基层医疗卫生是我国医药卫生体制改革（以下简称“医改”）的核心，医疗卫生服务割裂和碎片化是包括我国在内的许多国家及地区医疗卫生服务体系效率较低的主要原因^[1]。2015年发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）旨在通过建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，整合碎片化的医疗卫生体系。全国各地开始探索适合本地区实际的医改之路。其中，深圳“罗湖模式”中的整合型医疗卫生体系取得了较好的改革成效^[2]，但“罗湖模式”难以用于以乡镇卫生院、村卫生站为主体，医疗服务基础十分薄弱的农村医疗卫生服务体系。

据国家统计局统计，截至2018年末，我国共有县级行政区划单位2 851个，乡镇级行政区划单位39 945个，行政村数十万个，以农村居民为主的常住人口达56 401万人，占中国总人口的40%。作为三级医疗卫生服务网的网底，村卫生站普遍存在硬件设施配置不足、执业（助理）医师缺乏、基本药物短缺、医疗技术和服务水平普遍较低等问题，导致农村患者不能得到及时、有效的治疗，不愿在当地就医，基层医疗卫生机构门可罗雀。从我国实际出发，建立符合基层医疗卫生服务特点，可向居民提供质优价廉的医疗卫生服务的基本医疗卫生体系，是我国医改的重中之重。

为了提高卫生服务的公平性、可及性及质量，以及卫生资源的利用效率，许多国家对医疗卫生服务体系进行了整合。构建整合型医疗卫生服务体系的关键在于提升卫生治理能力。医疗卫生领域经常发生市场失灵问题，需要政府适当引导以纠正市场失灵。政府通过不断改革治理体系，从服务提供、治理机制、组织管理和筹资支付4个维度完善医疗卫生服务体系，在合理范围内有效干预卫生领域，以实现医疗、医疗保险（以下简称“医保”）、医药和患者多方共赢。

广州市花都区作为一个农村人口超过1/3的县级市辖区，从2008年开始实施“1元钱看病”政策，逐步整合区域内医疗卫生服务，走出了一条从“看病难、看病贵”到“防病不花钱、小病不出村、治病1元钱”的基层医疗卫生治理新路子。现以广州市花都区为例，从整合型医疗卫生服务体系框架下的服务提供、治理机制、组织管理和筹资支付，阐述花都区整合型医疗卫生服务体系建设的经验和不足并提出对策建议，以期为其他基层地区的医改提供借鉴。

1 花都区整合型医疗卫生服务体系构建的背景及措施

花都区原为广州市下辖的花县，2000年成为花都区后，原花县时期的行政区划一直沿用至今。全区辖6镇4街，常住人口107.55万人，其中乡村人口占45%。目前，花都区公立医疗卫生体系由4家区属二、三级公立医院，14家社区卫生服务中心、镇卫生院，19家社区卫生服务站/村卫生站组成见图 1。

1.1 花都区卫生治理改革历程

2008年以前，花都区医疗卫生机构的服务能力较弱，村卫生站由乡村医生（以下简称“村医”）承包，医疗水平落后、设备陈旧，村民很少去卫生站就医，而去大医院看病交通不便且费用较高，因此，村民普遍选择“小病拖，大病扛”。2008年，为提高基层医疗卫生服务能力，花都区政府经过反复调研、测算和论证，探索性地推行“1元钱看病”的农村基本医疗卫生服务模式，即居民在户籍所在行政村的卫生站看病只需交1元钱，需注射则多交1元，其余费用全免。看病费用由新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）按人头定额支付，政策实施初期，区政府按每个村民每年定额30元标准安排资金，2010年起每年定额提高至50元。村医工资、工作经费、镇卫生院（社区卫生服务中心）管理经费、专职管理人员工资及村卫生站建设费用由财政补助。随后，以“1元钱看病”为发端，花都区逐步建立了一系列较为成熟的配套制度，打造出整合型医疗卫生服务体系的“花都模式”，该模式经历了扩大试点期（2008—2009年）、全面推广期（2009—2010年）、规范管理期（2010—2014年）、健康服务整合期（2014—2019年）4个阶段。

