长久以来，商业健康保险一直作为我国社会医疗保障体系的重要补充力量存在。《“健康中国2030”规划纲要》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等多个重要文件的出台使得商业健康保险在我国多层次医疗保障体系建设中的地位逐步提高。另一方面，随着人民群众对健康需求的差异化增长以及在新型冠状病毒肺炎疫情冲击下全民健康意识的急速提升，健康险需求侧正发生重大改变^[1]。基本医疗保险具有“保基本、广覆盖”的特点，无法兼顾少部分重特大疾病患者，这些人依旧面临严重的疾病经济负担，他们的健康风险以及由此可能带来的医疗保险基金风险亟待转移。在这样的大背景下，普惠式健康险应运而生并快速地发展壮大。

普惠式健康险（以下简称“普惠险”），是指“政府主导、商业保险承办、自愿参保、多渠道筹资”的社商融合型的商业健康险，其普惠性质主要体现在“低保费、高保额、宽门槛”^[2]。自2015年深圳市推出我国第一款普惠险“重特大疾病补充医疗保险”以来，各地对于普惠险模式的探索呈现井喷之势，统计数据显示，截至2021年8月，全国共推出130余款省级或省级以下的普惠险^[3]。在快速发展的背景之下，普惠险存在诸多问题，如可持续性较低、保险内容同质化严重等。现以省级普惠险为切入点，梳理当前普惠险发展现状，厘清普惠险同其他险种（基本医疗保险和百万医疗险）的区别，剖析普惠险当前存在的问题，为其可持续性发展策略以及同我国基本医疗保险制度的衔接提供更为有利的参考。

1 资料与方法

除港、澳、台地区外，在31个省（自治区、直辖市）人民政府网、医疗保障局、卫生健康委员会、民政厅、人力资源和社会保障厅等政府官网，以“普惠险”“惠民保”“补充医疗保险”为关键词检索相关政策文件和信息，同时配合检索各地的“本地保”微信公众号以及各普惠险投保平台，搜集省级普惠险的参保信息以及具体的保障内容，时间截至2021年10月15日。

运用Excel 2019软件对各省级普惠险多维度的信息，包括保险参与主体、保险基本情况、参保条件、保障内容和赔付情况及其他规定说明等进行整理和分析，并运用描述性统计方法对普惠险的保障内容和赔付情况进行分析。

2 省级普惠险发展现状 2.1 省级普惠险总体概况

最早推出省级普惠险的是广西，在2020年9月1日发布首款省级普惠险“惠桂保广西补充医疗保险”。随后，各地开始探索本省域内的普惠险模式，有些地方虽然没有出台省级层面的普惠险，但是却发展出较为成熟的地市级普惠险，如浙江、广东、云南等地。截至2021年10月15日，31个省级行政区中有19个地区共推出26款省级层面的普惠险。

2.2 省级普惠险的保障内容和报销标准

绝大多数普惠险的参保费设定在每人每年100元。最低保费是城市定制型商业医疗险（以下简称“城惠保”），针对17周岁以下人群每人每年19元；最高则是“城惠保”针对61周岁以上人群每人每年199元。普惠险的保障责任是其核心内容，各省普惠险的主要保障责任集中于4大类，以医疗保险目录内住院费用和特殊药品费用为主，医疗保险目录内门诊特殊疾病/门诊慢性病费用和目录外住院费用为辅。在普惠险赔付标准方面，大多数（25/26）普惠险将住院费用和特殊药品费用的免赔额均设定在2万元，一般报销比例为80%，报销额度主要设定在100万元，医疗保险目录内住院费用和特殊药品费用通常共享免赔额和报销额度。医疗保险目录内门诊特殊疾病/门诊慢性病费用和目录外住院费用，由于被控费用的风险系数大，绝大部分地区的普惠险都没有将其纳入保险责任内，即使纳入，也会相应降低报销比例。详见表 1和表 2。

3 基本医疗保险、普惠险与百万医疗险的区别

基本医疗保险制度是我国医疗保障体系的基石，任何补充性医疗保险的推出都离不开同基本医疗保险制度的比较和衔接。此外，市场上的百万医疗险作为补充性医疗保险，也曾经迅速发展，与目前普惠险的情况类似。在此对基本医疗保险、普惠险和百万医疗险3者的异同进行归纳比较（表 3），以便对普惠险的定位有更为清晰的理解。

总的来看，虽然普惠险和百万医疗险都起着承接和补充基本医疗保险的重要作用，尤其是仅限参加当地基本医疗保险人群投保的普惠险，但是两者都有较强的商业保险特征，比如保险对人群进行逆向选择、可能无续保保证、事后报销型产品等问题。

作为都有着“百万赔付额度”的商业保险，普惠险和百万医疗险的相同优势之处在于低保费、高保额、提供额外增值服务以及对医疗保险目录外费用的覆盖。但两者的重要差异在于：①普惠险具有“城市定制型”商业保险的特性，其往往只能由参加当地城市的基本医疗保险人群来参保，这有别于百万医疗险的“全国性”；②普惠险的“普惠”体现在参保费用较低且对于参保人群职业和年龄的限制更为宽松，针对的是低端保险市场，往往几十元的参保费就能获得百万元赔付额度，而百万医疗险针对中端保险市场，参保费较高且会随着年龄逐渐增加，赔付的额度也相应更高；③普惠险的报销范围主要为医疗保险目录内住院费用和医疗保险目录外特殊药费用，百万医疗险主要为住院期间发生的医疗费用但不区分医疗保险目录内外，而且越来越多的百万医疗险也开始将特殊药品或罕见病医疗费用纳入保障范围，因此，百万医疗险在保障范围方面的优势更为明显。

