区域性医疗中心是优化医疗资源配置、落实分级诊疗制度的重要体制安排，也是公立医院改革的重点环节之一。区域性医疗中心机构的定位为“提供常见病和多发病门诊、急诊、住院等服务以及急重症救治工作”，建设目标是建成“老百姓家门口的好医院”。事实上，区域性医疗中心不仅是承接市级医院和基层医疗卫生机构之间的关键环节，更是基本医疗服务体系的主体，其发展直接关系到分级诊疗制度的执行效果。上海市是国际大都市，优质医疗资源密集，承担区域性医疗中心职能的区级医院普遍存在发展较慢的情况。虽然上海市卫生健康委员会等已于2019年10月出台了《关于提升区域医疗服务能级完善分级诊疗制度的实施意见》，针对不同级别医疗机构的发展定位进行了规定，但政策的执行效果仍需更长时间来体现。作为“十四五”期间上海市医疗机构设置规划的重点建设对象，以区级医院为主体的区域性医疗中心机构的发展的政策环境、发展现状以及存在的问题和原因都需要系统和深入的研究。现采用政策梳理、文献综述、专家咨询和关键知情人访谈等方法分析上海市区级医院发展的政策环境和发展现状，明确区域性医疗中心发展存在的关键问题，为切实落实区域性医疗中心在医疗体系中的定位提供循证依据和政策建议。

1 上海市区级医院发展现状

目前我国的医疗服务体系中，三级医院具有技术、资金、设备等诸多优势，整体实力强，在医疗卫生服务中占据绝对主导地位；基层医疗卫生服务机构在双向转诊制、基层首诊制、国家基本药物制度等政策支持下，也正在逐步发展。但处于医疗服务网络中间层的区域性医疗中心，享受的政策扶持力度有限，生存发展困难重重。多位学者指出，区域性医疗中心的功能定位没有明确规划，功能职责不够明晰，而且各区域性医疗中心大小不一，区域人口分布、地理位置都不同，难以建立标准，影响区域性医疗中心在分级诊疗中的功能落实^[1-2]。此外，区域性医疗中心卫生技术人员的梯队建设结构不合理，高层次人才队伍建设较为滞后，主要是受到专业、科研教学、福利待遇、发展平台等问题的制约^[3-5]。医疗人才“高流失”在区域性医疗中心也是普遍存在的一种现象，其原因主要有薪酬待遇及职业发展不达预期等方面^[6]。区域性医疗中心的设备、仪器和硬件也多处于劣势^[7]。政府财政投入不足，也增加了区域性医疗中心资金周转的压力^[8]。

上海市区域性医疗中心的发展现状与全国整体情况类似。尽管上海的医疗资源总量较为丰富，但主要体现在高级别医院和基层医疗卫生机构两个方面。在高级别医院方面，在复旦大学医院管理研究所发布的2020年中国医院排行榜^[9]中，全国综合医院前100家中上海占据19席，其中，上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院均位列前十。而随着上海特色以家庭医生为基础的“1+1+1”医疗卫生机构组合签约服务体系的逐步推进，上海的基层医疗机构发展迅猛。在国家卫生健康委员会公布的《2017年全国百强社区卫生服务中心名单》中，黄浦、徐汇、等18家社区卫生服务中心上榜，占全国百强社区卫生服务中心的18%。

相比之下，上海区级医院的发展弱于市级医院。2020年艾力彼地级城市和县级医院排名中，都无上海区级医院的统计数据。无论从机构诊疗总次数、机构门急诊人次数、还是出院人数指标来看，2020年区级医院的服务量均显著低于市级医院，区级医院以上3个指标值分别为市级医院的61.48%、72.47%、42.68%。而从发展趋势来看，2020年因疫情影响，市级医院服务量较2019年同期大幅下降，而区级医院下降幅度偏小，提示周边居民对区级医院的黏性较大。排除疫情影响因素，2016—2019年，区级医院的服务量发展趋势明显落后于市级医院，4年间区级医院诊疗总次数、门急诊人次数、出院人数年均增长率为0.52%、0.42%、3.18%，而市级医院的年均增长率为3.10%、3.04%、6.43%。同时，上海区级医院的服务量也弱于社区卫生服务中心。2020年，全市区级医院的机构诊疗总次数和机构门急诊人次数分别为社区卫生服务中心的66.38%和74.53% ^[1]。

