%，各地区间国谈药省费幅度的变异系数为12.79%。

3 讨论 3.1 国家谈判后药品日均费用显著下降，总体用药可负担性显著提高

2019年70个新增谈判成功的药品价格相比谈判前平均下降60.7%^[17]。对国谈药采购与使用的实际运行情况分析发现，2020年国谈药整体日均费用相比上一年下降60.58%，进口药品降幅略高于国产药品，大部分药品日均费用降幅超过50.00%。国谈药的可负担性显著提高，与黄莉莉等^[5]对南京市前2批国谈抗肿瘤药物的分析结果基本一致。比较国家药品价格谈判政策与国家组织药品集中采购（以下简称“集采”）政策，“4+7”试点后，25个集采品种在9个试点城市的日均费用降幅为50.06%，中标产品的日均费用降幅为78.49%^[22]，可见国家药品价格谈判政策和国家药品集采政策在提高药品可负担性方面的作用是相似的，国家药品价格谈判的效果可能更为突出。与此同时，政策执行后样本地区复方氨基酸注射液（18AA-V-SF）日均费用增高的现象也提示，有必要加强国谈药的临床使用管理和监测，以防用药需求释放之外的不合理因素影响。在促进国谈药替代使用谈判前医保目录内原有较低性价比药品、可完全替代药品的同时，更要确保相关药品的合理使用和切实惠及患者^[23-24]。

省费测算分析显示，2019年新增谈判进入国家医保目录的45种药品在13个样本地区累计省费40.61亿元，费用降幅达62.05%。按35%的患者自付比例计算^[12]，节省患者自付药费14.21亿元。政策执行后，不同样本地区的国谈药省费幅度差异不大，绝大部分地区维持在60.00%左右水平。然而，由于不同地区采购的国谈药品种数差异较大，药费节省总金额以及患者自付药费节省金额在不同地区间差异非常明显。由此可见，单通过公立医疗机构渠道，国家药品价格谈判政策的执行显著减轻了患者的用药负担，但政策“红利”还有极大的空间没有释放，且地区间呈现明显的不均衡趋势。在此背景下，“双通道”管理政策在各地区的落地执行极具迫切性和重要性。

3.2 国家谈判后药品可获得性提高，但不同药品间差异显著

研究显示，政策执行后样本地区采购的国谈药品种数显著增加，从2019年的3~33种增加至2020年的24~56种，每个地区采购的国谈药品种数相比政策前均增加，最为显著的是吉林省和青海省，分别增加了36个和35个品种。国家药品价格谈判结果在各地执行后，更多药品能以较低的价格、通过公立医疗机构渠道到达患者手中，对患者而言，此部分药品可获得性大大提高。既往相关研究通过“前- 后”对比分析，均有类似的结果^[12-13]。然而，研究发现，不同国谈药品种间采购地区数的变异系数高达33.59%，提示政策后不同药品的可获得性程度存在明显差异。2020年有10种国谈药在样本地区公立医疗机构无采购记录，部分药品仅个别省份有采购记录，可能与不同地区疾病谱、诊疗水平差异导致的用药需求不同有关^[14]，更重要的是，可能与各地落地政策密切相关^[11]。而所有样本地区均无采购记录的药品，可能与管理成本高（如冷链管理）、真实世界疗效证据缺乏、已有同类可替代药品等因素有关^{[11, 13]}，再次提示国谈药入院渠道不畅通问题确实存在^[25]。

近年来，国家高度重视国谈药“落地”问题，随着“双通道”管理政策的出台，国谈药“落地难”问题有所缓解。据国家医疗保障局统计，截至2021年5月底，2020年新增谈判成功的92种药品中，73种药品覆盖省份超20个，全国有15个省份覆盖药品数量超过80种^[26]。各地区医疗保障部门有必要加强调研，摸清某些国谈药在本地区未“落地”或“落地”效果不好的具体原因或阻碍因素，为“双通道”管理政策的有效执行提供依据。

3.3 国谈药采购与使用存在明显的地区差异，“双通道”落地需因地制宜

就国谈药总体使用量分布来看，各样本地区间呈现明显的不均衡分布，变异系数高达117.25%，河南和上海两个地区即占2020年样本地区国谈药总用量的一半以上。就采购品种数来看，地区间差异同样明显，达45.22%。就采购使用情况来看，样本地区国谈药采购量增长率范围为234.93%~2 247.16%，变异系数为65.33%，各地区间国谈药采购金额增长率的变异系数更高达130.71%。国谈药采购使用的地区差异显著特征与相应地区经济状况和发展水平、医疗机构数量及医疗水平、参保人员对疾病的认知及健康意识、药品使用历史政策等息息相关^[12]。除此之外，国谈药落地政策的差异也是重要原因^[10-11]。

虽然仅研究了公立医疗机构渠道，结果提示国谈药采购和使用存在明显的地区差异，在此情形下，地区间政策执行差异、碎片化导致的不方便和不公平较为突出。因此，对于政策执行较好的地区，建议在当前“双通道”管理政策环境下，进一步巩固完善国谈药管理模式，减少政策执行的碎片化。对于政策执行存在“短板”的地区：一方面，当地医疗保障部门应加快推进“双通道”管理政策的执行，除国家发布的建议纳入“双通道”管理的药品清单外，需重点遴选在本地需求迫切（临床价值高、患者急需、替代性不好）的药品纳入“双通道”管理^[27]；另一方面，对于未纳入“双通道”管理的药品，仍有赖于当地医疗保障、卫生健康部门协同，进一步解除国谈药进医院的障碍，同时通过敦促医疗机构采购国谈药，促进国谈药尽快“落地”。

3.4 研究局限

本研究存在一定的局限。首先，研究通过CDSIP数据库获取样本地区省级药品招标采购平台的采购订单数据进行分析，虽然采购数据与使用数据（如处方）密切相关，但在现实中确实存在两者不完全匹配的情况。因此，分析结果可能与实际使用情况存在一定的偏差。其次，研究仅利用样本地区公立医疗机构的药品采购数据进行分析，而未纳入社会办医疗机构和零售药店等机构，尤其在采取“双通道”管理模式的地区，因此，未能对国谈药政策的实施效果进行全面评估。

4 结论

国家药品价格谈判政策执行后，公立医疗机构国谈药日均费用显著下降，相比政策前省费效果明显，患者层面的用药可负担性显著提高。各地区采购国谈药的品种数和DDDs均大幅增加，患者能以更低的价格在公立医疗机构获得更多种类的国谈药，大部分药品的可获得性显著提高。然而，国谈药的使用情况在不同品种药品间、不同地区间存在显著的差异。未来有必要加快推进“双通道”管理政策在各地区的落地实施，同时基于各地区实际情况，结合各药品特性因地制宜、分类施策，保障患者公平、方便地获取和使用国谈药。

致谢: 感谢中国药学会科技开发中心肖鲁教授、北京大学人民医院冯婉玉教授、北京大学杨莉教授在研究设计过程中给予的帮助。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突