疫苗可预防性疾病(vaccine preventable disease，VPD)是指能够通过广泛开展疫苗接种实现病原体阻断和疾病消除的一类疾病^[1]。三级预防是指在疾病的病前、病中和病后各个阶段采取相应预防措施，一级预防即在发病前期针对致病因素所采取的根本性预防措施^[2]，能够最有效遏制疾病传播，应是真正意义上“预防”的核心。然而目前社会重“治”轻“防”观念仍未完全转变^[3]，尽管我国过去数十年间实行了大规模的国家免疫规划，极大提高了部分VPDs的疫苗覆盖率并大幅降低了其发病率^[4]，但现阶段我国对于VPDs的预防控制仍然存在短板，一些免疫规划外VPDs的预防控制服务覆盖不足^[5]、提供短缺、缺乏考核等情况时有发生^[6]，例如人乳头瘤病毒^[7]、流行性感冒^[8]、肺炎球菌^[9]等疾病发病率更有增长趋势，提示着我国VPDs一级预防服务能力需进一步的完善与提高。

既往我国已有关于一部分疫苗可预防性疾病预防控制服务的研究，但大多研究只针对某一种VPDs^[10]或者是国家免疫规划包含的几类VPDs^[11]。少见有研究把各类VPDs作为整体从政策文件角度对一级预防服务能力展开分析。本研究通过政策文本分析，对2019年我国31个省（自治区、直辖市）以及东、中、西部VPDs的一级预防服务能力现状进行评价，分析变化趋势，并分析其与发病率关系，旨在为提升预防服务能力、完善VPDs防控工作提供参考。

1 资料与方法 1.1 研究思路

课题组前期已构建了适宜公共卫生体系评价标准^[12]，本研究基于其中对服务功能的“覆盖人群健康的主要方面，且有相应的主体承担”的定位要求，依据相应的评价方法与步骤分析我国31省（自治区、直辖市）历年来对于提供疫苗可预防性疾病的预防控制服务的能力，以比较明确不同地区间对应的水平与差距，并探讨其一级预防服务能力与VPDs发病率之间是否具有相关性。

1.2 资料来源

本文通过各省（自治区、直辖市）政府/卫生业务主管部门/支撑部门以及专业机构等官方网站、法律规章信息检索网等途径，系统收集获取了2004—2019年所有涉及传染病相关的政策规划、方案、法律法规等公开发布文件。考虑到严重急性呼吸系统综合征疫情过后，中国显著加强了公共卫生体系的建设^[13]，将流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹等VPDs纳入了法定传染病行列的同时，于2004年正式对法定传染病启用了监测信息报告系统，系统完善升级之后，如乙型病毒性肝炎、肺结核等具有高发病基数的VPDs，其发病率受到较大影响^[14]，因此时间点选择从2004年开始能够更准确把握VPDs的流行趋势。各省份VPDs发病率数据来源于《中国卫生健康统计年鉴》^[15]中各地2004—2019年的甲、乙类法定传染病所含有疫苗可预防性疾病的发病率。

1.3 研究方法

依据世界卫生组织颁布的《全球疫苗行动计划》^[16]中包含的存在疫苗进行有效免疫预防的传染病，选取《中国卫生健康统计年鉴》中2004—2019年具有完整发病率数据的疾病，共评价17类疫苗可预防性疾病，包括：百日咳、登革热、钩端螺旋体病、霍乱、狂犬病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、麻疹、破伤风、伤寒和副伤寒、炭疽、结核、流行性乙型脑炎、甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎。综合世界卫生组织^[17]和中国^[18]、美国^[19]、英国^[20]等国家发布的有关传染病预防服务规划、指南文件等，将针对传染病的一级预防服务归纳为4类：健康教育和健康促进、疾病和危险因素监测与调查、危险因素控制和行为干预、免疫接种。从收集的各地政策文件中摘录含有关于预防控制上述VPDs的“功能”“服务”“任务”等字段，判断并录入是否提供各类预防服务功能、提供的年份、提供的具体部门机构、提供程度是否定量可考核等信息，以此为基础对预防服务能力进行赋值，从而实现对其满足覆盖人群健康程度的量化研究。过程如下：

针对一级预防应提供的服务进行逐一判断：若提供了该类预防服务则赋值为1，否则赋值为0；若提供的该类预防服务定量可考核则赋值为1，否则赋值为0。例如，《江苏省扩大儿童免疫规划实施方案》要求“全省适龄儿童的乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗等11种疫苗的接种率以乡镇为单位达到90%以上”，由此可以认为上述几类疫苗对应的VPDs具有免疫接种的一级预防服务且是可考核的，赋值得2分。VPDs一级预防服务服务能力的计算公式具体如下：

$ T=\frac{\sum\limits_{i=1}^{17} t_{i}}{17} $

T为某地VPDs一级预防服务能力，t_i为某地某一种VPD一级预防服务能力。

$ {\text {某一种 VPD 一级预防服务能力}} \\=\frac{\text { 一级预防服务覆盖赋值 }+\text { 一级预防服务定量可考赋值 }}{8} \times 100 \% $

