推进医疗保险（以下简称“医保”）支付方式改革是完善中国特色医疗保障制度的重要内容，是推进医药卫生体制改革（以下简称“医改”）的一项长期任务，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。作为改革的排头兵，上海一直认真贯彻国家统一部署，同时积极探索符合上海本地经济、文化、社会发展等特征的上海医保支付改革模式与路径。近年来，上海开始在总额预算框架下，在三级医院实行按疾病诊断相关分组付费(diagnosis related group prospective payment system, DRG-PPS，以下简称“DRG支付”)，二级及以下医院推行按病种分值付费（diagnosis intervention packet, DIP，以下简称“DIP支付”），精神及康复类服务按床日付费，同时探索医疗联合体（以下简称“医联体”）内按人头付费，进而打造总额预算基础上的“四位一体”多元复合支付医保支付模式。该模式的长期效果尚有待观察，本研究旨在从历史与系统角度，深入分析上海为什么会选择这样的支付模式，明确其背景和实施环境，深入理解上海医保的决策逻辑，这是判断上海医保支付改革科学性、合理性的基础。

1 理论基础 1.1 医保支付政策为典型的复杂公共政策

公共政策其实是对社会的特定干预，不同类型公共政策的社会影响不尽相同。其中，复杂公共政策，有时也称之为复杂干预，影响面大，涉及面广，且其效果会受到社会背景的影响。根据Craig等^[1]定义，复杂干预的特征为：①干预目标涉及对象较多，组织层次较高；②有许多相互作用的组成部分；③干预行为改变有一定的困难；④干预结果多变，不确定性强；⑤干预方案有一定的灵活性。

医保支付政策直接影响医院、医生、医保基金风险等，而后会影响到患者、医药企业，甚至医疗服务体系等，影响面广；医保、医院内部管理、医生行为、患者、医药企业生产创新之间彼此关联；支付将改变激励，直接改变医生行为，但医生行为受其教育、激励、绩效等影响，且有信息优势，行为改变难以一蹴而就；无论是国际经验还是国内不同地区，支付改革对于效率、质量、产业等的影响，效果不一，不确定性强；各地可根据自身特征调整支付改革方案，有一定灵活性。综上，医保支付改革是典型的复杂干预与复杂政策。

1.2 复杂干预决策需要考虑背景和实施环境

复杂的干预措施由于涉及面广，不同决策背景下，实际开展形式会有差异^[2-3]。我国医保支付改革属于典型的复杂干预，在全面开展医保支付改革政策要求下，不同省市面临的挑战、已有的基础、政府关注、区域文化、医疗服务体系水平及其影响力等，差异极大，这直接导致不同省市间支付改革模式的差异，包括DRG与DIP选择、分组、权重设置等。

此外，深入了解试点的环境、服务利用情况和需求，是实施一项政策的先决条件，实施环境以及外部因素可能成为干预措施成功实施的主要驱动力或潜在障碍^[4-7]。

2 内容与方法 2.1 分析框架：多源流分析与实施背景分析

公共政策分析工具较多，约翰·W·金登^[4]提出的多源流分析和Watson等^[5]引入的实施背景分析框架（conceptual framework for analysis）都注重从背景角度，分析干预方案选择的科学与可行性，回答“为什么”会制定该方案。其中，多源流分析是经典工具，广泛应用在各领域公共政策分析中，从问题源流、政治源流、政策源流分析三者的连接与交汇。实施背景分析框架更多聚焦于卫生和社会保健政策分析，涵盖政策实施外部环境的各个方面，并以一种结构化方式进行界定，包括8个场景维度：证据与专家影响、政治支持、社会环境、地方资源和设施、政策环境、关系网络、目标人群以及经济环境。

研究结合上述两种方法，重点从政治支持、政策问题与环境、社会与经济环境、目标人群、关系网络等方面对上海市医保支付政策进行分析。

2.2 数据来源 2.2.1 文献与公开数据

通过检索上海市统计年鉴数据以及上海市人民政府网、上海市医疗保障局官网、中英文文献数据库（中文：中国知网、万方；英文：PubMed、Google Scholar）以及网络新闻，从而获得上海市基本的人口情况、经济情况、相关政策颁布实施情况等。

