随着我国人口老龄化进程加快，失能失智老人规模不断扩大，其医疗服务需求激增。2019年国家卫生健康委等12部委联合发布《深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）^[1]，提出进一步深入推进医养结合，重点为失能失智老人提供集中或居家医养结合服务。本研究旨在通过失能失智老人医疗服务需求满足情况调查，探讨影响失能失智老人医疗服务满足的因素，为进一步完善失能失智老人医疗服务提供决策依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

采取分层整群抽样方法进行样本抽样，总样本410个。先分层，在上海市中心城区和远郊区各选择1个区。两区纳入标准：①人口规模均在100万人以上，且两区人口规模相差不大；②人口老龄化率在30%以上，且两区人口老龄化水平相差不大。后整群抽样。在两区分别随机抽取5个街镇，每个街镇再随机抽取2个居/村委会，每个居/村委会以居/村委会所在门牌号码为起点顺序抽取调查对象，直到抽完所需样本为止。调查对象纳入标准：①按民政部《老年人能力评估》（民政行业评估标准）被街道（乡镇）民政部门评估为轻度失能、中度失能和重度失能等3个等级之一的60岁及以上老年人；②被医疗机构确诊为老年认知障碍综合征的60岁及以上老年人。只要符合上述标准之一均可纳入调查对象。

1.2 一般资料

采用自行设计的调查问卷收集一般资料。按照安德森卫生服务利用理论模型（2013年版）设计调查问卷。问卷内容包括：（1）个人卫生服务利用人口学特征。如地区、年龄、性别、受教育程度、退休前职业、婚姻状况、子女数、居住安排等。（2）个人卫生服务利用使能资源。如收入、医疗保险、医疗费用、医疗服务可及性等。（3）个人卫生服务利用需求。如慢性疾病和老年综合征患病情况、多种疾病共存情况、医疗服务需求等。（4）个人医疗行为选择。如疾病观察和处理方式、配药方式选择、药物注射方式选择、尿液或食物插管服务方式选择等。（5）医疗结果。如病情发展情况、医疗服务需求满足情况等。

1.3 调研方法

2020年9月由经过培训的调查员携问卷进入家庭、养老机构和医院调查。采用面对面问询式调查方式，由调查对象亲属或照护者（长期照护调查对象1年以上且对调查对象的家庭和健康情况非常了解）代替失能失智老人回答问卷问题。整个调查共发放问卷410份，回收有效问卷402份，有效回收率为98.1%。

1.4 统计学分析

采用Epidata 3.1建立数据库，使用SPSS 26.0进行统计分析。采用单因素分析比较不同状况下失能失智老人医疗服务需求满足情况, 采用多因素分析失能失智老人医疗服务需求满足的影响因素。单因素分析采用卡方检验，检验水准α=0.05。多因素分析采用logistic回归分析。

2 结果 2.1 失能失智老人基本情况

老年人平均年龄79.6岁，男女各半。受教育程度以小学文化为主（占61%）。退休前职业主要为企业职工（占40.5%）和农民（占40.5%），月平均收入3 287元。81.5%的老年人居家养老，18.5%的老年人机构养老（其中，养老院养老占8.6%，护理院养老占6.8%，医院长期居住占2.1%，1.0%的老年人在机构之间灵活居住养老）。99.5%的老年人拥有包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和商业医疗保险等各种形式在内的医疗保险。老年人失能失智程度比较严重，55.5%的老年人日常生活不能自理，44.2%的老年人有语言障碍，32.5%的老年人进食困难，61.2%的老年人长期便秘，35.2%的老年人情绪不稳定，20.8%的老年人有痴呆伴发精神行为障碍（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）状态（老年认知症病症表现常通为：激越、攻击性社会行为）。

