不合理的药品定价制度是药费不合理增长的重要原因^[1]。创新药品能否及时纳入医疗保险（以下简称“医保”）目录事关药品可及性和企业研发积极性^[2]。基于我国目前的国情和医药卫生体制改革新形势，创新药品价值评估是药品科学定价与医保基金规划的重要依据，但创新药品价值评价体系及方法尚未形成共识。2020年11月试行的《药品临床综合评价管理指南》（以下简称“指南”）指出，药品临床综合评价当前的重点任务是加快建立健全、统一、科学、实用的药品临床综合评价标准规范、实施路径和工作协调机制，更好地统筹开展药品决策证据集成、科学分析和准确评价。指南的发布为我国未来开展药品价值评估指明了方向。现构建创新药品价值评价指标体系，以期为我国创新药品的价值测评、有关部门开展基于价值对药品定价、遴选机制建设提供理论基础和实践依据。

1 创新药品价值评估的相关概念 1.1 价值

从哲学范畴讲，价值指客体能够满足主体需要的效益关系，是表示客体的属性和功能与主体需要间的一种效用、效益或效应关系^[3]。从政治经济学角度来看，价值是指凝结在商品中的无差别的人类劳动^[4-5]。

1.2 药品价值

目前，药品价值没有一个公认确切的定义。国内学者^[4]多从临床需求出发，认为药品的核心价值是临床价值，即药品应满足医疗和临床需求。国外相关研究^[6-8]认为，药品的具体价值体现为其带来的健康收益或是与同类药相比具有的较高的疗效等。

1.3 创新药品

我国2020年7月1日起施行的《药品注册管理办法》按照化学创新药、化学药改良型新药、仿制药等对化学药注册进行分类，阐述了创新药的内涵与外延——创新药指含有新的结构明确的、具有药理作用的化合物。

1.4 创新药品的价值

国内研究^[9-10]认为，创新药的核心价值是其临床价值，应具有明显的临床优势。新《药品管理法》第十六条明确，“国家支持以临床价值为导向、对人的疾病具有明确或者特殊疗效的药物创新”，即临床价值是创新药价值的核心。

1.5 价值工程理论

价值工程所说的“价值”有其特定的含义，与哲学、经济学等学科关于价值的概念有所不同，是一种评价事物有益程度的尺度，指对象所具有的功能与获得该功能的全部费用之比（价值＝功能/成本）。价值工程认为，功能对于不同的对象有不同的含义^[11-12]：于物品而言，功能是其用途或效用；于人而言，功能是其该完成的任务。换句话说，价值工程所说的“价值”是使用价值的具体表现形式。本研究就创新药品的功能（创新性、有效性、安全性、可及性）与成本（经济性）展开研究。

1.6 创新药品的操作定义

根据《药品注册管理办法》，将创新药品的操作定义界定为近3年在国内外上市的创新药品，基于价值工程理论^[13-14]，从创新性、有效性、安全性、经济性、可及性等5个维度构建创新药品价值指标体系。

2 对象与方法 2.1 专家遴选

邀请在三级医院、医学院校、政府监管部门长期从事卫生经济学评价、药事管理、药品定价等工作的18名专家，参与构建创新药品价值评价指标体系的专家咨询。其中，经济学专家3名、药学专家9名、卫生管理学专家2名、药品监管专家1名、统计学专家1名、医院财务管理专家2名，从事专业工作年限在25年及以上的有12人，专家对本研究有较浓厚的兴趣，积极自愿参与研究。

2.2 指标体系的构建方法与过程

专家咨询法是收集专家意见的有效方法^[15-16]。本研究通过回顾文献、研习行业报告及课题组头脑风暴，形成了初步的创新药品价值评价指标框架，基于此编制了第一轮专家咨询问卷。对首轮专家咨询意见和评分结果进行汇总分析，对指标体系进行完善与修订，作为编制第二轮咨询问卷的依据，将指标增减意见和重要性评分情况反馈给第一轮咨询专家，开展第二轮征询。

2.3 咨询问卷设计

2轮专家征询均采用课题组自行设计的“创新药品的价值评价指标体系专家征询表”，内容包括研究内容简介，相关定义与理论说明，指标体系的重要性、熟悉程度、判断依据评分表，开放性问题。专家对各级指标的重要性评分按照Likert量表，“非常重要”“比较重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”的评分分别为5、4、3、2、1分；熟悉程度方面，“很熟悉”“比较熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；判断依据包括理论分析、实践经验、同行了解、直觉，计分情况见表 1。