课题组采用不同成员对同一份文件资料的摘录重复测量评分的方式确保了数据信息评价的一致性，重测信度0.908，表明数据可信度较好。

1.4 统计学分析

所有资料均采用Excel 2016进行摘录、整理并形成数据库，运用SPSS 16.0进行Pearson相关分析，检验VPDs一级预防服务能力和VPDs发病率之间的关系。

东、中、西部地区划分标准参照《中国卫生健康统计年鉴》^[9]，将江苏、浙江等11省、直辖市划为东部地区，湖北、安徽等8省划为中部地区，四川、云南等12省、自治区、直辖市划为西部地区。

2 结果 2.1 中国VPDs一级预防服务覆盖程度与可考核率

从总体一级预防服务能力来看，由表 1可见，2019年我国VPDs一级预防服务能力达到57.02%。东部地区一级预防服务能力达到69.09%，在东、中、西部3地中处于领先地位，高于中部（52.15%）与西部（49.19%）。2019年东、中、西部健康教育、疾病和危险因素监测、危险因素控制或行为干预的服务覆盖率达到了100.00%，表明所有省份对于VPDs均提供了相应的3种预防控制服务；而在服务可考核率方面，中部、西部与东部在健康教育、疾病和危险因素监测、危险因素控制或行为干预3项服务中存在非常大的差距，有待进一步的提升。对于免疫接种服务，由于国家免疫的统筹规划，针对VPDs的免疫接种服务覆盖率3地都达到了80.00%以上，东部达到了最高的94.65%；3地的可考核率也相对接近均高于75.00%，中部最高达到82.30%。3地之间的差异可能是由于部分VPDs，如钩端螺旋体、流行性出血热、炭疽等只在流行的局部地区提供免疫接种服务而造成的。

2.2 中国疫苗可预防性疾病一级预防服务能力时间趋势

由图 1可见，2019年我国VPDs一级预防服务能力从2004年的35.32%增长到57.02%，提升幅度达到61.44%，提示我国VPDs一级预防服务能力总体上呈现增长趋势。其中：2004—2005年出现了较大的提升，随后10年间能力水平保持着稳定提升；2016年后提升幅度再次加快，表明伴随《“健康中国”2030规划纲要》和各地配套政策的出台，各级政府均对公共卫生服务体系进行了细化加强。

从东、中、西部来看，2019年3地VPDs一级预防服务能力相较于2004年均呈现了提升的趋势，而东部地区一级预防服务能力15年间依旧均超过中西部，中部与西部地区2012—2016年能力数值相对接近，2017年后中部又拉开了与西部的差距。但增长幅度方面，虽然2019年西部能力数值依旧处于末位，但西部2019年较2004年一级预防服务能力增幅为71.75%，超过了东部的58.68%、西部的53.25%，显现出西部地区一级预防服务能力提升加快的趋势。

2.3 东、中、西地区VPDs一级预防服务能力对发病率的影响

如表 2所示，比较2019年与2004年3地VPDs发病率数据，结果与VPDs一级预防服务能力所呈现的结果一致。东、中、西部VPDs发病率均存在明显下降，2019年东部VPDs发病率低于中部，中部发病率低于西部。但西部2004—2019年VPDs发病率降低了68.51/10万(降幅28.78%)，是3地中进步最大的。东部减少了36.59/10万(23.90%)，优于中部的20.33/10万(12.44%)，在对VPDs预防控制的效果上体现出了中部地区落后于其余两个地区。

对2004—2019年间VPDs一级预防服务能力与VPDs发病率做相关性检验分析，在我国层面呈负相关（r=-0.693，P < 0.01），东部（r=-0.849，P < 0.01）、西部（r=-0.630，P < 0.01）也均存在负相关关系，表明VPDs一级预防服务能力提升的同时，VPDs发病率随之下降的趋势确实存在。

3 讨论 3.1 我国VPDs一级预防服务能力提升显著

健康服务是公共健康体系功能的细化，也是体现公共健康体系存在的价值所在，而服务的提供状况在一定程度上决定了健康结果^[21]。研究显示2004—2019年中国VPDs一级预防服务能力提升了61.44%，这与既有研究^[22-23]的结果类似，表明我国公共卫生服务尤其是传染病防治领域逐年来不断完善，一级预防服务得到了极大的加强。

2003年严重急性呼吸系统综合征疫情过后新修订的《传染病防治法》强化了包括乙型病毒性肝炎、结核、脊髓灰质炎等VPDs在内的甲、乙、丙类法定传染病的法定地位，明确了开展疫情监测、通报、管理、救治^[24]等防制服务的责任归属。许多政策法律文件的出台都表明了中国各级政府对于传染病预防控制体系的建设完善越来越重视，也给予了越来越多的关注^[25]。