区级医院服务量在三级医疗服务体系中整体偏少的发展格局给各级医疗机构执行其功能定位带来了困扰，给医疗资源高效配置和利用带来了不便，也给分级诊疗制度的实施埋下了隐患，导致一定程度的资源浪费，削减了医疗服务体系的整体效率。

2 上海市区级医院政策环境

针对上海市区级医疗机构服务量偏低导致居民无序就医，市级医院挂号难、看病难，区级医院无法落实机构定位，分级诊疗执行遇困的实际情况，2019年10月28日，上海市卫生健康委员会、上海市发展和改革委员会、上海市财政局、上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保障局联合发布《关于提升区域医疗服务能级完善分级诊疗制度的实施意见》。这份文件的主要目的是“构建多层次、多样化、布局合理的医疗服务体系，让人民群众能在家门口获得良好的医疗服务”，其重点内容之一是进一步明确不同级别医疗机构的功能定位，强调“做优做强一批定位清晰、功能齐全、标准统一、群众认可的区域性医疗中心”，以郊区为重点，提升区域医疗服务能力，推动实现医疗服务能力和效率“双提升”。2019年10月29日，上海市卫生健康委员会发布关于印发《上海市区域性医疗中心服务能力标准》的通知^[10]，确定了上海市浦东医院等25家服务能力较强、覆盖人口多、辐射范围大、分级诊疗基础好的医院作为首批建设单位，以支持远郊医院为主，确保全市16个区“全覆盖”。2021年7月13日，上海市发布了第二批21家区域性医疗中心建设单位的认定。

但由于政策执行时间较短，且疫情也给政策的执行带来一定的影响，目前，医疗服务体系的整体形势尚无明显改变，区级医院的发展仍然面临多种问题。

3 上海市区域性医疗中心发展的主要问题 3.1 落实分级诊疗政策的相关机制需进一步完善

第一，市级医院患者下转难。在目前公立医院接受财政补助比例较低，医院收入90%以上需要靠自己创收的现实条件下，无论是市级医院还是区级医院，都在努力吸引患者来院就医从而实现增加医院收入的目的。这就导致医院有极强的动力增加床位、增加医护人员，逐年、不断地增加诊疗量和诊疗收入，实现规模效应，并且不断循环，螺旋式向上发展。在发展目的和方向上，无论市级医院还是区级医院都是一致的。虽然大量常见病、多发病、慢性病的诊疗并不符合市级医院的定位，但这部分疾病患者可以为医院带来可观的收入，因此即便在分级诊疗政策不断出台的环境下，市级医院主动引导常见病、多发病患者下沉的意愿并不强烈。这不仅影响了分级诊疗制度的执行，也导致下级医院无法获得政策定位范围内的服务人群，进而从根本上影响了下级医院的发展。结合目前上海市市级医院服务量占比较高的现状，市级医院“不舍得放”的问题是影响区级医院或区域性医疗中心机构发展的重要因素。

第二，越级转诊现象普遍存在。按照分级诊疗制度的要求，上下转诊的顺序均应为逐级转诊。但由于社区卫生服务中心快速发展，市级医院专家下沉、绿色通道、长处方等机制的出现，上海目前的转诊顺序出现了跨级问题。尤其是在市级医院高度集中的中心城区，部分市级医院选择跳过区级医院，直接与社区卫生服务中心对接，将就诊的绿色通道直接给到社区卫生服务中心，不利于区级医院的发展及功能定位的实现。

