越来越多前沿新技术的引入造成费用日益上涨，为医疗卫生机构及医疗保障部门的卫生技术准入决策带来挑战^[1]。近年来，卫生技术评估（health technology assessment，HTA）愈发受到国家重视，其聚焦卫生与医疗保险（以下简称“医保”）决策并在其中发挥着重要作用^[2]。HTA是通过明确方法来确定卫生技术在生命周期中不同阶段价值的一个多学科过程，评价涉及安全性、临床效果、经济性、社会伦理、法律等多方面价值，目的是为决策提供信息，促进形成更加公平、高效和高质量的卫生系统^[3]。根据评估目的不同，HTA可辅助卫生及医疗保障等政府部门的报销准入和技术监管，以及医疗机构的产品技术选择、采购及使用决策等^[4]。

缝线是一种常见手术耗材，用于将人体的皮肤、内脏、血管和其他所有组织在受伤、切开或手术后连接在一起。含抗菌剂缝线作为一类具有特殊理化性质的缝线，抗菌涂层可抑制细菌在缝线上定植，以降低手术部位感染（surgical site infection，SSI）的发生风险。目前，尚无关于含抗菌剂缝线价值的科学、全面的评估。现采用HTA过程，通过文献研究、meta分析及模型测算等方法评估含抗菌剂缝线的安全性、有效性、经济性及社会性（伦理法律、组织社会等），提供关于含抗菌剂缝线价值的全面的评估证据，为医疗卫生机构科学采购提供决策依据，也为医用耗材科学评估提供参考建议。

1 对象与方法

含抗菌剂缝线HTA由中华医学会医学工程分会牵头“含抗菌剂缝线卫生技术评估专家小组”开展。国内外HTA框架模型主要包括世界卫生组织的微观HTA框架、欧洲卫生技术评估网络核心模型（EunetHTA Core Model）3.0及欧洲联盟医院卫生技术评估手册推荐框架^[5-7]。本研究以含抗菌剂缝线为评估对象，参考EunetHTA Core Model 3.0及欧洲联盟医院卫生技术评估手册推荐框架，从疾病负担与未满足需求、技术特性、安全性、有效性、经济性及社会性等维度全面评估含抗菌剂缝线的价值，具体评估维度和范围见表 1。

SSI的疾病负担和含抗菌剂缝线的安全性、有效性、社会性主要基于文献研究进行评估。由于缺少适合中国医疗卫生体系的卫生经济学研究，现通过建立卫生经济学模型评估含抗菌剂缝线的经济性。

1.1 文献研究 1.1.1 文献回顾

用“antibacterial”“Triclosan” “suture”“surgical site infection”“SSI”等关键词，经由HTA机构官方网站及HTA accelerator、INAHTA database等数据库，检索2000年1月1日—2020年8月31日国际上公开发布的含抗菌剂缝线HTA报告。根据PICOS原则、发布时间，参考最新发布的HTA报告检索策略，对安全性及有效性进一步开展文献回顾：用“antibacterial” “Triclosan” “suture”“surgical site infection”“SSI”等关键词，经由PubMed、Embase、CINAHL Complete、Cochrane library及Web of Science等外文数据库，检索截至2020年8月31日发表的HTA报告；用“缝线”“抗菌”“三氯生”“手术部位感染”等关键词，经由万方数据、中国知网、维普等中文数据库，检索2000年1月1日—2020年8月31日发表的HTA报告。

1.1.2 meta分析

在有效性方面，以“缝线”“缝合”“薇乔”“PGLA910”“PDS”“单乔”“Surgical Wound Infection”“Vicryl Plus”为关键字，根据Cochrane干预措施系统评价手册，以高敏感度检索策略查找文献。纳入标准为接受过手术的任何疾病患者、结局为SSI发生率等。对符合纳入标准的文献进行数据提取并采用“Cochrane偏倚风险评价工具”评价文献质量。在SSI的疾病负担方面，检索2016—2020年发表的前瞻性研究，分别对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口的手术SSI发生率进行meta分析。

1.2 卫生经济学模型测算

基于医疗卫生机构视角建立卫生经济学模型，评估含抗菌剂缝线的经济性。按手术的切口类型分别计算使用含抗菌剂缝线预防SSI的经济获益。预防SSI的经济获益=中国SSI发生率×因SSI增加的医疗费用×SSI风险降低程度。其中，中国SSI发生率数据来自中国SSI疾病负担的meta分析结果，因SSI增加的医疗费用数据来自中国SSI疾病负担的文献回顾结果，SSI风险降低程度数据来自含抗菌剂缝线预防SSI效果的meta研究。敏感性分析分别计算了SSI发生率和SSI风险降低程度的95%置信区间（confidence interval，CI），因SSI增加的医疗费用按照（基础值±20%）计算。