1.2 花都区整合型医疗卫生服务体系的构建措施 1.2.1 服务提供：在乡村提供整合型医疗卫生服务

为保证整合型医疗卫生服务的提供，花都区从4个方面实施规范化管理，构建基层医疗卫生机构首诊、三级综合医院与专科医院备诊的医疗卫生服务体系：一是硬件建设标准化。为进一步推进“1元钱看病”政策，引导村民优先在村卫生站首诊，区政府完成村卫生站标准化建设，村卫生站全部按照“六室一房一卫”（候诊室、诊室、治疗处置室、值班室、预防保健室、消毒室、药房、卫生间）的配置，配备“19+5”（诊断床、血压计等19种基本医疗设备，宣传栏、台式电脑等5种办公用品）项设施。由镇卫生院对村卫生站的组织、人员、药品、业务、设备设施进行“5个统一”管理。二是业务操作规范化。乡镇卫生院成立村医管理办公室，通过实时对接的信息系统检查村医工作情况，村医执行日报制度，将处方、费用、诊疗记录上报信息系统，村医管理办公室通过在信息系统设置阈值实现自动筛查，发现异常诊疗行为、错误处方等情况及时反馈并要求整改。三是基本药物使用一体化。实施村卫生站药品目录、配送和结算“三统一”管理，村卫生站100%使用基本药物，区卫生健康局根据疾病谱变化对药品目录进行调整。同时，实行药品定额管理，参保人员每人每年的定额由村医包干，超支不补，结余转存新农合，促进合理规范用药。四是村民健康服务一体化。除基本医疗外，村卫生站还承担了基本公共卫生职能，开展家庭医生签约服务、健康知识宣传、村民健康管理等工作，促进基层医疗卫生服务从医疗向健康转变。

1.2.2 筹资支付：构建医保报销与财政补助衔接的筹资模式及医保总额预付制度

为保障基本医疗卫生服务公平、有效、稳定和可持续，花都区建立了一套独特的筹资机制和控费制度。“1元钱看病”持续发展的核心在于经费保障，无论是完全由新农合支付还是财政补助都无法支撑“1元钱看病”长期运作。从2016年开始，花都区实行医保报销与财政补助衔接的筹资模式，村民在村卫生站就诊先由医保报销门诊费用，自付部分由区财政予以二次补助。基层医疗卫生机构实行以事定费的财政补助政策，在村卫生站设立“1元钱看病”专项基金，医保报销不足部分及人力成本、卫生站建设等费用由财政补助。

实施医保总额预付制度，将参保人年度内门诊及住院医疗总费用打包给医疗联合体（以下简称“医联体”），结余留用，引导医务人员积极做好疾病预防、及时下转康复期患者，并将签约的外转患者的医疗总费用计入医联体，以激发医联体通过主动提高医疗质量和服务态度将患者留在本地医联体内就诊的积极性。

1.2.3 治理机制：推进村医“区招、镇管、村用”和绩效分配制度改革

村医是我国农村三级医疗卫生服务网的网底，但农村地区多面临村医青黄不接、年龄偏大、技术和学历偏低、收入缺乏保障、后继无人等问题。花都区通过改革编制、分配激励和绩效考核等一系列制度最大限度地稳定村医队伍，提高基层医务人员的积极性，筑牢了基层医疗卫生网底。

首先，区政府通过“区招、镇管、村用”政策在编制紧缺的情况下单独核定了303个村医编制，实行公益一类事业单位保障，突破原有村医编制管理政策，将村医全部纳入镇卫生院编制管理。其次，明确基层医疗卫生机构不再执行“收支两条线”的补偿方式，实行公益一类事业单位财政供给，采用公益二类事业单位管理，即乡镇卫生院由政府提供财政支持，收支结余可按照公益二类事业单位政策拥有一定的自主支配权。实现“2个允许”：一是允许基层医疗卫生机构按规定从上年度收支结余部分提取各项基金后预留不低于60%费用用于人员奖励；二是允许基层医疗卫生机构按有关规定自主分配绩效工资总量，灵活调整基础性绩效和奖励性绩效工资比例。最后，区、镇两级政府定期对村卫生站的因病施治、合理用药、服务态度等进行全面评价，及时督促村卫生站整改；每季度对村民开展1次满意度问卷调查，跟踪免费治病的效果；将村医收入，经费补助，免费治病及公共卫生服务的质量、数量等与考核挂钩，由镇（街）卫生院（社区卫生中心）考核后按月发放奖励，充分调动村医积极性。

1.2.4 组织管理：探索多种形式的医联体建设

为推进优质医疗资源下沉、提升基层医疗卫生服务能力、构建分级诊疗格局，花都区率先在广州市试点“医疗集团+专科联盟”等多种形式的区—镇—村医联体建设，由花都区人民医院和广州市中西医结合医院牵头成立了2个医疗集团及2个产（儿）科专科联盟。图 2是花都区人民医院牵头的医疗集团的组成。医疗集团采用理事会（决策）—监事会（监督）—管理中心（执行）治理模式。理事会由医联体内各单位负责人组成，由牵头医院院长作为理事长，对机构、资产、业务、人事和医保资金开展一体化管理。同时，根据不同等级医疗卫生机构的功能定位，制定了《分级诊疗技术方案病种手册》、常见病种出入院标准及双向转诊标准，完善双向转诊流程，提高转诊效率。产（儿）科联盟分别由区妇幼保健院、区人民医院牵头，由牵头单位组织到基层开展查房带教、技术指导、技能培训，积极协助基层单位提升产（儿）科服务能力。

