组织承诺起源于对企业内员工的研究，是指员工对组织的一种态度和看法，并且是员工对于组织的一种比较稳定的归属感和认同感的强度^[1]。目前，对组织承诺的相关因素研究较多，国内外已有研究显示组织承诺可以稳定地预测与工作相关的行为，包括缺席、离职、工作绩效等^[2]，也有诸多研究探讨了个人属性、工作因素、组织特征与组织承诺之间的关系。近年来，由于护理人员的重要性和严重短缺^[3]，及其存在工作满意度不高、职业倦怠感及离职意愿较高^[4-5]，工作压力也较其他岗位大^[6-7]等问题，作为反映护理人员工作态度的组织承诺日益受到护理人力资源管理者的重视。诸多研究考虑个人因素、工作环境和组织因素，但较少将机构级别作为因素之一纳入，而且尚未考虑到同一家医疗机构内护理人员组织承诺的相关性问题。因此，本研究旨在调查临床护理人员组织承诺及各维度的现状，并在考虑相同医疗机构内护理人员组织承诺存在聚集性的基础之上，研究其相关影响因素，了解临床护理人员对组织工作的内在动机，为进一步增强临床护理人员的组织承诺提供参考依据。

1 对象与方法 1.1 调查对象

上海市某区所有区属公立医疗机构共65家，其中17家二、三级医疗机构、1家未评级机构和47家社区卫生服务中心。由于机构级别是本研究的重要研究因素之一，因此在本研究中排除1家未评级机构。每家二、三级医疗机构根据工号间隔抽取当日一半的在岗护理人员及在47家社区卫生服务中心中随机抽取一半（24家）机构调查当日所有在岗护理人员。调查于2019年11月进行，采用分批集中后由护理人员自填问卷的形式。在资料分析过程中，由于某一家医疗机构存在人员调整的特殊原因，因此，该医疗机构的护理人员一部分在本院区工作，还有一部分护理人员分散在其他各个区属医疗机构工作。考虑到会影响组织承诺的测量水准，本研究仅纳入了该机构在本院工作的护理人员。因此，本研究共纳入3 206名调查对象。根据工作类型划分，从事临床一线的护理人员有2 281人。

1.2 调查工具 1.2.1 一般调查问卷

课题组基于文献回顾自行设计，内容包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职称、聘用类型（包括正式编制和合同制）、工作年数、近一年月均收入、所在机构级别（包括三级医院、二级综合医院、二级专科医院、社区卫生服务中心）等。

1.2.2 组织承诺量表

采用凌文铨等^[8]研究编制的组织承诺量表，包括情感承诺、规范承诺、理想承诺、经济承诺、机会承诺等5个维度，每个维度有5个条目，共25个条目。情感承诺指对单位认同、感情深厚、愿意奉献甚至不计较回报，在任何诱惑下都不会离职跳槽；理想承诺指重视个人成长、追求理想实现。情感承诺指非常关注个人专长在该单位能否得到发挥，单位能否提供各项工作条件、学习提高和晋升的机会，以利实现理想；规范承诺指对单位的态度和行为表现均依社会规范、职业道德为准则，对组织有责任感、工作应全身投入，对单位应忠诚热爱等；经济承诺指因担心离开单位会蒙受经济损失，所以才留在该单位；机会承诺指待在这家单位根本原因是找不到别的满意单位或因自己水平有限没有另找工作的机会。每个条目采用Likert 4级记分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别记1~4分，采用凌文辁等^[9]的等级划分标准，每个条目0~1分为很低，> 1~2为较低，> 2~3为较高，> 3~4分为很高。因此，各维度0~5分为很低，> 5~10分为较低，> 10~15分为较高，> 15~20分为很高。总体组织承诺得分：0~25分为很低，> 25~50分为较低，> 50~75分为较高，> 75~100分为很高。分数越高，提示临床护理人员对组织的承诺越高。总量表Cronbach’s α系数为0.908。情感承诺、规范承诺、理想承诺、经济承诺、机会承诺各维度的Cronbach’s α系数分别为0.804、0.745、0.733、0.796、0.770。结构效度总方差解释率为55.5%。

1.3 统计学分析

采用Epidata 3.1软件建立数据录入库，由课题组成员双遍录入并进行核对。定量资料使用SPSS 26.0软件进行统计分析，经KS正态性检验显示P < 0.05, 数据呈现非正态分布。使用Kruskal-Wallis H或Mann-Whitney U检验对不同特征的临床护理人员组织承诺量表各维度得分进行差异分析，采用两水平方差成分模型分析影响临床护理人员组织承诺的因素。