4 当前省级普惠险存在的主要问题

同以往的百万医疗险发展相类似，由于商业保险公司在初期需要谋求快速的市场占有，加上监管体系尚不完善，当前普惠险呈现不规则的发展。目前省级普惠险产品存在的主要问题可以概括为“两高一低一同”。

“两高”是指免赔额高而赔付限额虚高。2019年，我国医院住院患者人均医药费用为9 848.4元，其中三级公立医院为13 670.0元^[7]，再经基本医疗保险报销后将远低于普惠险设置的免赔额（2万元）。参保人员享受保险的报销福利有限，并且在保险合同期限内，普通人的医疗费用超过百万元的并不多^[8]，百万险往往成为一个噱头。如深圳市重特大疾病补充医疗保险人均赔付1.25万元^[9]，沪惠保首批理赔的人均赔付为5 039元^[10]。因此，参保人在第一次赔付后往往会根据实际情况考虑其他保险产品，这也可能导致普惠险的稳定性和可持续性降低。

“一低”即是指普惠险的可持续性低。大多数普惠险商业保险公司无法掌握被保险人的医疗数据以及地区的医疗保险报销整体情况，普惠险的参保费用、免赔额以及赔付率等数值设定缺乏基础，因而只能参考同类产品。这使得部分商业保险公司的风险控制能力不足，参保人群分散、实际赔付率面临大幅上升的风险，进而商业保险公司出于盈利问题无法保证续保或出现产品停售的现象。

“一同”则是指普惠险产品的同质化严重。为了快速占领市场，许多商业保险公司迅速推出普惠险产品，无论是保障内容还是赔付标准几乎照抄其他地区产品甚至同地区产品，而当面临同地区产品竞争时往往采取打价格战的形式进行恶意竞争。

在对省级普惠险内容的实际分析中还发现，普惠险存在隐藏的人群逆向选择（既往症免责、新生儿拒保等）、复杂的报销程序、设置等待期等问题，在普惠险的未来发展中，这些问题既是政府监管部门需要着重关注的方面，也是商业保险公司能作出改善并区别于同类产品的地方。

5 讨论及建议 5.1 推行“政府指导型”普惠险运作模式

于保荣等^[2]根据政府介入程度，将我国普惠式健康险分为两种类型：政府介入较深、政策性较强的普惠式健康险和保险公司主导、商业性较强的普惠式健康险。目前就收集到的省级普惠险结果来看，商业性较强的普惠险仍占大多数。建议应该主要推行政府介入较深、政策性较强的普惠式健康险，即“政府指导型”普惠险运作模式，尤其是政府医疗保障部门牵头进行指导。医疗保障部门的背书站台，不仅能够从政策层面上整合基本医疗保险和商业健康保险，有效提高群众参保信心，引导参加基本医疗保险的人群购买普惠险，完善多层次的社会保障体系；更能从数据层面为商业保险公司提供普惠险定价所需的疾病诊疗、医疗保险等的数据支撑，提高普惠险的可持续性和抗风险能力，引导普惠险市场健康有序地发展，并要求商业保险公司作出保证续保的承诺；更近一步的话能从信息系统层面优化基本医疗保险和商业保险的衔接，通过信息系统数据的对接，简化参保人群的审核和报销手续。

在省级普惠险及商业保险公司的监管方面，政府部门不仅需要在准入前对商业保险公司的能力和资质进行评估，包括公司的综合偿付能力充足率、风险综合评级等，更需要在准入后要求商业保险公司按月或按季度披露实际赔付数据，以便及时评估普惠险实际的可持续性和抗风险能力，切实保障参保人群的权益。

5.2 设置合理的省级普惠险赔付标准和保障内容

一方面，与百万医疗险类似，普惠险商业保险公司不应盲目参考同类产品来设定赔付标准，通过打价格战来占有市场显然不是长远发展之策，应借助地区疾病诊疗、医疗保险数据，形成科学的定价基础以及与城市疾病谱相适宜的保障内容^[11]，以提高公司的抗风险能力，同时吸引足够的参保人群，进而保证普惠险产品的可持续性。

另一方面，从免赔额、赔付比例、赔付限额等具体内容来看，省级普惠险和各地市级普惠险并无差异，仍呈现出“两高”的特点。省级普惠险无论是从目标人群层面还是地区覆盖层面，都比市级普惠险高一个层级。当前省级普惠险的参保条件和保障责任并不能与参保人群规模相匹配，在“政府指导型”的运作模式下，政府也可以发挥谈判能力，参与商业保险公司的赔付标准和保障内容的制定，使得参保人员能够享受到合理的健康权益。基于此，未来合理的省级普惠险赔付标准和保障内容应主要体现在以下几个方面：一是合理拓宽参保年龄范围，将新生儿逐渐纳入保障范围；二是合理调整普惠险免赔额，目前2万元的免赔额相对我国医院住院患者人均医药费用属于“高门槛”；三是合理放开既往症约定，真正减轻重特大疾病患者的经济负担。

5.3 商业保险公司应加速迭代产品

当前普惠险的发展态势与之前的百万医疗险发展极为相似，市场发展迅速，众多同类产品相继推出，导致产品同质化严重、市场竞争激烈。2016年，众安保险推出市场上首款百万医疗险产品“尊享e生”，至今已有18次产品迭代，保障责任扩展至100种重大疾病和121种罕见病，并且增加了特需医疗、海外医疗等增值服务^[4]。不断地加速迭代，使得“尊享e生”产品内容逐渐丰富完善，从众多同质化产品中脱颖而出，现在依旧活跃在市场上。因此，借鉴百万医疗险的发展经验，建议普惠险商业保险公司应及时响应市场需求，采用“小步快走”的模式不断迭代和完善产品，脱离同质化的同时吸引众多参保人跟随，使得产品具有较高的可持续性，最终形成有效的市场竞争力。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突