2 结果 2.1 文献回顾结果

研究共检索到3篇含抗菌剂缝线HTA报告，分别为加拿大药品和卫生技术局（Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH）2015年发布的对含抗菌涂层手术缝线在降低SSI方面价值的卫生技术评估（以下简称“CADTH 2015报告”）^[8]、欧洲卫生技术评估网络（EunetHTA）2017年发布的含抗菌剂缝线与不含抗菌剂缝线在腹部手术的卫生技术评估（以下简称“EunetHTA 2017报告”）^[9]、英国国家卫生与临床优化研究院（National institute for Health and Care Excellence，NICE）2019年发布的SSI预防与治疗技术评估、证据综述等系列报告（以下简称“NICE 2019报告”）^[10]。根据PICOS原则、发布时间，在NICE 2019报告的基础上检索2018年6月30日（NICE 2019报告的检索截止时间）—2020年8月31日发表的外文文献及中文文献，共纳入外文文献6篇，中文文献6篇。具体文献回顾及检索流程见图 1。

2.2 疾病负担与未满足需求

SSI指发生在手术部位、深部器官和腔隙的感染，是中低收入国家最多见、最高发的卫生保健相关感染，总体发生率达到11.8%，对患者生活质量造成重大影响，也给医疗机构造成了较大经济负担^[10-11]。有研究^[12]显示，与非SSI患者相比，SSI患者术后30 d病死率显著升高（1.84% vs. 0.01%），术后住院时间显著延长（增加近10 d），住院费用增加约80%。手术切口可根据清洁程度分为清洁（Ⅰ类切口）、清洁-污染（Ⅱ类切口）、污染（Ⅲ类切口）等。根据SSI发生率的meta分析结果，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口的SSI发生率分别为4.57%（95% CI：3.17%~6.19%）、7.81%（95% CI：5.85%~10.02%）和8.51%（95% CI：4.88%~12.93%）。中国患者因Ⅰ类切口SSI增加的医疗费用为17 756元/台，因Ⅱ类切口SSI增加的医疗费用为12 255元/台，因Ⅲ类切口SSI增加的医疗费用为15 006元/台。见表 2。

SSI的风险因素包括患者自身因素、手术因素、环境因素等，其预防采用集束化预防策略，分为术前预防（营养支持、沐浴等）、术中预防（维持体温、抗菌涂层缝线等）、术后预防（部位敷料等）。由于缝线为微生物提供局部附着表面，提高缝线的抗菌能力一直是缝合材料研究的热点^[13]。

2.3 技术特性

含抗菌剂缝线作为一类具有特殊理化性质的缝线，可抑制SSI相关的细菌在缝线上定植，从而降低SSI发生风险。从目前全球上市情况看，含抗菌剂缝线分为含三氯生涂层和含氯己定涂层的手术缝线。中国批准的不具备免打结功能的含抗菌剂（三氯生）缝线主要包括由聚糖乳酸材料制成的可吸收性多股缝线、由聚对二氧环己酮材料制成的可吸收性单股缝线、由聚卡普隆材料制成的可吸收性单股缝线，可用于一般软组织的缝合，并按照第三类医疗器械进行管理。

2.4 安全性

CADTH 2015报告、EunetHTA 2017报告及NICE 2019报告均未报告不良事件相关证据。从原理看，三氯生通过阻断细菌合成脂肪酸，实现抑菌作用。细菌与人体细胞在脂肪酸合成过程中所需的催化反应酶不同，三氯生仅结合细菌的反应酶并影响细菌脂肪酸合成^[14]。通过进一步检索，暂无文献报告三氯生会增加伤口瘘或缝合部位裂开相关不良反应事件的发生风险。

2.5 有效性 2.5.1 现有指南推荐

国际上有关SSI预防的公开指南共3项：世界卫生组织提出含三氯生涂层缝线适用于各类手术^[15]，美国疾病预防控制中心建议考虑使用含三氯生涂层缝线来预防SSI^[16]，美国外科医师学院与感染学会提出三氯生涂层缝线适用于清洁和清洁-污染的腹部切口^[17]。2019年发布的《中国手术部位感染预防指南》建议：在各类手术中使用三氯生涂层缝线以预防SSI（有条件推荐，证据质量中等），并作为术中和术后预防措施的第十八条推荐意见^[11]。

2.5.2 文献回顾

CADTH 2015报告、EunetHTA 2017报告及NICE 2019报告均报告，与不含抗菌剂缝线/标准缝合线相比，含抗菌剂缝线可降低SSI发生率，NICE特别强调在儿科手术中使用含抗菌剂缝线。进一步检索文献后的meta分析结果显示，在外科手术中使用三氯生涂层缝线可以降低SSI发生风险[相对危险度（relative risk，RR）为0.54，95% CI：0.39~0.75]^[18]。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果显示，在胃肠道、胆囊等腹部手术及甲状腺手术中使用含三氯生涂层缝线可降低SSI发生风险，在清洁、清洁-污染和污染的部位使用三氯生涂层缝线的SSI发生风险均较低^[19-29]。