2.4 统计学分析

用Excel 2010进行数据录入，用SPSS 22.0进行统计学分析，缺失值用指标的算术均数代替。以专家积极性系数、专家意见提出率、专家权威系数、专家意见的一致性系数判断专家的专业水平及其对各指标的重视程度。根据重要性的算术均数、满分比、变异系数及专家意见筛选评价指标，指标权重的计算以第二轮咨询的重要性评分与权威系数结果为依据。

专家积极性用有效问卷回收率表示，专家意见提出率=提出意见的专家数/专家总数×100%，两者均可反映专家的积极程度^[17]。专家权威系数是专家判断依据和专家熟悉程度的算术均数，专家权威系数=（判断依据+熟悉程度）/2。专家权威系数≥0.7，可认为结果可靠。专家意见的一致性用Kendall’s W检验分析。

3 结果 3.1 第一轮专家咨询结果

第一轮专家咨询发出问卷20份，回收有效问卷18份，专家积极性系数为90.00%。经统计，权威系数＞0.90的有6人，12人的权威系数在＞0.80~0.90，18位专家的权威系数均数为0.86。第一轮专家咨询共纳入5个一级指标和41个二级指标。一级指标的Kendall’s W值为0.586（P < 0.001），二级指标的Kendall’s W值为0.276（P < 0.001），见表 2。

咨询结果显示：二级指标的重要性评分均数在4.00~5.00分的有11个指标，在3.00~＜4.00分的有29个指标，1个指标的重要性评分均数（2.94分）＜3.00分，指标的总体重要性评分均数在2.94~4.76分。满分比＞50%的有6个指标，在＞20%~50%的有11个指标，在＞10%~20%的有16个指标，在＞0~10%的有5个指标，3个指标的满分比为0。9个指标的变异系数＞0.30，变异系数在0.20~0.30的指标有23个，在0.10~＜0.20的指标有9个，指标的总体变异系数在0.10~0.38。

专家意见提出率为27.78%。专家认为：“B4药峰时间”应改成“半衰期”，“C6急性毒性”应改为“治疗窗”，“C9用药依赖性”应改成“一般药物不良反应”；应删除指标“B5临床使用率”“B7对患者工作生活的影响程度”“D8个体、家庭、社会负担”“E3患者基数”；需要增加的指标有“B-治愈率”“B-血药浓度”“E-可负担程度”“E-价格适当性”。根据第一轮专家的评分和意见对指标进行了适当的调整，考虑到指标的完整性，第二轮咨询保留了第一轮的指标并新增了5个指标，共46个二级指标。

3.2 第二轮专家咨询结果

第二轮专家咨询共发出18份问卷，回收有效问卷17份，专家积极性系数为94.44%。专家意见提出率为29.41%。一级指标的Kendall’ W值为0.572，二级指标的Kendall’ W值为0.314，见表 2。

咨询结果显示：5位专家的权威系数＞0.90，12位专家的权威系数在＞0.80~0.90，权威系数均数为0.85。46个指标中，有12个的重要性评分均数在4.00~5.00分，有33个的重要性评分均数在3.00~＜4.00分；1个指标的重要性评分均数＜3.00分。有3个指标的满分比＞50%，有10个指标在＞20%~50%，有19个指标在＞1%~20%，有7个指标在＞0~10%，有7个指标满分比为0。有2个指标的变异系数＞0.30，在0.20~0.30的有25个指标，在0.10~＜0.20的指标有18个，1个指标的变异系数＜0.10（指标A1的变异系数为0.09），指标的总体变异系数在0.09~0.34。见表 3。

3.3 评价指标体系的筛选

首先，根据第二轮咨询的重要性评分均数对二级指标进行一级指标内的排名及总体排名，在一级指标内排名前三的优先保留。其次，考虑剔除争议大、难以量化或复合型、在实际中难以操作的指标；对于专家强烈建议合并或新增的指标，经课题组头脑风暴后酌情调整，综合考虑满分比、变异系数、专家意见后最终确定了5个一级指标（A创新性、B有效性、C安全性、D经济性、E可及性）与24个二级指标，见表 4。

3.4 指标权重的确定

根据第二轮咨询专家对5个一级指标权重的评分均数确定创新性、有效性、安全性、经济性、可及性的权重分别为0.253 3、0.254 0、0.224 7、0.156 0、0.112 0。根据第二轮专家咨询的指标重要性评分及专家权威系数，计算每个二级指标的加权权重。二级指标的综合权重=二级指标的加权权重/所属一级指标下所有二级指标的加权权重之和×一级指标的权重。见表 4。