2.2 失能失智老人疾病及医疗服务需求状况

失能失智老人慢性疾病和老年认知障碍综合征患病率较高。老年人患有高血压病的比例为70.5%，患有脑血管病的比例为36.0%，患有心血管病的比例为31.0%，患有糖尿病的比例为18.5%，患有老年认知障碍综合征的比例为27.3%。老年人多病共存现象比较突出，每个失能失智老人平均患有2.3种疾病。慢性疾病、老年综合征和多病共存导致了失能失智老人医疗服务需求多层次性和复杂性。调查表明，41.8%的老年人需要多种慢性疾病日常配药和治疗服务，39.3%的老年人需要慢性疾病并发症预防和治疗服务，17.3%的老年人需要脑卒中后续观察和治疗服务，6.5%的老年人需要术后观察和治疗服务；20.5%的老年人需要老年认知障碍综合征治疗服务，15.3%的老年人需要情绪稳定与治疗服务。

2.3 失能失智老人医疗服务需求满足情况

已有研究表明，我国医疗卫生资源供给结构与基层群众的多层次医疗需求匹配度低，卫生服务资源的不平衡不充分制约着基层群众的多层次多样化的医疗服务需求^[2]，影响着群众多层次多样化医疗服务需求的满足。本调查表明，有“多种慢性疾病日常配药和治疗服务”“慢性疾病并发症预防和治疗服务”“脑卒中后续观察和治疗服务”“术后观察和治疗服务”“老年认知障碍综合征治疗服务”“情绪稳定与治疗服务”等医疗服务需求的失能失智老人其医疗服务需求得到满足的比例仅为41.0%（其中，男性为40.2%，女性为41.8%）。老年人医疗服务需求满足程度随其失能失智程度加深而降低。轻度失能失智老人医疗服务需求满足比例为53.5%，中度失能失智老人医疗服务需求满足比例为42.1%，重度失能失智老人医疗服务需求满足比例为37.7%。同时，失能失智老人医疗服务需求满足不均衡现象突出。在慢性疾病预防和治疗服务方面，由于我国慢性疾病预防和治疗服务体系总体相对健全，失能失智老人多种慢性疾病日常配药和治疗服务需求比较容易得到满足。与没有多种慢性疾病日常配药和治疗服务需求的失能失智老人相比，有多种慢性疾病日常配药和治疗服务需求的失能失智老人医疗服务满足程度是前者的3.2倍。但是，按疾病病种细分，并非目前所有的慢性疾病预防和治疗服务均能满足失能失智老人多层次的医疗服务需求。以高血压病为例，与未患有高血压病的失能失智老人相比，患有高血压病的失能失智老人医疗服务需求满足程度比前者低18.6%。其主要原因是，高血压病患病率高、病程长，它不仅需要预防和治疗服务，还需要日常血压管理和用药管理。我国慢性疾病预防和治疗服务体系包括日常血压管理和用药管理，但到目前为止还做不到血压和用药的全面管理和个性化管理，失能失智老人日常血压管理和用药管理主要由家人或照护者承担，血压管理不规范和多重用药现象比较常见，直接影响失能失智老人对高血压病医疗服务需求满足程度。同时，对于老年人常见病、多发病之外的一些其他疾病（如，老年综合征中的部分非典型病症、多病共存导致的复杂病症等）也存在医疗服务满足不均衡现象。与没有其他医疗服务需求的失能失智老人相比，有其他医疗服务需求的失能失智老人医疗服务需求满足程度比前者要低31.5%。

2.4 失能失智老人医疗服务需求满足单因素分析

卡方检验结果显示，老年人的区域属性、年龄、性别、受教育程度、退休前职业、婚姻状况、子女数、居住安排、月平均收入、医疗保险状况、月均医疗费用等因素均无统计学意义（P < 0.05）。但是，日常生活是否能自理、是否有语言障碍、情绪是否稳定、是否患有高血压病、是否患有心血管病、是否患有脑血管病、高血压病患病时长、心血管病患病时长、脑血管病患病时长、帕金森病患病时长、是否有进食障碍、是否有长期便秘、是否需要慢性疾病日常配药和治疗、是否需要慢性病并发症预防和治疗、是否需要老年综合征治疗、是否有住院困难、社区医生是否上门服务、社区医生治疗水平不高、养老院医生治疗水平不高、养老院是否有医务室、家人没空送老年人上医院、选择在何处观察老年人病情、选择在何处配药、日常配药是否便利、选择在何处接受药物注射和选择在何处接受食物或尿液插管服务等因素均有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。