2 结果 2.1 调查对象基本情况

调查的临床护理人员共2 281人。护理人员以女性为主，占98.2%；平均年龄(33.8±٨.2)岁，最小为18岁，最大为56岁，其中25~34岁的护理人员占比最大，为45.0%；已婚护理人员占比最大，为74.6%；护理人员以本科及以上学历为主，占56.8%，大专、中专及以下人员分别占40.9%和2.3%；护师职称人员占比最大，为40.0%，其次为主管护师及以上和护士，占比分别为35.3%和24.7%；工作年数在10~ < 20年的护理人员占比最大，为31.7%；拥有正式编制的人员占比较大，为55.5%，其次为合同制，占44.5%；近一年月均收入在50 00~ < 7 500元和7 500~ < 10 000元的人员较多，分别占43.6%和32.9%；在二级综合医院工作的临床护理人员数量最多，占37.3%，其次为三级医院、社区卫生服务中心和二级专科医院，占比分别为27.3%、23.2%和12.2%。

2.2 临床护理人员组织承诺量表得分情况

2 281名调查对象的组织承诺总得分M(P₂₅, P₇₅)为63.0（56.0，70.0）分，处于较高水平的人数占比最大（75.3%）。其中：情感承诺维度总得分M(P₂₅, P₇₅)为13.0（11.0，15.0）分，处于较高水平的人数占比最大（58.3%）；规范承诺维度总得分M(P₂₅, P₇₅)为14.0（13.0，16.0）分，处于较高水平的人数占比最大（57.5%）；理想承诺维度总得分M(P₂₅, P₇₅)为14.0（12.0，15.0）分，处于较高水平的人数占比最大（65.5%）；经济承诺维度总得分M(P₂₅, P₇₅)为12.0（10.0，14.0）分，处于较高水平的人数占比最大（52.0%）；机会承诺维度总得分M(P₂₅, P₇₅)为11.0（9.0，13.0）分，处于较低水平的人数占比最大（46.1%），其次是较高水平（45.3%）。详见表 1。

2.3 不同特征临床护理人员组织承诺及各维度得分的差异分析

不同年龄段的临床护理人员在组织承诺及各维度的得分差异均有统计学意义，45岁及以上人员除理想承诺外，其他维度及总体得分均较高；不同学历的临床护理人员在情感承诺和机会承诺的得分差异有统计学意义，本科及以上学历人员情感承诺得分较高，大专及以下学历人员机会承诺得分较高；不同职称的临床护理人员在组织承诺及各维度的得分差异均有统计学意义，主管护师及以上职称人员除理想承诺外，其他维度及总体得分均较高；不同聘用方式的临床护理人员在组织承诺及各维度的得分差异均有统计学意义，正式编制人员除理想承诺外，其他维度及总体得分均较高；不同工作年数的临床护理人员在组织承诺及各维度的得分差异有统计学意义，工作年数20年及以上的人员除理想承诺外，其他维度及总体得分较高；不同月均收入的临床护理人员在组织承诺及各维度的得分差异均有统计学意义，月均收入≥10 000元的人员除规范承诺外，其他维度及总体得分均较高；不同机构级别的临床护理人员在组织承诺及各维度的得分差异均有统计学意义，二级专科医院临床护理人员在情感承诺、理想承诺、机会承诺维度及总体得分较高，社区卫生服务临床护理人员在规范承诺和经济承诺维度得分较高。详见表 2。

总体来看，组织承诺得分在不同年龄、职称、聘用方式、工作年数、月均收入和机构级别的临床护理人员之间的差异均有统计学意义。其中，45岁及以上、主管护师及以上、正式编制、工作年数20年及以上、10 000元及以上的月收入、在二级专科医院工作的临床护理人员组织承诺得分相对较高。具体来看，情感承诺和机会承诺得分在不同年龄、学历、职称、聘用方式、工作年数、近一年月均收入和机构类型的临床护理人员之间的差异均有统计学意义。规范承诺、理想承诺和经济承诺得分在不同年龄、职称、聘用方式、工作年数、近一年月均收入和机构类型的临床护理人员之间的差异均有统计学意义。

2.4 临床护理人员组织承诺影响因素的两水平方差成分模型分析

利用两水平方差成分模型拟合组织承诺的影响因素模型，将医疗机构视为高水平即为水平2，临床护理人员个体为低水平即为水平1，两水平方差成分模型变量赋值表见表 3。在进行两水平方差成分模型前，首先需评估数据是否具有层次结构，拟合组织承诺影响因素的零模型，对水平2的残差方差进行假设检验，判断数据在高水平是否有聚集性，随机效应部分的参数估计和假设检验结果显示：各医疗机构的组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)≈0.148，表明组织承诺中约有14.8%的变异是由医疗机构的不同而引起的。零模型中水平2方差σ²_u0=20.100，P < 0.001，说明临床护理人员的组织承诺得分在同一医疗机构内具有聚集性，其层次结构不能忽略，需使用多水平模型进行数据分析，见表 4。

进一步引入解释变量拟合两水平方差成分模型：以年龄、学历、职称、聘用方式、工作年数、近一年月均收入、机构类型为自变量。结果显示，年龄、近一年月均收入和机构类型对临床护理人员组织承诺的影响有统计学意义，而学历、职称、聘用方式、工作年数对临床护理人员组织承诺的影响均无统计学意义，说明临床护理人员组织承诺主要受年龄、近一年月均收入和机构类型的影响，见表 5。