4 讨论 4.1 指标体系质量分析

进行了2轮专家咨询，每一轮问卷发出后15 d内收到了大部分专家的回复，最长不超过30 d，表明专家参与的积极性较高。专家主要来自三级甲等医院、医学院校、药品监管部门，涉及领域囊括了药学、卫生管理学、卫生经济学、统计学等，符合专家咨询法的要求^[18]。从专家权威系数看，2轮咨询的专家权威系数均＞0.80，说明专家的专业水平高，对指标的判断较为科学、客观，结果较为可信。从专家意见的一致性系数看，2轮咨询的Kendall’s W值差异均具有统计学意义（P < 0.001）。综上，2轮专家咨询结果的可靠性、准确性较好。

4.2 一级指标权重分析

2轮专家咨询中，有专家认为可参考指南设立“适宜性”维度。根据指南描述，适宜性评价重点包括药品技术特点适宜性和药品使用适宜性，提到的相关指标如药品说明书、储存条件等已包含在安全性、可及性维度中，经课题组讨论后不予单独设立。此外，有研究^[19]提出，创新药品价值评价中，有效性与安全性应占最主要部分，其他维度可不纳入。基于价值工程理论，创新药品的价值涵盖了其功能和成本，仅考虑有效性与安全性不够准确全面。因此，保留了5个维度。

第二轮咨询中，创新性、有效性、安全性的重要性评分均数最高，分别为4.88、4.69、4.63分，其次是经济性与可及性，分别为3.88、3.50分。就创新药品的价值评价而言，创新性最能体现创新药品的独特性，有效性与安全性是药品价值的基础，经济性与可及性对于评价药品是不可或缺的。也有国外学者^[20]认为新药价值的主要构成是创新性（innovativeness）、有用性（usefulness）、市场规模（market size）。因此，本研究提出的一级指标基本涵盖了既往研究对于药品价值的认知，与理论构想基本吻合。

4.3 二级指标权重及内容分析

通过2轮咨询对指标的筛选，一级指标“创新性”下权重最高的二级指标是“A1不可替代性”，其次是“A7是否为新化合实体实物”，可认为这2个指标较好地解释了创新药品“新”的特性。“不可替代性”可用以判断是否存在某种治疗手段或者某种药品可治疗同一种疾病，能够反映创新药品在临床效用上的独特性。“是否为新化合实体实物”指是否为不含任何已被批准的活性成分的药物，国际上也将该指标广泛应用于新药范围的界定^[21-22]。

“有效性”维度下，“B1有效率”权重最大。第一轮咨询中，有专家提出应该用“治愈率”替代“有效率”。治愈率指治愈病例数占总观察病例数的比例，有效率包括痊愈、显效、有效三部分人数占总用药人数的比例。第二轮咨询新增了“治愈率”，有不少专家表示“治愈率”与“有效率”不同，用治愈率衡量创新药品的有效性固然更准确，但治愈率数据获取困难，且既往研究^[9]大都使用有效率衡量药品疗效。因此，保留“有效率”，剔除“治愈率”。第二轮咨询有专家认为，“B4药峰时间”能够反映药品起效的及时性，是不少急重症用药的必要条件，“B8药物半衰期”是给药间隔的重要依据，故保留了二者。另有专家反馈，“B5临床使用率”限定为“创新药品上市后稳定期的临床使用率”，该指标是对真实世界临床有效性研究的一项直接反映^[23-26]。根据《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）》，真实世界证据应用于支持药物监管决策，涵盖上市前临床研发以及上市后再评价等多个环节，包括为新药注册上市提供有效性和安全性的证据、为已上市药物的说明书变更提供证据、为药物上市后要求或再评价提供证据等^[27]。简而言之，药品有无效果、医生愿不愿意使用最能说明问题。

“安全性”维度下，“C1严重不良反应发生率”“C4稳定性”“C6急性毒性”的权重由大到小排前三位。第一轮咨询中，有专家认为应用“治疗窗口”替代“急性毒性”，但在第二轮咨询有专家认为“急性毒性”简单明了，且二者并不相同，应予以保留并增加指标“治疗窗口”，经课题组讨论，采纳了专家的建议。

“经济性”维度下，“D1成本-效用比”权重最大，根据指南第二章关于“经济性评价”的阐述，要判断药品临床应用的经济影响及价值，在条件允许的情况下优先推荐开展成本-效用分析。该指标是经典的经济学评价方法，予以保留。

“可及性”维度下，“E1同类药品价格”的权重最大，原将该指标放入了“经济性”维度，但根据第二轮咨询的专家意见及指南中可及性的内涵，最终将其纳入“可及性”维度。

5 结论

本研究通过专家咨询法初步构建了包括5个一级指标和24个二级指标的创新药品价值评价指标体系，指标体系具有一定的理论价值和实践指导意义。下一步，课题组将选取特定的创新药品对指标体系进行实证与应用研究。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突