2.2.2 定性访谈

采用关键知情人访谈（key-informant interview），由1~2名研究小组成员与被访谈对象进行交流。访谈对象包括上海市医疗保险协会专家、医疗保障局专家、申康医院发展中心管理者、各级医院管理者共11人，分别咨询上海医保支付改革的历史沿革与背景、主要内容、决策者关注点、决策场景、对医院的影响、医院的应对等。

3 研究结果 3.1 上海医保支付改革及演变：按项目付费与总额预算到复合支付改革 3.1.1 按项目付费与总额预算探索与演变

上海市于20世纪末开始医保改革探索，并于2001年正式实施城镇职工基本医疗保险制度^[8]。医保建立之初，实施的是按项目付费（fee for service，FFS）。2002年4月开始试行总额预算，出台了《2002年度定点医疗机构医保支付费用“总额控制、按月预留、年度考核”试行办法》^[9]。总额预算管理初期，主要采取超额扣减，医院控费主动性较弱，工作积极性受到影响，出现推诿患者等现象。之后，上海推行总额预算和结余留用相结合方式，促进定点医疗机构内部控费管理^[10-11]。

3.1.2 复合支付方式探索与演变

医保支付建立之初，针对不同类型服务特征，上海就探索不同类型服务采取不同支付方式。2001年，针对精神病专科防治机构的住院患者，上海采取按床日付费试点工作。2004年，在二、三级部分医院，试行单病种付费试点^[10]。病种选择中，一般考虑诊断明确、治疗手段相对单一、患者数量相对较多的病种，如阑尾炎^[11]。从2017年开始，上海大力发展社区卫生和家庭医生签约服务，故在2019年开始探索以家庭医生签约为基础的按人头付费医保支付方式：对签约对象按照每年120元的标准予以支付^[12-13]。同年，根据国家的相关要求，上海同步开展按DRG付费国家试点^[14]和按DIP付费试点^[15]。

3.2 政治支持影响 3.2.1 党中央、国务院高度重视医保支付方式改革

2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》^[16]明确指出要进行医保支付改革。从2011年开始，国务院办公厅公布的每年医改重点工作都会涵盖医保支付内容。2020年颁布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）^[17]，更是把医保支付作为重要内容予以支持。上海是最早建立医保信息系统的省市，也是全国医保改革的桥头堡，率先探索与推出了总额预算管理。国家医疗保障局也高度关注上海医保支付改革实践，重视上海经验与上海模式对于全国的借鉴和推广价值。

3.2.2 上海市政府重视支付改革

作为影响民生的重点工作内容之一，医保支付一直受到上海市政府领导的高度重视和关注。市领导通过调研、专题工作会等各种形式，推动上海市医保工作发展。如这两年的医保支付改革，组织了市医疗保障局、市卫生健康委员会、市财政局、申康医院发展中心等多部门试点工作组，整体推进试点工作。

3.3 政策问题、政策环境与法律环境 3.3.1 医保改革中的政策问题及其变化

早在2002年，上海医保就探索建立了总额预付制度，当时主要面临的问题是按项目付费制度下，医保建立后引起的医疗费用快速上升，提高了医保基金收支失衡风险。总额预付影响了医院的效率，加强了医院控制医疗费用的趋势，影响到患者的就医可及性，典型案例就是达到总额标准后，医院开始推诿患者^[18]。进而医保开始实行医院收支结余，以及探索单病种付费。总额预付与单病种支付下，门诊服务及涵盖的住院病种数相对较少，医疗服务浪费依然严重，这是当前上海医保面临的主要问题，按人头支付及DRG/DIP改革则主要针对上述问题来设计。

3.3.2 主要政策与法律

上海支付改革主要是基于2009年和2020年中共中央、国务院出台的指导性文件，以及国家层面出台的相关政策。具体而言，2009年颁布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》^[16]提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”；2020年颁布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）^[17]提出，“建立管用高效的医保支付机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”。在此基础下，国家医疗保障局等在2019年颁布了按DRG付费国家试点城市名单^[14]、技术规范和分组方案^[19]，2020年颁布了按DIP付费试点城市名单^[15]和工作方案^[20]，为上海开展DRG和DIP并行的按病种付费改革提供了政策环境。此外，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）^[21]、国务院医改办等2016年发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》^[22]以及国家卫生健康委员会、国家中医药管理局2018年出台的《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）^[23]等文件，为上海探索以家庭医生签约为基础的按人头付费医保支付方式提供了政策环境。