2.5 失能失智老人医疗服务需求满足多因素分析

根据单因素分析结果，构建失能失智老人医疗服务需求满足回归模型。将医疗服务需求满足作为因变量（“医疗服务需求满足”变量为二分类变量，“0”表示不满足，“1”表示满足）。将单因素分析中具有统计学意义（P < 0.05）的变量进行多重共线性检验，剔除掉具有多生共线性的变量后，将余下变量作为自变量纳入回归模型。二元logistic回归分析结果显示：老年人日常生活是否能自理、是否患有高血压病、是否需要慢性疾病日常配药和治疗、是否需要老年综合征治疗服务、是否有长期便秘、家人没空送老年人上医院、日常配药是否便利、选择在何处接受药物注射、选择在何处接受食物或尿液插管服务和社区家庭医生治疗水平不高等变量均有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

3 讨论 3.1 满足失能失智老人医疗服务需求的必要性

慢性疾病、老年综合征和多病共存是影响老年健康的三大问题。失能失智老人慢性疾病患病情况与一般老年群体基本一致。失能失智老人慢性疾病排名前5位为高血压病、脑血管病、心血管病、糖尿病、椎间盘疾病，与卢翠莲等^[3]研究结果基本一致。但是，失能失智老人患老年综合征的情况比一般老年群体严重。失能失智老人老年认知症患病率为27.3%，高于张蕴伟等^[4]关于我国老年认知症患病率为8.2%的研究结果。失能失智老人长期便秘比例为61.2%，大大高于卢翠莲等^[3]（30.8%）、康琳等^[5]（21.8%）和朱鸣雷等^[6]（47.6%）的研究结果（注：慢性便秘是老年综合征病症之一，它与老年生活质量下降、抑郁增加甚至病死率上升等不良的临床结局相关^[7]）。卢翠莲等人研究表明，慢性疾病与老年综合征之间会相互影响。患慢性疾病数量与老年综合征数量正相关，均呈现随增龄而增加的趋势。老年综合征较慢性疾病对老年患者日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）、工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living scale，IADL）功能及衰弱的影响更大。由于失能失智老人患老年综合征比例高于一般老年群体，失能失智老人ADL、IADL功能损伤及衰弱风险要比一般老年群体高。与此同时，多病共存也会对失能失智老人健康状况造成进一步损害。失能失智老人≥2种慢性疾病比例为73.6%，低于卢翠莲等^[3]（96.5%）、康琳等^[5]（96.1%）和钱波等^[8]（98.8%）的研究结果，但高于朱鸣雷等^[6]（57.0%）北京老年居民调查结果。多病共存是指两种或两种以上慢性疾病共存于同一位老年人，相互间无任何原发与继发的相关性^[9]，但各疾病之间相互影响，临床表现有别于单个疾病的特点。共病症状不典型，诊断复杂，治疗效果差，还会造成多重用药，显著增加老年患者的不良事件发生率和死亡风险，同时也会加重医疗费用负担，引发老年患者焦虑、抑郁等不良情绪和心理负担^[10]。尽管目前还没有证据表明失能失智老人群体和一般老年群体之间由共病造成的健康风险差异，但是鉴于失能失智老人已经出现的ADL、IADL功能损伤和衰弱而言，共病的继续作用会对失能失智老人现存健康造成再次伤害。因此，积极推进失能失智老人医疗服务供给，满足失能失智老人慢性疾病、老年综合征和多病共治的医疗服务需求十分必要。而且，特别要加强失能失智老人老年综合征治疗服务，减少由老年认知障碍、抑郁、焦虑、睡眠问题、便秘问题等老年综合征病症对失能失智老人健康造成的损害。同时还要转变传统单病治疗服务模式，积极推动整合式医疗服务，减少由共病造成的失能失智老人多重用药、医疗费用负担、老年焦虑和致残、致死等健康风险。