3 讨论与建议 3.1 临床护理人员的组织承诺及各维度均处于较高水平, 其中，机会承诺得分相对较低

结果显示，2 281名临床护理人员组织承诺总得分M(P₂₅, P₇₅)为63.0（56.0，70.0），总体处于较高水平，这一结果与任晓慧等^[10]、钱国安等^[11]对护理人员组织承诺的研究结果相似，在一定程度上表明上海市医疗机构整体管理建设相对较好，临床护理人员对组织的归属感较强。相对而言，在5个维度中临床护理人员的机会承诺得分相对较低，该研究结果与文献[11-14]结果一致。临床护理人员的机会承诺得分较低可能与当前护理人员严重短缺、护理行业就业机会高有关^[12]，也考虑目前对护理队伍建设不足，相比医生来说缺乏培训学习和职业发展机会等^{[11, 15]}。

因此，仍需加强护理人力资源队伍建设，重视对临床护理人员的后期培养，给予其更多的进修、学习、培训机会，关注其职业晋升和发展前景，促使员工更好地实现自身价值，从而加强临床护理人员的组织承诺水平，促进护理队伍的稳定和强大，降低护理人员的离职率。

3.2 二级综合医院临床护理人员的组织承诺水平相对较低

两水平方差成分模型结果显示，机构级别是影响临床护理人员的影响因素。其中，二级综合医院的临床护理人员组织承诺水平相对较低。总体来看，相比其他级别机构，二级综合医院在综合实力、资源技术、职业发展、福利待遇等不同方面均处于劣势地位^[16]。有研究^[17]显示，我国二级公立综合医院总体运营效率相对较低。对广东省江门地区二级综合医院进行执业环境测评研究^[18]显示，护理人员在薪酬待遇、社会地位和医院管理参与度方面得分较低。在一项质性研究中，二级综合医院的临床护理人员大多表示薪酬待遇较低、社会认可度较低，希望增加外出学习机会、改善工作环境等^[19]。二级综合医院目前整体发展定位较模糊，在一定程度上导致临床护理人员组织承诺水平较低，近年来二级医院的护士离职率也呈上升趋势^[20]。

因此，二级综合医院可以结合自身优势和医疗服务需求，建立重点学科，找准发展方向，也可以转型为康复医疗机构或养老机构，不断在医疗市场中占据独特优势。在提升医疗水平的同时，医院管理者应注重执业环境的改善，提高临床护理人员的福利待遇，注重员工培训学习和职业发展，通过提高员工参与医院管理，加强医院文化建设等方式，促使员工与组织形成高度一致的价值观，增强临床护理人员的凝聚力及其对组织的认同和责任感。

3.3 临床护理人员组织承诺水平随收入水平的增长逐渐提高

收入对临床护理人员组织承诺具有影响。收入越高的临床护理人员，其组织承诺水平也越高。根据赫兹伯格双因素理论，收入作为一种“保健因素”，是员工持续工作的基本保障。同时，收入作为工作价值的直接体现，收入水平越高，意味着组织对临床护理人员的职业有较高的认可度。作为医疗服务中不可分割的一部分，临床护理人员与临床医生分工合作，其作用是临床医生不可替代的。但是，部分传统观念认为，医生才是医院的主体，护理行为依附于医疗行为^[21]，临床护理人员工作价值往往被忽视。在本研究中，虽临床护理人员的经济承诺总体处于较高水平，但在5个维度中得分也相对较低，在一定程度上也表明临床护理人员整体经济收入水平不高，对现有的工作报酬仍不满意。有研究^[22]也显示，临床护理人员的收入常常与付出不相符，考虑存在绩效考核制度不合理的问题。

因此，需重点关注临床护理人员的收入问题，提高医疗机构和社会对于护理工作的认同感。政府应加大对于护理人力资源的财政投入，并科学合理地制定绩效考核制度，进一步提高临床护理人员的福利待遇，保证收入与付出相符。从而提高临床护理人员的工作积极性，增强临床护理人员的组织承诺水平。

3.4 较年轻的临床护理人员组织承诺水平相对较低

年龄是影响临床护理人员组织承诺水平的因素之一。45岁及以上的临床护理人员组织承诺水平相对较高，而在25~ < 35岁之间的临床护理人员呈现相对较低水平。相对于45岁及以上的临床护理人员，25~ < 35岁的临床护理人员工龄较短，岗位胜任力不强，薪酬待遇也相对较差，组织归属感较弱。

因此，需重点提高相对较年轻的临床护理人员的组织承诺水平。对于新入职的护理人员，在业务能力和心理抗压能力都相对较弱，通过给予其更多业务培训机会，增强其岗位胜任力，也对后期职业晋升奠定基础。同时，应给予精神上关心和支持，通过心理疏导和培训降低其心理压力，帮助其树立工作信心，进一步加强低年资临床护理人员的组织归属感。

3.5 研究不足

本研究主要纳入了人口学和机构级别因素，在以往的研究中在机构层面还有其他指标尚未测量，如管理机制、人员参与医院管理等因素，还有与人员心理因素如职业倦怠、工作压力等的一些关联性分析。今后的研究应全面考虑可能的因素，进一步分析深层次原因。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突