3.4 社会环境与经济环境 3.4.1 社会文化

上海的文化常被称为“海派文化”，“海派文化”的内涵多样，但其最主要的特征表现为包容性与精致性，“海派文化”也深刻影响到公共政策的选择与实施。包容性的内涵为吸纳百创、善于扬弃。公共决策会基于现况及其问题，充分考虑与吸纳国内外的各种经验与教训，注重全局；政策方案会考虑各利益相关方的感受与反应，尽可能包容方方面面的利益诉求，力争获得多方共赢；公共政策会基于现实问题进行有针对性的设计，实施后如果出现了负面效果，也能够快速调整，自我纠错。精致性的内涵则表现为追求科学与卓越、勇于创新与发展。公共决策首先表现为注重证据与实践，尽可能设计出循证、科学、客观、可行的政策方案；公共政策的制定会兼顾过去、现在与将来，统筹考虑；重视科技发展，能快速学习并使用最新技术，将之与公共政策结合。

“海派文化”对于上海医保改革的影响体现为：（1）影响改革理念。上海医保一直强调“小步走，不停留”的改革理念，是“包容性”的集中体现。“小步走”强调改革的持续性与协调性，支付改革要充分考虑医保改革的历史沿革，注重改革的延续性，在没有出现系统性医保问题之前，尽可能兼顾、包容各方利益相关者的诉求，不进行翻天覆地的制度大改变，以避免改革的不确定性风险；“不停留”则强调深入分析问题，进行快速、有效的政策调整和自我纠错，以提升公共决策的效果。（2）影响改革路径与改革策略。上海的改革策略充分体现了“追求卓越与科学、勇于创新与发展”的“精致性”文化。上海医保注重专家力量和研究证据，通过课题、专家咨询等多种形式，寻找决策关键科学的数据与证据，例如不同分组方案的优劣、总额预算预测与检验、权重系数确定及预测等，提升了改革方案的科学性与适宜性。同时，基于上海市的数据基础，利用数字化工具实现医保支付改革赋能，包括基于海量医保数据分析形成分组与权重设置、总额预算管理下的量化支付数据预测及基金管理、DRG/DIP付费改革中的评价与监管等。

3.4.2 社会环境与经济环境

上海经济环境整体尚好。上海市生产总值一直处于平稳增长状态，以第三产业为主。上海市经济发展已由高速增长阶段转向高质量发展的新常态阶段，经济发展和收入增长是医保基金稳定增收的源泉，为医保支付方式改革探索提供了坚强的后盾。

卫生总费用水平及其增长。上海市医疗卫生总费用占地区生产总值(gross domestic product, GDP)的比例持续增长，2001年为3.89%，2018年达到6.39%^[24]。2020年，全国卫生总费用占GDP比例约为7.12%^[25]。新型冠状病毒肺炎疫情之前，发达国家卫生总费用占GDP比例约为7.60%^[26]，美国为17.00%左右^[26]。尽管世界卫生组织推荐发展中国家卫生费用占GDP比例在5.00%以下为适宜水平^[27]。上海当前人均GDP约为2.39万美元（1美元约折合6.5元人民币），已经超过发达国家人均GDP的2.00万美元下限。从这个角度来说，基于上海经济水平，当前上海卫生总费用负担尚能承受。考虑到上海外地患者的卫生费用占比也相对较高，这会提升上海卫生费用占比，更能说明当前上海尚能承担卫生费用的发展^[28]。

上海市医保基金失衡风险较小。自2002年起，上海实施了医保基金预算管理^[29]。总额预付实施以后，上海市医保基金仍然增长较快，但是上海作为以第三产业为主的城市，城镇职工基本医疗保险占比高，经济增长快，且享有人口红利，医保基金筹资水平高，实现了基金总体平衡、略有盈余的高质量运行状态。截至2010年底，医疗费用平均增速为11.70%，与上海同期GDP的平均增速基本保持平衡，城镇职工基本医疗保险基金累计结余超过200.0亿元^[30]。2020年，上海市基本医疗保险基金年收支结余276.3亿元，年末滚存结余3 207.5亿元^[31]。当前，上海市基金失衡风险较小，故医保管理的主要问题在于保证医保福利、服务质量基础上，提升基金的使用效率，降低浪费^[32]。