2 花都区构建整合型医疗卫生服务体系的政策效应

“结构-过程-结果”框架^[3]可评价医疗卫生服务质量。该框架将医疗卫生服务看成是一个由结构、过程和结果构成的系统，结构要素使过程要素成为可能，由过程要素促使产生短期结果（中间结果）并最终产生健康结果。结构是指医疗卫生服务的环境属性，包括组织架构、硬件设施、人力资源配置等要素；过程描述了结构要素如何应用于实践，即居民直接或间接接受的医疗卫生服务；结果体现的是医疗服务过程带来的结局表现，包括健康状况改善、死亡率、满意度等健康结局指标^[4]。2020年8月发布的《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）》（国卫办基层发〔2020〕9号，以下简称“《考核意见》”）提出，要从服务提供（卫生机构的功能定位、服务效率、医疗质量与安全、基本公共卫生服务、签约服务等）、综合管理（经济管理、信息管理、双向转诊、一体化管理等）、可持续发展（人力配置、人员结构等）、满意度评价（患者满意度、医务人员满意度）4个方面对基层医疗卫生机构进行绩效评价。现基于“结构—过程—结果”框架、《考核意见》、广州市卫生健康委员会制定的医联体综合绩效考核指标、新一轮医改的目标，排除部分因时间跨度较长获取困难的条目，构建结构、过程、结果组成的综合评价指标^[5]，见表 1。

2.1 结构评价

2009—2018年，花都区的基础资源得到较大改善：新增医疗卫生机构130家，其中，2013—2017年新增86家基层医疗卫生机构；编制床位数增加1 726张；万元以上设备数量翻番，基础设施建设达标率达100.00%。医疗从业人员从3 696人增长至10 096人，每千人口卫生技术人员数达8.23人，每万人口全科医生数达3.73人，是全国水平（1.51人）的2.47倍，超过了广东省2020年每万人口配备3名全科医生的规划目标。政府支持力度不断加大，区卫生总费用呈逐年递增趋势，2018年是2009年的2.90倍，政府卫生支出占区卫生总费用的比例逐年增加。见表 1。

2.2 过程评价

2009—2018年，花都区医疗服务能力和质量有所提升：门急诊诊疗量增加了45.88万人次，其中基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例从9.38%提高至26.14%；住院量增加了0.35万人次，其中乡镇卫生院住院量占住院总量的比例提高了12.99个百分点；基层医疗卫生机构门诊及住院患者抗菌药物使用率分别从2011年的25.70%、70.20%下降至2017年的11.10%、50.10%。2016年实施家庭医生签约服务后，签约人数逐年递增，2018年共签约4.13×10⁵人，其中重点人群签约2.67×10⁵人，常住人口签约覆盖率为39.00%，重点人群签约覆盖率为71.00%。分级诊疗效果明显：2009年没有患者从公立医院下转到基层医疗卫生机构，2018年向下转诊量为3 971人次；2018年基层医疗卫生机构上转人次是2008年的97.65倍。为了配合推广“1元钱看病”模式，花都区政府大力推动城乡居民健康档案建设。2011—2017年健康档案建档率与电子健康档案建档率总体呈增长趋势，基层医疗卫生机构有效发挥了健康“守门人”的作用。健康档案使用率在2012年达到峰值后出现下降趋势，2017年稍有回升，这表明花都区在有效利用健康档案方面有待提升。见表 1。

2.3 结果评价

2009—2018年，花都区新生儿死亡率、孕产妇死亡率波动变化，但总体控制得较好，均低于各年的全国平均水平，“1元钱看病”模式的推广，特别是慢性病管理工作的推进，提高了基层医疗卫生机构的慢性病管理覆盖率，增加了受益人群数量，降低了慢性病风险及患者家庭的经济损失。管理高血压患者数、2型糖尿病患者数及重性精神病患者数分别从2011年的2.49万人、0.61万人、0.22万人增加至2018年的4.66万人、1.69万人、0.36万人。居民和医务人员满意度均较高，证明改革成果得到了广大人民群众和医疗卫生从业人员的认可。见表 1。