第三，专家下沉期间的利益分配不合理。医疗联合体内医疗机构之间最常见的合作方式是上级医院专家下沉到下级医院，例如市级医院专家下沉到区域性医疗中心开展临床研究、门诊、手术、管理等多项工作。但是按照现行的收入分配制度，这些专家在下级机构工作的收入往往低于在本单位的收入，无法体现其应有的劳动价值。同理，区域性医疗中心的医护工作者赴社区卫生服务中心开展相应工作，也无法获得相应的回报。这就阻碍了市级医院对区域性医疗中心的帮扶，也不利于区域性医疗卫生中心对基层医疗卫生机构辐射带动作用的发挥。

第四，政府部门行政管理的精细化水平尚有提升空间。主要体现在：（1）城区、郊区尚未实现分类施策。目前的政策强调通过提升服务能级、建立紧密型医疗联合体、推进医疗资源整合共享、提高综合能力、推进信息化建设等方式提升区域性医疗中心的服务能级。但根据“政府主导、统筹规划”的基本原则，目前并未对郊区和中心城区进行分类施策。也就是说，目前上海市对所有地区的区域性医疗中心机构执行的是相同的评审与评价标准。但由于中心城区、近郊区、远郊区的地理位置、人口集聚程度、人群特征、交通便利度、医疗资源配置水平均有较大不同，采用无差别的评价方法显然是有缺陷的。（2）缺少区域性医疗中心评价的科学指标体系。虽然目前已经遴选出第一批区域性医疗中心，但对于已获评和未获评的区级医院而言，仍然缺少定期、标准化、同质化的复评体系。对于已获评的区域性医疗中心，在获得相应政策待遇后，在一定的时间内需要达到什么样的目标？在诊疗能力、学科建设、患者满意度等方面有哪些需要达到的标准？对于未获评的区级医院，其后续发展到何种程度即可通过评价？或评价结果在何种程度即需要转型为康复、养老、护理等机构继续发展？这些问题目前都尚无明确规定。（3）薪酬分配标准欠灵活。目前对区域性医疗中心的绩效考核管理精细化不足，具体体现在对医务人员的激励机制方面。由于每个区都设置了绩效总额封顶线，核定的在编人员人均绩效工资水平不能突破，即便部分医生表现异常优异，或者医院积极提高工作效率实现全院进步，但相关医生收入的提升仍不能及时跟上，这导致一些覆盖面广、口碑良好的区域性医疗机构医护人员工作任务繁重但无法获得相应的合理收入，降低了医护人员的工作积极性，部分人员流失，也间接降低了患者的就医获得感。

3.2 区域性医疗中心的服务能力需进一步提升

第一，人才引入难、培养难、发展难。医疗机构的发展归根结底要靠医务人员。领军型医学人才是医院发展的支柱，优秀的年轻医生是医院发展的生力军，而这两方面人才都是区域性医疗中心发展的短板。对于领军型人才，区域性医疗中心是区级医院，虽然区级层面对高层次人才有一定的经济补助和科研经费，但对高层次人才无法构成真正的吸引力，补助政策的实际效果不理想，很难引进行业领军人才，给培养区域性医疗中心的核心团队带来困难。对于优秀的年轻医生来说，医院的级别影响其长远发展，优秀毕业生往往有更多机会选择市级医院，因此，区级医院引入的住院医生多为无法在市级医院留下的生源。并且，目前高级别科研项目（如市科委研究课题）向区域性医疗中心开放的比例仍偏低，医院的硕士、博士等无法申请高级别科研项目，严重影响其学术发展和职称评定，影响了人员的稳定性。此外，编制不足，中高级职称岗位比例偏低。目前区域性医疗中心的编制数是按照1990年的标准核定的，30多年来，编制数量并未随着机构的发展而增加，部分优秀人才因为无法晋升而流失。郊区区域性医疗中心的人才问题更为突出。由于郊区地理位置偏远，配套设施落后于市区，医生的工作和生活便利性较差，这都给人才引进带来了更大的困难，对医院的持续发展造成不利影响。