2.5.3 meta分析

2008—2020年35项RCT的合并结果显示，三氯生涂层缝线预防SSI的合并RR为0.71（95% CI：0.64~0.78），提示三氯生涂层缝线能使SSI发生风险降低29%。对手术切口的亚组分析显示：三氯生涂层缝线对Ⅰ、Ⅱ类切口SSI具有一定的预防作用，合并RR分别为0.75（95% CI：0.62~0.91）、0.62（95% CI：0.51~0.76）；对Ⅲ类切口术后感染具有更明显的预防作用，合并RR为0.39（95% CI：0.30~0.52）。见表 2。对我国7项研究进行的亚组分析显示，三氯生涂层缝线能够预防SSI的发生，合并RR为0.25（95% CI：0.15~0.42）。

2.6 经济性 2.6.1 文献回顾

CADTH 2015报告表明，从卫生系统、支付方及社会等视角看，三氯生涂层缝线均具有成本-效益。NICE 2019报告表明，三氯生涂层缝线可能会增加采购成本，但因SSI减少所节省的费用可能抵消增加的成本。

2.6.2 卫生经济学模型结果

本研究根据SSI发生率及因SSI增加的手术费用的增幅，基于医疗机构视角测算了使用三氯生涂层缝线预防SSI带来的经济获益。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ切口使用三氯生涂层缝线分别可节约费用203元/台、335元/台和779元/台，见表 2。

2.7 社会性

含抗菌剂缝线的社会性特指其对组织机构及社会体系等宏观方面的价值与影响，主要包括人群耐药性、术者学习曲线。根据纳入的HTA报告：Eunet HTA2017报告提出，无充分证据支持患者因使用三氯生涂层缝线而产生耐药性；NICE 2019报告指出，对比常规缝线，医生无须额外培训即可使用三氯生涂层缝线，不存在术者学习曲线问题。

3 讨论与结论 3.1 含抗菌剂缝线可有效降低SSI发生风险

相较于常规缝线，含抗菌剂缝线能够有效降低SSI发生风险，预防腹部手术及Ⅲ类切口SSI的效果尤为显著。此外，新开展的meta分析结果显示，含抗菌剂缝线能够有效降低SSI发生风险，与崔丹等^[18]的研究结果一致，且在对中国人群的亚组分析中得到了类似结果。

3.2 含抗菌剂缝线可节约SSI相关费用

含抗菌剂缝线可通过降低SSI发生风险从而节省医疗费用。技术创新会在一定程度上提高单位成本。但根据本研究中卫生经济学模型的测算结果，使用含抗菌剂缝线可在一定程度上降低医疗机构治疗SSI的总费用，从而降低整体医疗费用，有利于医疗机构基于总额预算制开展精细化管理和医疗资源配置。由于含抗菌剂缝线型号多样、价格范围较广，临床用线数量难以确定，本研究在进行卫生经济学模型测算时未考虑缝线成本。医疗机构可以比较含抗菌剂缝线的采购价格与降低SSI风险的经济获益，进而评估其经济性，在经济获益和采购价格中寻求平衡。

3.3 含抗菌剂缝线是SSI集束化管理的一项重要举措，SSI预防需多措并举

根据回顾的报告结果，含抗菌剂缝线能较好地预防SSI。但是SSI风险控制是一项集束化管理的系统工程，改进单一环节并不能完全降低SSI发生风险。手术室执行无菌原则及规范缝合操作仍应是控制SSI风险的优先举措，集束化管理、缝合操作及含抗菌剂缝线使用等多措并举，从而控制SSI发生风险，提高医院感染管控水平。

3.4 因医用耗材的特殊性，使用HTA过程辅助决策仍有待进一步探索

HTA是科学全面评估卫生技术以辅助决策的过程，不仅在药物医保报销目录调整及医用设备配置管理方面有所运用，也可在医用耗材准入及采购评估、临床合理使用、帮助医院合理控费等方面提供决策支持^[30-32]。本研究参考国际权威HTA手册的推荐框架，全面评估了含抗菌剂缝线的价值，对医用耗材HTA有一定的借鉴意义。当然，医用耗材与药品相比有其特殊性^[33-35]：①难以将部分手术过程中使用的医疗耗材的有效性结局与患者的长期健康结局（如质量调整生命年）关联；②许多医用耗材的使用效果与操作者相关，耗材差异性不仅会影响术者学习曲线，操作者不熟悉技术也会影响对耗材的科学评价，因此，评价需考虑术者学习曲线的影响；③医用耗材类型复杂多样，RCT的研究设计有局限性，现在越来越多研究采用真实世界研究或单臂研究进行评价。

含抗菌剂缝线作为手术过程中使用的医用耗材，难以将其与患者的长期健康结局关联，故本研究未开展传统的成本-效用分析，且社会性评价采用了定性研究结果。此外，本研究的评估对象（含抗菌剂缝线）与对比缝线在形态上无明显差异，过往的RCT有高等级证据作为评估基础。未来探索医用耗材HTA理论与实践的过程中，可根据技术特性选择合适的证据类型，进一步利用真实世界数据进行跟踪评估，从而科学全面地评估医用耗材的价值。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突