3.2 失能失智与医疗服务需求满足的相关性

郭爱妹等^[11]的研究表明，老年人失能失智程度与医疗服务可及性相关。与医疗服务可及的老人相比，医疗服务不可及者的IADL、ADL及认知功能障碍发生比例分别高出77%、55%和83%。吴炳义等^[12]的研究也表明，自评健康状况好、日常生活能自理的老年人对卫生服务利用评价高，重度功能障碍的老年人对卫生服务利用评价最低。老年人失能失智程度与医疗服务需求满足度相关。失能失智程度越高，医疗服务需求满足程度越低。与无日常生活自理能力老年人相比，有日常生活自理能力的老年人医疗服务需求满足程度是无日常生活自理能力老年人的8.6倍。日常生活自理能力和认知能力是失能失智老人获得医疗服务的基本能力。失能失智导致老年人就医困难，需要外界帮助就医或医疗机构方便其就医。钱波^[8]等、康蕊等^[13]的研究指出老年人有陪同就医的需求。与家人有空带老年人上医院的失能失智老人相比，家人没空带老年人上医院的失能失智老人其医疗服务需求满足程度要低18.9%。因此，帮助和支持失能失智老人就医非常重要。但是，在当前我国老龄少子化情境下，家庭对失能失智老人的就医帮助和支持越来越有限，这就需要我们通过加强医养结合服务体系建设来解决家庭对失能失智老人就医帮助和支持不足的问题。

3.3 医疗服务便利性对失能失智老人医疗服务需求满足的影响

失能失智老人患有多种慢性疾病和老年综合征，需要长期用药和治疗，医疗服务便利性对失能失智老人医疗服务需求满足影响很大。目前89.3%的失能失智老人日常用药由医院开出，平均15d需要配1次药。但是，老年人日常配药“方便”的比例只有56.6%，“不方便”的比例为43.4%。与日常配药“不方便”的失能失智老人相比，日常配药“方便”的失能失智老人医疗服务满足程度要高11倍。而且，药物注射、食物或尿液插管服务等一些本可通过医院门诊和社区医疗服务机构门诊或上门服务完成的项目，需要通过住院来完成。在有药物注射需求的失能失智老人中，有43.1%的老年人通过住院方式进行药物注射。在有食物或尿液插管服务需求的失能失智老人中，有59.3%的老年人通过住院方式进行食物或尿液插管。与通过住院进行药物注射的失能失智老人相比，失能失智老人采取住院、到社区卫生服务中心进行药物注射、请社区护士上门注射等综合方式进行药物注射，其医疗服务满足程度是通过住院满足药物注射需求老年人的11.4倍。同时，与通过住院接受食物或尿液插管服务的失能失智老人相比，到社区卫生服务中心接受食物或尿液插管服务失能失智老人医疗服务需求满足程度是通过住院接受插管服务老年人的5.9倍。由于医院医疗服务便利性不强，失能失智老人医疗服务需求被人为地压缩了。失能失智老人年平均就诊次数只有5.6次，大大低于当年上海市居民年平均就诊水平（11.6次）。失能失智老人平时身体不舒服时，只有64.3%的老年人到医院治疗；对于老年人平常的病情发展观察，只有54.8%的老年人通过到医院看病来观察病情发展，26.9%的老年人由家人自行观察病情发展。因此，加强综合性医疗服务机构老年友善医院建设，方便失能失智老人就医任务十分迫切。同时，加强社区医疗服务机构和养老机构医疗设施建设也十分重要。社区医疗服务机构和养老服务机构医疗服务设施具有扎根社区、就医方便的天然优势，但是，王沛等^[14]、吴炳义等^[12]研究表明，由于社区医疗服务水平低，老年人一般选择到医院就医，而不是去社区医疗服务机构就医。与身处社区治疗水平高社区的失能失智老人相比，身处社区治疗水平低社区的失能失智老人医疗服务满足程度要低7.0%。因此，要进一步推进医养结合建设，大力提高社区医疗服务水平，为就医不便的失能失智老人提供社区慢性疾病日常管理，以及药物注射、食物和尿液插管服务等相关医疗护理服务，提高失智老人医疗服务需求满足水平。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突