3.5 目标人群 3.5.1 医疗机构及医务人员

医保支付改革能否成功的关键在于医院与医生的协同与配合，上海医保支付制度改革更注重医院与医生的感受，保证医院与医生在改革中的合理收益。在上海医保基金失衡风险相对较小的前提下，保证医院、医疗服务正常运行是医保支付改革的重要目标。

由于各方对于改革之前的总额预算方案接受度较高，故上海支付改革在短时间内会继续延续之前的医院总额预算管理方式。这种方式能保证政策的延续性，也让医院有更充分的准备。这在一定程度上可能削弱DRG/DIP改革的竞争水平及其效果，但可以避免因为竞争加剧导致的医院收入差距拉大及“马太效应”，最大程度保证各种各类医院的正常运行。国际经验显示，德国、英国引入DRG系统后，往往将其作为监管与透明化工具；运行近10年后，医院普遍接受按DRG支付理念，才正式启动按DRG支付。后续当医院各方接受DRG/DIP支付改革理念，并作了充分准备后，将逐步增加总额预算水平，增加区域内医疗机构的竞争，以提升基金效率。

3.5.2 不同服务、不同类型患者

支付改革是指对医疗服务，按照资源耗费合理因素（诊断、治疗、个人特征）进行分组，实现资源耗费、服务提供、支付价格的同质化。故对于资源耗费影响因素完全不同的服务，需要有不一样的支付方式。例如：一般住院患者，可以通过诊断、治疗、个人特征进行分组，但对于需要长期住院的慢性康复患者，效果不确定性高，每天的康复服务较为固定，其住院费用主要取决于住院天数，故对于此类服务的支付，更多采用按床日支付。

支付改革对于不同人群的影响也不一样，要考虑支付改变激励、进而改变医疗行为后，对于患者的潜在负面影响，例如对重症患者、老年患者的推诿。针对此类支付改革的不良效应，需要事先设计有针对性的政策。

总体而言，支付改革不应当改变患者利益，表现为患者的自付水平、合理服务类型与数量、服务质量、患者满意度等都不应产生明显变化。

3.6 关系网络

对于医药企业来说，医保支付方式改革推行及临床路径的不断扩大，给医药市场带来了挑战，必将带动医药产品的优胜劣汰。按项目付费阶段，根据用药类型和技术类型付费。总额预付医保方式的实施是以成本和质量控制为中心的管理模式，通过打包收付费，将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素。因此，医院更愿意选择性价比高、质优价廉的药品和耗材，既有利于降低医疗成本，又能获得较好的医疗效果，可提高患者的满意度，减少医疗纠纷，但是这将影响到创新药、创新技术的使用。因此，这会打击药企的创新性，药企更愿意选择通过一致性评价的仿制药来降低成本，降低药价，提高医药企业自身的竞争力^[33]。

4 小结

本研究以背景为切入口，分析上海医保支付改革形成的原因及特点，探索上海模式的推广价值与可能。研究发现，各级政府对于上海医保的关注、重视，希望上海医保支付为全国改革提供证据、树立典范的期待，都极大地推动与影响到上海医保改革。上海医保改革一直基于问题进行设计，从一开始面临基金失衡后采取的总额预算管理，到医院积极性不高采取的结余留用管理，到为提升基金效率进行的DRG/DIP改革，故问题导向是上海医保改革的核心。

“海派文化”中的包容性与精致性影响到上海医保支付改革的理念与策略，前者体现为“小步走、不停留”，后者体现为决策制定过程中的循证、专家作用以及数字化赋能。同时，上海较高的经济水平、较低的医保基金失衡风险也影响到上海医保支付更多关注医院和患者利益，注重医疗服务质量，强调改革的连续性与一致性。

总体而言，当前上海总额预算基础上的“四位一体”（按DRG付费，按DIP付费，按床日付费，按人头包干）医保支付模式，基于上海医保当前面临的问题，符合上海的经济、文化特征与医保基金风险水平；制定的改革方案注重证据与专家意见，包容不同利益相关者诉求，社会各方接受度较高，实施阻力相对较小，可行性较大。同时，当前的改革刚刚开始，改革实际成效需要后续进一步研究证实。

从推广角度，除了支付改革方案具体内容，上海医保支付改革的理念、策略、循证与专家作用、数字化技术在决策中的应用等，更值得其他省市借鉴。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突