患者满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗服务产生某种期望，并基于这种期望对所经历的医疗服务情况进行评价^[1]。有学者^[2]认为患者个人特征、就诊科室和就诊特征可反映患者期望和医疗服务价值。本研究旨在控制门诊患者的人口学和临床特征后，分析公立医疗卫生机构类型对门诊患者满意度的影响，以期为公立医疗卫生机构和卫生行政部门开展绩效考核提供参考信息。

1 资料与方法 1.1 资料来源

对上海市107所公立医疗卫生机构的门诊患者进行满意度调查，调查方法及满意度、满意率的计算方法见本期《2020年上海市公立医疗卫生机构门诊患者满意度调查》，通过上海市卫生健康委员会收集2019年被调查公立医疗卫生机构的基本状况及三级和二级医院的住院病例组合指数（case mix index，CMI）。

1.2 研究方法

用多层混合线性模型分析门诊患者的总体满意度及其对医生服务的满意度时，空模型检验显示，各医院间门诊患者的总体满意度及其对医生服务的满意度差异均有统计学意义（Z=6.89，P < 0.000 1，组内相关系数为0.11；Z=6.67，P < 0.000 1，组内相关系数为0.07），提示门诊患者的总体满意度及其对医生服务的满意度的影响因素分析适合采用多层混合线性模型。

按照门诊患者就诊医院的CMI将医院分为5组，即低CMI组（CMI < P₂₀）、较低CMI组（P₂₀≤CMI < P₄₀）、中CMI组（P₄₀≤CMI < P₆₀）、较高CMI组（P₆₀≤CMI < P₈₀）和高CMI组（CMI≥P₈₀）。因社区卫生服务中心无CMI数据，涉及CMI的模型分析仅用二级和三级公立医院的患者数据进行分析。

在多层混合线性模型中，自变量包括机构类型（三级综合医院、三级专科医院、二级医院和社区卫生服务中心）或医院CMI分组、就诊科室（内科、外科、妇产科、儿科、中医科、五官科、预防医学科、全科医疗科和其他）、患者特征（性别、是否为老年人、是否为上海户籍常住者、是否为研究生学历、自评健康状况是否为差或较差、家庭月收入是否在2万元及以上、是否自费、是否患慢性病）及就诊特征（是否第一次在此医院就诊、是否预约、在医院逗留时间是否小于2 h）。此外，采用Snijders & Bosker法分析各医院间门诊患者的总体满意度及其对医生服务满意度的变异情况。

2 结果 2.1 门诊患者基本情况

共调查15 301名门诊患者，来自三级综合医院、三级专科医院、二级医院和社区卫生服务中心的患者分别占45.62%、18.39%、13.21%和22.78%。在75所公立三级和二级医院的被调查门诊患者中，三级综合医院低CMI组和高CMI组患者的比例分别为4.76%和23.64%，三级专科医院分别为46.78%和19.90%，二级医院分别为37.11%和0，见表 1。

2.2 不同类型公立医疗卫生机构门诊患者满意度的比较

社区卫生服务中心的门诊患者对医疗服务的总体满意度评分最高，平均分为（4.94±0.18）分，二级医院次之，平均分为（4.83±0.36）分，三级综合医院和三级专科医院的总体满意度评分较低，平均分分别为（4.73±0.44）分和（4.69±0.45）分。门诊患者对医生服务的满意度评分有相同趋势。见表 2。

2.3 机构类型对门诊患者满意度的影响

在控制医疗卫生机构的随机效应以及门诊患者的就诊科室、患者特征和就诊特征的固定效应后，社区卫生服务中心门诊患者的总体满意度高于二级医院，二级医院门诊患者的总体满意度高于三级综合医院和三级专科医院，差异均有统计学意义；社区卫生服务中心门诊患者对医生服务的满意度高于二级医院，二级医院门诊患者对医生服务的满意度高于三级综合医院，差异均有统计学意义。在控制二级和三级公立医院的其他因素后，高CMI组医院门诊患者的总体满意度及其对医生服务的满意度有较低趋势，高CMI组医院的门诊患者总体满意度低于低CMI组。见表 3。

