人才短缺是制约基层卫生事业发展和分级诊疗目标实现的难题。为此，我国于2010年出台《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见的通知》（发改社会〔2010〕1198号），重点为基层医疗卫生机构培养从事全科医学的卫生人才。近十年间，我国为中西部乡镇卫生院培养了约5.7万名定向医学生^[1]，一定程度上缓解了基层卫生人才短缺的问题。但是，研究发现定向医学生履约意愿不强^[2]，未来存在违约和消极怠工的隐患，会影响政策实施效果。根据计划行为理论，个体的主观态度会影响其行为意愿^[3]，据此本研究认为：报考动机、政策认知和职业规划等态度变量可能是影响定向医学生履约意愿的重要因素。山东省于2017年正式启动并确定山东中医药大学、滨州医学院、济宁医学院、潍坊医学院这4所高校承担600名定向医学生的招生和培养任务。为此，研究对山东省4所高校订单定向医学生的报考动机、政策认知和职业规划进行抽样调查，实证分析这些因素对定向医学生履约意愿的影响，旨在为优化定向医学生培养方案、促进基层人才队伍建设提供政策建议。

1 对象与方法 1.1 抽样方法与调查对象

采取整群抽样法，于2019年3—5月对山东省4所高等院校2017—2018级定向医学生展开调查。采用自编问卷，共发放问卷759份，回收有效问卷728份，有效回收率为95.9%。在728名调查对象中，男性391人，女性337人；生源地为城镇293人，农村435人；2017级171人，2018级557人；专业为临床医学504人，中医学224人；独生子女309人，非独生子女419人；家庭年收入3万元以下的学生353人，年收入3万~5万元的146人，年收入5万元以上的229人。

1.2 调查工具与方式

采用问卷调查。在文献研究的基础上设计问卷题目与选项，问卷内容除调查对象的人口学特征外，还包括以下部分：(1)履约意愿。设置问题“您愿意毕业后直接从事基层医疗卫生工作吗？”选项为5分类，按照程度从强到弱依次为“非常愿意、比较愿意、说不清、不太愿意、不愿意”。为方便进行统计分析，在结果分析时将非常愿意和比较愿意合并为“愿意”，将另外3个选项合并为“不愿意”。(2)报考动机。设置问题“为什么选择定向医学生”，选项包括“高考分数较低、家庭经济困难、遵从父母的意愿、就业有保障、自己有志于从事基层医疗卫生工作”5个选项。(3)政策认知。调查内容包括学生对学校现行培养方案的满意程度、对定向医学生相关政策的了解度、对基层工作不少于6年（不含住院医师规范化培训时间）所持态度以及认为基层合适的工作年限等。(4)职业规划。设置问题“在基层医疗卫生机构工作6年最担心的事”以及“服务期满后的打算”。问卷设计完成后，经课题组讨论，认为这些问题具有较好的内容效度，能准确测量本研究的核心概念。

1.3 统计学分析

借助SPSS 22.0进行统计分析，采用的统计分析方法包括描述统计、卡方检验和logistic回归。

2 结果 2.1 履约意愿

调查结果显示，71.3%（519人）的定向医学生表示愿意在毕业后根据政策要求前往基层履约，28.7%（209人）的定向医学生表示不愿意履约。

2.2 报考动机

调查对象报考动机人数排名前3位的依次是：高考分数较低、遵从父母的意愿、就业有保障，而因有志于从事基层医疗卫生工作而选择报考的学生仅占18.3%（表 1）。

2.3 政策认知

调查对象对相关政策的认知情况见表 2。

2.4 职业规划

结果（表 3）显示，仅有4.8%的学生愿意在服务期满后继续留任基层医疗卫生机构，71.4%的学生表示在基层工作最担心的是职业发展前景，还有51.6%的学生担心经济收入。

2.5 定向医学生履约意愿的影响因素 2.5.1 单因素分析

分析（表 4）结果显示，生源地、家庭年收入、报考动机、培养方案满意度、政策了解度、对毕业后基层工作6年的态度以及服务期满后的计划等7项因素对定向医学生履约意愿的影响有统计学意义（P＜0.05）。

2.5.2 多元logistic回归分析

结果发现：生源地方面，农村学生履约意愿显著高于城镇学生（OR=1.584）；家庭收入方面，家庭年收入为3万~5万元学生履约意愿显著高于3万元以下的学生（OR=2.679）；报考动机方面，有志于从事基层医疗卫生工作的学生履约意愿显著高于因为高考分数较低（OR=0.177）、遵从父母的意愿(OR=0.271)、就业有保障(OR=0.374）和家庭经济困难报考的学生（OR=0.421）；培养方案满意度方面，满意的学生履约意愿显著高于不满意（OR=7.188）；政策了解度方面，了解的学生履约意愿显著高于不了解的学生（OR=2.691），对基层工作6年认同的学生履约意愿显著高于不认同的（OR=6.086），服务期满后的计划继续留任的学生履约意愿显著高于不留任的（OR=13.489）。详见表 5。