另一方面，近年来公共卫生不受重视、“重医疗、轻预防”现象得到了一定程度的缓解，国家对于公共卫生服务的投入逐年加大，2019年人均国家基本公共卫生服务经费财政补助标准由2009年的15元提高至69元，针对传染病预防控制的服务项目也就的得到了“提质扩面”^[26]。2008年国家扩大免疫规划开始实施，自此规划内对提供全民免费免疫接种服务的VPDs种类增加至15种。

本研究进一步定量佐证了我国VPDs一级预防服务能力的不断提高。随着我国VPDs一级预防服务能力持续提升，服务覆盖不断健全，考核指标逐步严密，促进了这些年来VPDs发病率的下降趋势。

3.2 我国VPDs一级预防服务能力地区间有差异

2019年我国不同地区间VPDs一级预防服务能力存在差异。中部与西部VPDs一级预防服务能力落后于我国平均水平，与东部地区的差距接近20.00%，可见区域间服务能力呈现出了不平衡的状态，相关研究也支持这一结论^[27]。主要可能存在以下原因：

一是受不同地区经济发展水平的影响，东部地区对于公共卫生服务投入的人^[28]、财^[29]、物^[30]资源明显多于中西部地区。由于人员编制不足、政府投入机制不完善的原因造成了专业人员占比少、难引进、流失多、积极性低^[31]，公共卫生服务经费缺乏^[32]等问题，基层医疗卫生机构能够自主开展预防控制服务的能力非常有限，即使开展也往往力不从心或者流于形式，缺乏可考核的服务标准^[33]。

二是在不同省份地区居民对于公共卫生服务可及性的差异在一定情况下影响了服务供给能力。一方面由于中西部边远农村地区的地理经济文化等因素的限制，如吴桐^[34]认为，尽管西藏传染病防控形势严峻，但交通不便、居民受教育程度较低等因素导致其儿童疫苗接种及时率远低于全国水平。类似潘红潮^[35]提出，广西贫困地区居民由于经济负担使得公共卫生服务利用率偏低。这可能使政府在某种程度上忽视了本应存在的公共卫生服务需求，制约了预防服务能力。另一方面东部地区作为我国层面上流动人口的“流入地”，相较于“流出地”的中西部地区，为防止庞大、频繁且复杂的人口流动对传染病流行的加剧作用，开展覆盖更广、质量更高的传染病预防服务项目的必要性相对也就更大^[36]，这也直接地拉开了东部VPDs一级预防服务能力与中西部的差距。

3.3 我国VPDs一级预防服务需“扩面”更要“提质”

研究显示，2019年中国VPDs免疫接种服务的可考核程度虽然达到了78.09%，但是其余3项一级预防服务的可考核程度均还不及40.00%，表明我国对于一级预防服务的质量还未设立严格的标准与要求，缺乏高效的公共卫生服务考核^[37]。随着国家推进基本公共卫生服务工作的深入开展，服务项目已涵盖了包括健康教育、预防接种、传染病报告处理等多项预防控制服务^[38]；然而，尽管针对VPDs的“健康教育”“疾病与危险因素监测”“危险因素控制或行为干预”3项一级预防服务都已全部覆盖，在中西部地区其极低的服务可考核程度却不足以称之为“高质量”。许多基层医疗卫生机构对于开展的公共卫生预防服务都缺乏可量化的考核指标体系作为指导参考^[39]，其预防服务能力必然大打折扣。一些地区设定考核指标未考虑自身经济水平和服务能力而无法科学、客观反映工作全貌, 使得考核流于形式^[40]。因此建议各地在大力推进扩展预防服务项目的同时，也亟须相应建立一套注重服务效率、质量、效果等维度的考核评价标准，优化服务管理。

3.4 提升VPDs预防服务能力能够有效降低其发病率

研究首次利用政策文本量化分析全面评价我国各省(自治区、直辖市)VPDs一级预防服务能力，评价得出的结论与依据VPDs发病率这一结果指标判断的结论基本一致，表明VPDs一级预防服务能力的提高对减少疾病的发生产生了正向作用。既有研究也表明，例如流行性腮腺炎纳入免疫规划之后7年，天津市儿童流行性腮腺炎发病率从40.34/10万下降到11.14/10万^[41]，显著控制了其流行；张会民等^[42]认为，通过结核病健康教育的开展促进了公众对于结核病防治知识的知晓，从而帮助实施行为干预，提升了病例发现水平和传染源管理效果，有效减少结核的传染与发病。可见一级预防控制服务的提供确实可以在一定程度上帮助提高居民的健康意识，树立健康管理的理念，并通过减少疾病危险因素的发生预防和控制了疾病的发生和流行，尤其是对于能够使用疫苗免疫的疾病而言，免疫接种的开展更具有事半功倍的效果，这为未来卫生健康部门持续加强疾病预防服务建设提供了现实依据。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突