调整后，社区卫生服务中心门诊患者总体满意度的平均分为4.89分，二级医院的平均分为4.80分，三级综合医院和三级专科医院平均分别为4.74分和4.73分，见表 4。

采用Snijders & Bosker法分析各医疗卫生机构间门诊患者的总体满意度及其对医生服务满意度的变异，机构类型可解释69.13%的医疗卫生机构间总体满意度差异和68.17%的医生服务满意度差异。

3 讨论与建议 3.1 机构类型是门诊患者满意度的重要影响因素

国内外研究^[3-7]发现，门诊患者满意度受患者的年龄、学历、职业以及医院的地区、规模等多种因素影响。2020年上海市社区卫生服务中心门诊患者对医疗服务的总体满意度和对医生服务的满意度最高，平均分为（4.94±0.18）分，二级医院次之，平均分为（4.83±0.36）分，三级综合医院和三级专科医院满意度得分较低，平均分分别为（4.73±0.44）分和（4.69±0.45）分。在控制了医疗卫生机构的随机效应以及患者的个人特征、就诊科室和就诊特征的固定效应后，社区卫生服务中心门诊患者的总体满意度和对医生服务的满意度高于二级医院，二级医院门诊患者的总体满意度和对医生服务的满意度高于三级综合医院和三级专科医院。

社区卫生服务中心的门诊患者大多为患常见病的老年人，社区卫生服务中心的医疗服务能够满足这些患者的医疗服务需求，医患在长期医疗服务中已建立了相互信任的关系，因此，这些门诊患者对社区卫生服务中心的满意度较高。三级医院（尤其是三级综合医院）的门诊患者病情较为复杂、多患有急性病，这些门诊患者对医疗服务的期望更高，医患间的信任度不如社区卫生服务中心的门诊患者。机构类型由此影响门诊患者的总体满意度。美国的一项研究^[8]发现，病床数小于99张的医院总体评分为9或10分的比例较高。此外，三级医院普遍存在就诊环节多、候诊时间较长、医疗费用较高等情况，患者的期望和期望的实现程度可能影响患者满意度^[9-10]。

3.2 医院病例组合可影响门诊患者总体满意度

一些医疗卫生机构的患者满意度较低可能与患者人口学特征和医院的病例组合有关，而不仅仅与服务质量有关^[11]。本研究采用医院住院患者的CMI来间接反映医院门诊患者病情的复杂程度，分析门诊患者的病情复杂程度是否会影响门诊患者的满意度。在控制其他因素后，高CMI组公立医院的门诊患者总体满意度低于低CMI组。公立医院CMI分组与医院级别（二级或三级）及分类（综合或专科）有关，这可能是不同类型公立医院间门诊患者满意度差异的部分原因。

3.3 从医疗卫生机构可控因素着手改进门诊患者满意度

采用Snijders & Bosker法分析各医疗卫生机构间门诊患者总体满意度的差异发现，机构类型可解释69.13%的机构间门诊患者总体满意度差异。鉴于仍有近40.00%的医疗卫生机构间门诊患者总体满意度差异是由非机构类型解释的，建议上海市公立医疗卫生机构进一步从可控因素着手，抓住影响门诊患者满意度的关键因素，不断改善医疗服务。国外研究^[8]显示，护士沟通、医生沟通、医院员工反应性（responsiveness）、病房的质量、在需要时是否能得到帮助可能影响患者的体验。我国的研究显示：医生诊疗水平、医生是否询问病情、医务人员是否能礼貌接诊并耐心地沟通交流，是医院儿科门诊患者满意度的重要驱动因素，也是提高医疗服务质量的关键因素^[12]；加强医患沟通、提高门诊医疗服务对患者需要与需求的反应性、规范门诊医疗服务（如预约诊疗、保护患者隐私、营造温馨就医环境）、细化就诊流程（如优化诊区布局、设置各类清晰标识、配备专职导诊员、设置门诊综合服务中心）、推进智慧门诊建设（如配备自助服务机、推进电子病案、线上配药）、将移动支付与医疗服务深度融合，可改善患者就医体验，提高患者满意度^[13-15]。各医疗卫生机构应根据患者满意度调查结果，针对患者满意度较低的方面，采取有针对性的措施提高医疗服务质量。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突