3 讨论 3.1 山东省定向医学生基层履约意愿不容乐观

履约意愿既能影响基层医疗卫生人员的数量，还会影响定向医学生在履约期内的工作积极性，进而影响基层医疗卫生服务的质量和效率。调查结果显示，有将近三成的定向医学生毕业后不愿去基层履约，这一结果与杜恩情等^[4]对山东省2015届定向医学生的调查结果（29.6%）基本一致。山东省定向医学生的基层履约意愿较低，一方面可能与学生对所学专业和基层工作的认同度不高有关，另一方面反映出基层对人才的吸引力不强，激励机制尚不健全，“强基层”目标的实现依然任重道远。

3.2 报考动机外化降低了定向医学生的履约意愿

回归结果表明，“有志于从事基层医疗卫生工作”的定向医学生的基层履约意愿程度最强，而因“高考分数低”“遵从父母的意愿”“就业有保障”报考的定向医学生履约意愿较低。这说明兴趣与志向等内在动机对定向医学生的履约意愿起到至关重要的促进作用。但是，调查结果发现出于“有志于从事基层医疗卫生工作”选择本专业的定向医学生占比不足两成，多数学生报考本专业是出于分数受限、父母意愿和功利因素等外在动机，说明大部分学生在报考时对基层医疗卫生工作的知晓度和认同度存在不足。

3.3 政策认知显著影响定向医学生履约意愿

回归结果显示，对政策认知的政策了解度、培养方案满意度和对毕业后基层工作6年的态度这3个方面持正面态度的学生履约意愿显著高于认知不积极的学生。在政策了解度方面，了解相关政策的学生其履约意愿是不了解政策学生的近3倍，但有超过三成学生表示对定向医学生培养政策缺乏了解，这一方面反映出政府、学校等对招生、培养及履约的相关政策宣传不到位，另一方面说明部分学生报考存在一定盲目性。在培养方案方面，对培养方案满意的学生其履约意愿远高于不满意和一般的学生，但接近一半学生对现有培养方案不够满意。既往研究指出定向医学生培养方案的针对性不足，在课程建设和教学方法等方面与普通医学生区别不大^[5]，且存在“重技能，轻人文”的问题^[6]。在对毕业后基层工作6年的态度方面，认同该项政策的学生其履约意愿远高于不认同的学生，但超四成的学生对该项政策表示不认同，说明是否需调整服务年限，以此提高学生的政策认同，应引起政策制定者的关注。

3.4 职业规划模糊降低了定向医学生履约意愿

回归结果表明，服务期满后选择继续留任基层学生的履约意愿显著高于不留任的。但仅有不足5.0%的学生表示愿意在服务期满后继续留任基层，大多数学生选择依情况而定或考研深造，这与黄星等^[7]、范文燕等^[8]、周晓峰等^[9]的研究结果相似，说明基层存在降低留职意愿的去激励因素，从而难以留住人才。职业发展前景差是基层最主要的去激励因素。基层医疗卫生工作以处理常见病和多发病为主，卫生人员业务能力的提升和拓展空间相对狭窄，且当前法律法规使基层医疗卫生人员的晋升机会较为有限，存在职业发展“天花板”^[10]。定向医学生6年基层服务期的规定使超七成学生担心职业发展因此受限，从而在服务期间易形成被困基层的消极组织承诺，不利于工作积极性和服务质量的提升。此外，还有不少学生担心基层工作的经济收入和个人婚姻等问题。

4 对策建议

综上所述，建议从以下3方面提升定向医学生的履约意愿：第一，加大政策与培养方案的宣传力度，避免盲目报考，提高生源质量。应利用多种渠道向学生和家长宣传定向医学生的相关政策，使其了解政策的主要内容和意义。高校可通过定期召开座谈会、开设相关课程等方式加强政策宣讲，增强在校学生对政策的了解。第二，完善政策法规与相应的配套制度，建立长效的人才激励机制。相关部门应从待遇、编制、晋升、培训等方面切实保障其毕业后的工作及生活条件，对于服务期满选择继续留任的定向医学生可以在薪资、福利以及职位晋升等方面给予适当倾斜，使其真正地愿意扎根基层，兼顾自身价值与政策目标。第三，强化定向医学生的基层服务信念，不断激发其服务于基层的内在学习和工作动机。加强在校定向医学生的思想政治教育，定期采用“三下乡”等形式的社会实践来增强学生的基层认知与专业认同，从而使定向医学生真正“下得去，留得住”。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突