第二，技术准入政策与定位要求不匹配。按照区域性医疗中心承担着区域内居民“急危重症抢救与疑难病转诊”的定位，需要医院具备与其功能定位相匹配的服务能力，即能够提供急危重症抢救和疑难疾病初步诊断的诊疗技术，具体包括掌握急危重症和疑难病知识和技术的医护人员及诊疗设备。由于目前技术准入政策的制定主要是参考来自各临床专业的专家组织，这些专家绝大部分来自于市级医院，他们对区域性医疗中心的发展和情况了解不足，导致目前的区级医院技术准入政策管理比较严格，很多技术被限制在市级医院，在区级医院不能依法依规开展，这既限制了医院学科和技术水平的发展，对区级医院医护人员发展形成阻碍，也与医院的定位相违背。

第三，信息化水平偏低。纵向看，区域性医疗中心信息化建设整体落后于市级医院，也落后于社区卫生服务中心。横向看，全市不同区之间，区域性医疗中心的信息化建设力度差异也很大。由于区域性医疗中心机构与上下级医院的互联互通程度仍有待提高，目前区级医院向上转诊通常要靠医师个人关系、通过微信群沟通等方式进行，而不是通过医疗联合体等体制内的路径进行。

第四，公共卫生服务能力不足。区域性医疗中心应该能承担起疫情预警和防控的责任，要求医疗机构具备危急重症的抢救能力和多学科合作能力。目前，区域性医疗中心在疫情防控、医防结合方面的能力还普遍存在不足，应对不断变化的疫情环境，需要进一步提升应急管理和救治的能力。

3.3 市民的科学就医习惯需进一步培养

第一，市民的科学就医引导和宣传教育工作不充分。由于历史原因，绝大多数市民健康出现自认为严重的问题，会首选三级甲等医院就诊；而如果市民自认为问题不大，则会去附近的社区卫生服务中心。市民的就医理念还没有转化，需要强化分级诊疗相关政策的宣传、教育和引导。

第二，医疗保险支付政策和收费政策引导不足。目前，不同级别医疗机构收费水平和医疗保险报销比例已有差距，但结合上海市民的消费水平以及目前居民就医的实际情况，现有差距尚不足以对居民非理性、无秩序的就医行为产生足够的影响。

4 政策建议 4.1 多措并举，推进分级诊疗机制重塑

第一，通过绩效考核限制市级医院规模，降低“虹吸效应”，为区域性医疗中心机构的发展留足有效发展空间。结合按疾病诊断相关分组（diagnosis-related group, DRG）和按病种分值付费（diagnosis intervention packet, DIP）等医疗保险支付方式改革，开发和建立与各级医疗机构业务工作及功能定位相匹配的考核制度以及与考核结果相匹配的奖惩机制。尤其是市级医院，应通过绩效考核促使其逐渐降低常见病、多发病的诊疗数量，限制市级医院常见病、多发病诊疗规模，提高危急重症、疑难复杂疾病的诊疗服务比例，促使市级医院的服务内容向其定位方向聚焦，倒逼常见病、多发病患者回到居住地的基层医疗卫生机构和区域性医疗中心就诊，解决区域性医疗机构发展缺少患者的根本问题，促进区域性医疗中心机构的实现预期功能定位。

第二，严格执行医疗联合体内的分级诊疗政策，减少越级转诊。在各种形式的医疗联合体内部开通更多区域性中心医院与社区卫生服务中心以及市级医院之间的绿色通道，提升区域性中心医院的服务能力和指导能力。

第三，优化医疗联合体间利益分配机制。突破和优化医疗联合体间上级医务人员在下沉期间的利益分配机制，充分肯定和体现上级医生的劳动价值，正向激励上级医院对区域性医疗中心的帮扶、带动作用，促进区域性医疗中心对基层医疗卫生机构发挥辐射作用。