根据以上分析结果，花都区整合型医疗卫生服务体系建设取得了较好的效果，看病难、看病贵问题有所缓解，初步构建了基层首诊制度，基层医疗卫生服务能力有所提升。

3 花都区完善整合型医疗卫生体系的策略

整合型医疗卫生服务模式是指以初级卫生保健和健康管理为基础，不同类型和层级的医疗卫生机构紧密合作，为居民提供连续性、整体性医疗卫生服务的模式，其重点是健康促进和预防^[6]。建立高效的整合型医疗卫生服务体系仍是花都区未来改革的重要目标。花都区基于“保基本、强基层、建机制”的整合型医疗卫生体系构建实践可为我国基层医疗卫生服务体系建设提供一定的借鉴，但在政策实施过程中仍存在基本药物供应尚不能满足居民需求、基层医疗的硬件设施建设有待加强、健康档案使用率不高、基层医务人员负担过重等问题。

3.1 加大基层健康预防投入，保证可持续发展

党的十九大报告提出了“健康中国”战略，要求实现“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。传统意义上的医疗投入主要针对疾病的临床治疗，对健康促进关注不够，现应更加强调预防的重要性。随着人口老龄化加剧、疾病谱变化带来的健康风险模式转变，财政对基层的投入不能仅局限在临床医疗，要将慢性病预防和健康管理的关口前移，向健康教育和预防工作倾斜，通过健康危险因素的预防与控制、健康促进与管理等措施维持和促进居民的健康状态。花都区的实践主要靠行政手段和财政力量维系。自2013年起村民的人均门诊筹资额由30元/年增加至50元/年，但仍有不少村医表示，对于部分需长期服药的慢性病患者而言，50元的额度并不够用。随着医疗卫生服务水平和城乡居民医保水平的提升，村民的医疗卫生服务需求会进一步增加，这将对目前的“1元钱看病”模式带来较大挑战。广州市属于经济发达的一线城市，对于其他欠发达地区而言，政府如何在财政有限的情况下提供保障是一个重要的问题。因此，“花都模式”未来有待进一步科学测算，在提高财政投入回报率上下功夫，同时继续探索促进医保政策发挥更大作用的途径，以解决“1元钱看病”模式的筹资可持续问题。

3.2 逐步实现卫生信息互联互通和资源共享

信息化建设滞后是影响整合型医疗卫生服务体系建设成效的重要因素。基层医疗卫生服务水平的提升离不开统一的区域健康信息平台。政府应开展专项投入，在区域内部建立一体化的信息交换平台，推动居民电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，实现区域内诊疗信息互联互通，通过信息平台实现居民诊疗信息和检验结果的实时采集和全面共享，实现预约诊疗、结果互认和双向转诊，为居民提供优质、便捷的诊疗服务；充分利用“互联网+”提高基层医疗卫生服务能力，上级医院可利用远程平台对下级机构的医生进行培训指导，医疗卫生机构的薄弱科室可与上级医院建立专科联盟，通过远程会诊的方式方便患者治疗，弥补基层医疗资源的不足；通过大数据分析和信息化手段，加强对区域内慢性病管理，用基本医疗带动公共卫生服务，提高服务效率。

3.3 医疗卫生服务模式从“层级型”向“整合型”转变

在基本医疗卫生服务体系建设完成后，要继续探索如何进一步完善医疗卫生服务供给体系，进一步处理好3个层级医疗卫生服务机构的资源配置和优化问题。研究^[7]显示，基层医疗卫生机构耗费20%的资源，可为80%以上的患者提供方便、可及、可支付的医疗卫生服务，满足绝大多数人的医疗卫生需求，在短时间内大幅提高人群健康水平。三级机构需耗费80%的资源，却只能服务10%的患者。2017年以来，花都区政府采取了一系列措施发展三级医疗机构，包括增设三级医院、扩建现有医院、引进名医、购买大型医疗设备等，在花都区的未来发展蓝图中，三级医疗机构及其“高精尖”技术应该占多大比例、消耗多少资源、服务多少人口、与基本医疗如何合作发展，都是需要通盘考虑、整体布局和平衡的重大问题。

“花都模式”能适应中国绝大多数农村预算低、人口多、医疗基础差的现状，满足农民基本的诊疗需求。“花都模式”的实施规范了村卫生站的建设、管理和服务，减轻了居民就医负担，保证了村医收入，有效发挥了基层“健康守门人”的作用，较好地保障了医疗卫生服务供给的公平性和公益性，使村民享受到安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，对于实现全民健康覆盖有着积极意义。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突