第四，评建结合，全方位提高行政管理的精细化水平。卫生健康行政监管机构从区域卫生规划的角度，根据“百姓家门口的好医院”的目标，结合不同地理位置、人口集聚程度、人群特征、交通便利度、医疗资源配置水平。（1）针对不同的区域性医疗中心制定更加明确的功能定位和发展目标，结合机构功能定位，对机构面积、床位、医护人员的配置提出相应的标准。（2）探索建立不同地区区域性医疗中心机构评价体系，包括评价周期、评价范围、评价指标、达标要求、续牌要求、摘牌机制等，对已获评机构促进其进一步发展，对未获评机构提供激励和发展方向。（3）优化区域性医疗中心的绩效考核标准，本着促进区域性医疗中心发展、建成“百姓家门口好医院”的目标，制定更加灵活的绩效考核办法。通过风险评估，允许合理比例的医院收入盈余作为奖金下发。

第五，进一步明确管理部门的权责分配。建议明确区政府作为区域性医疗中心的主管部门或责任主体，明确市级机构、区政府、区卫生健康委员会在建设区域性医疗中心过程中各自的职责，建立各管理部门之间的工作协同机制。依据明确的权责，区政府需要做好区域性医疗中心的规划设计、财政投入、资源配置标准等相关工作，避免行业内“自说自话”现象的出现，更加切实有力地推进区域性医疗中心建设。

4.2 以人为本，着力提升医疗服务能力

第一，以发展人才为重点持续提升服务能力。从区政府层面和市卫生健康委员会层面建立鼓励青年医学人才积极参与区域性医疗中心建设的相应机制。包括并不限于：（1）住院医师规范化培训基地向区域性医疗中心开放，使区域医疗中心能够培养与形成自己的教学传统和教学氛围，加强区域性医疗中心的人才储备能力。（2）高级别科研项目（如市科委研究课题）向区域性医疗中心符合条件的医务人员开放。（3）通过科学评价调整区域性医疗中心医护人员的编制及中、高级职称的合理比例。（4）鼓励医院在合法合规的前提下探索创新激励机制，提高医院对人才的吸引力以及员工的工作积极性和满意度。（5）区政府和卫生系统内适度增加精神层面的评优，进一步增强区域性医疗中心职工的获得感。

第二，科学调整准入技术清单和住院医师规范化培训基地名单。区域性医疗中心的功能定位要契合“百姓家门口的好医院”的发展目标，首先要完善常见病和多发病诊疗的基本配置，其次要针对危急重症救治规范和疑难杂症识别的要求，在胸痛、卒中、创伤、儿科和孕产妇救治能力已经较为合格的基础上，对区域性医疗中心机构能力进行系统评估，科学调整限制性技术的清单，进一步提升危急重症救治能力和疑难症识别能力。同时，对全市住院医师规范化培训基地进行科学评价和考核，探索末位淘汰制度，不仅能促进已获评机构继续提高管理和服务能力，也给有实力的未获评区级医院提供发展动力。

第三，更加重视区级医院的信息化建设，补足区域性医疗中心的信息化发展短板。

第四，利用疫情防控的契机，增补区域性医疗中心机构软硬件配置，加强相关培训和学习，提高公共卫生服务能力。

4.3 双管齐下，培养市民更加科学的就医习惯

第一，进一步加强市民教育。包括加强对市民在健康素养、医疗体系、分级诊疗、医疗保险等政策方面的宣传和教育，更加积极地引导市民转变传统的就医习惯，逐渐形成常见病、多发病诊疗，急危重症抢救、疑难病转诊首先去基层医疗卫生机构或居住地附近的区域性医疗中心，遇到危急重症、疑难复杂疾病再去市级医院的就医习惯。

第二，用足经济杠杆，拉开不同级别医院收费和医疗保险支付差距。在现行标准之上，进一步加大市级医院和区域性医疗中心的收费差和报销比例差：提高常见病、多发病在市级医院门诊的诊疗费用、降低报销比例，降低其在区域性医疗中心的诊疗费用、提高报销比例，真正拉开患者自负医药费在市级医院和区域性医疗中心机构之间的差异，从而引导居民科学就医，促进不同级别医疗卫生机构实现其功能定位，使分级诊疗真正“落地”。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突